Общая структура эндокринной системы

Весьма характерны постепенные изменения внешности: укрупнение черт лица и увеличение дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Утолщаются кости черепа, выступают надбровные и скуловые дуги, челюсти выдаются вперед. Увеличиваются нос, губы, уши, язык; грубеет голос, возникают трофические расстройства кожи и др.

Как и при вызванном эозинофильной аденомой гигантизме, разнообразные проявления акромегалия и связаны как с определяющим значением увеличенного образования соматотропина и некоторых других гормонов, так и непосредственно с ростом интракраниальной опухоли.

Раннее половое созревание и другие нарушения в половой сфере обусловлены чрезмерной секрецией аденогипофизом гонадотропинов. Ранние формы патологии проявляются в явно преждевременном половом созревании. Уже в возрасте 6 — 7 лет развиваются половые железы, у мальчиков начинается сперматогенез; у девочек — созревание фолликулов, овуляция и менструации, появляются свойственные пубертатному периоду вторичные половые признаки.

Гиперпродукция гонадотропинов у взрослых проявляется в основном у женщин в виде нарушений овариально-менструального цикла и нормального течения беременности.

Синдром персистируюшей лактации вызван избыточной продукцией пролактина. Он проявляется у женщин двумя главными симптомами:

• непрерывным выделением молока из молочных желез, не связанным с беременностью и кормлением ребенка (галактореей),
• отсутствием менструаций (аменореей).

У мужчин возникает снижение половой активности и реже — гинекомастия. Наиболее частой причиной заболевания служит пролактин-продуцирующая аденома гипофиза – пролактинома.

Гиперсекреция меланотропина промежуточной долей гипофиза, приводящая к потемнению кожи. самостоятельного патологического значения не имеет и является лишь признаком некоторых других эндокринных нарушений.

Аденомы гипофиза встречаются не менее чем у 10% нейрохирургических опухолевых больных, и, возможно, значительная их часть столь мала, что не диагностируется. Макроаденомы (более сантиметра в диаметре) имеют выраженную «объёмную» симптоматику, связанную с воздействием на хиазму зрительных нервов (нарушения зрения), соседние гипоталамические структуры, а иногда — и с повышением внутричерепного давления. Микроаденомы (диаметром до 10 мм) чаще ограничивают свои проявления дисгормональными явлениями. В 1/3 случаев аденомы гипофиза не образуют гормонов, зато в 15 % формируют их сразу несколько. Наиболее обычны пролактиномы, вызывающие персистирующую лакто-аменорею женщин и бесплодие у мужчин (синдромы Форбс — Олбрайта, Хиари — Фроммеля, Аргонза-дель Кастильо, Альхумады-дель Кастильо) и присутствующие в 30% случаев. Соматотропиномы (25%) ответственны за гипофизарный гигантизм и акромегалию. Адренокортикотропиномы (10 %) обусловливают болезнь Иценко-Кушинга, а после адреналэктомии — синдром Нельсона. Опухоли из тиротрофов (1 %) и гонадотрофов (2,5 %), способные вызвать вторичный гипертироз и гипергонадотропный гипергонадизм, исключительно редки.

Пангипопитуитаризм как синдром и его основные формы

Недостаточность нескольких или всех гормонов гипофиза, часто сочетающаяся с гипоталамической дисфункцией, встречается нередко и имеет множество причин. Субклинические легкие формы проявляются как латентная гипопоталамо-гипофизарная недостаточность. Клинически выраженные формы пангипопитуитаризма, связанные с определёнными этиологическими факторами, рассматриваются как отдельные нозологические единицы: таковы описанный в 1914 г. М. Симмондсом септико-эмболический некроз аденогипофиза (синдром Симмондса) и очерченный в 1937г. Н.Л. Шихеном послеродовый пангипопитуитаризм или синдром Шихена (Шиена), считающийся самой частой формой пангипопитуитаризма вообще. Наиболее часто встречается в структуре пангипопитуитаризма дефицит СТГ и гонадотропинов. Дефицит АКТГ и ТТГ, кроме причин, описанных ниже, встречается редко. Секреция пролактина при гипопитуитаризме аденогипофизарного происхождения понижена, но при гипоталамических формах повышается из-за снятия дофаминового блока. Несахарный диабет характерен для гипоталамических и смешанных форм гипопитуитаризма, но не наблюдается при чисто гипофизарных формах. Гипоталамические и смешанные варианты пангипопитуитаризма могут сопровождаться кахексией, но для чисто гипофизарных, скорее, характерен избыточный вес.

Тяжесть пангипопитуитаризма варьирует от минимальной, манифестирующей тенденции к гипогликемии натощак и пониженной стрессоустойчивости, до тяжелой, выражающейся в плюригландулярной недостаточности и коме. При остром тяжёлом пангипопитуитаризме гипопитуитарная кома сочетает признаки гипотиреоидной и гипокортикоидной (наблюдаются гипотермия, гипонатриемия, гипогликемия, судороги, адинамия и ступор). По этиологии пангипопитуитаризм делится на врождённый и приобретённый. Врождённые формы связаны с агенезией всего нижнего мозгового придатка или только его аденогипофизарной части. Приобретенные случаи бывают результатом травматической деструкции гипофиза, включая случайные и хирургические травмы, банальное энцефалоцеле, а также радиационные поражения. Острые сосудистые катастрофы, включая тромбозы и разрыв аневризм, поражают гипофиз особенно часто при наличии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, при родах и на фоне сахарного диабета. В гипофизе бывает и острое гнойное, и хроническое инфекционное гранулёматозное воспаление (саркоидоз, туберкулёз, люэс, бруцеллез). Наконец, большой распространенностью в качестве причин пангипопитуитаризма отличаются негормонообразующие неопластические процессы гипоталамуса и самого гипофиза (краниофарингиомы, герминомы, хордомы, глиомы, менингиомы и большие аденомы, гистиоцитоз Х, метастазы других опухолей). Редкой причиной являются диспротеинозы — амилоидоз и гемохроматоз гипофиза. Описан пангипопитуитаризм у больных тезаурисмозами. В любом случае для явной манифестации пангипопитуитаризма необходима потеря около 90% ткани аденогипофиза. Недостаточность различных гипофизарных гормонов вносит вклад в патогенез и картину пангипопитуитаризма и нередко наступает в определённой последовательности (СТГ-ГТГ-АКТГ-ТТГ).

Дефицит СТГ у детей вызывает снижение ростовых темпов, а у взрослых иногда манифестирует гипогликемиями натощак, гипопластической анемией (возможно, и из-за нехватки гипофизарного эритропоэтина), атрофией мышц а также образованием периорбитальных морщин.

Из-за гипогонадизма пациентки предъявляют жалобы на аменорею, пациенты страдают понижением либидо, импотенцией, снижением оволосения тела (выпадают волосы на лобке и под мышками, а изредка следует и тотальная алопеция), наблюдается бесплодие. При послеродовом пангипопитуитаризме не устанавливается лактация, и имеет место выраженная гипогалактия. При гипоталамической форме, наоборот, может быть лакторея. Изменения кожи, делающие ее сухой и толстой, утомляемость, интолерантность к холоду и снижение эмоционально-интеллектуальной активности, сонливость, запоры могут отражать дефицит ТТГ. Уменьшение функциональных возможностей коры надпочечников из-за нехватки АКТГ приводит к понижению стрессоустойчивости, усугубляет утомляемость и интолерантность к инсулину, проявляется в похудении, снижении аппетита. Больные имеют гипонатриемию и субъективно ощущают вкусовую тягу «к соленому», хотя и не в такой степени, как при болезни Аддисона. Кожа может светлеть в силу уменьшения продукции МСГ. Из-за дефицита опиатных пептидов характерна депрессия. Ожирение может развиваться в силу гипотироза и нехватки липотропных гормонов. Но развитие гипокортицизма и гипоталамические поражения могут вызвать и глубокое исхудание.

Несахарный диабет не всегда сопровождает пангипопитуитаризм. Может даже быть параллельный синдром Пархона. Наконец, в зависимости от этиологии картина дополняется местными симптомами, например, признаками объемного интракраниального процесса.

Синдром Шихена — хронический послеродовый пангипопитуитаризм. Провоцирующим фактором, который даёт толчок началу болезни, служит нарушение питуитарного кровообращения. В большинстве случаев это связано с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, шоком и коллапсом. Прежде синдром Шихена был нередким осложнением после родов из-за большой распространенности послеродовых кровотечений. Его развитию благоприятствует гиперплазия аденогипофиза у беременных, которая не подкреплена адекватным усилением кровоснабжения по портальной системе. Однако в настоящее время акушерская частота синдрома Шихена сократилась. Следует отметить, что синдром может поражать и небеременных женщин, и мужчин (например, при шоке, или при гемагглютинации у больных серповидноклеточной анемией). Циркуляторное расстройство не вызывает при синдроме Шихена острого тотального некроза гипофиза. Запускается аутоиммунный процесс, и развивающийся аутоиммунный гипофизит довершает деструкцию гипофиза в подостром и даже хроническом режиме. Аутоантитела к гипофизу регулярно выявляются при синдроме Шихена и чаще всего при классическом послеродовом поражении, направлены против пролактотрофов. Клиническая картина отличается доминированием симптомов дефицита пролактина и гонадотропинов. Имеются явные признаки гипотироза, а манифестация гипокортицизма менее значительна, чем при болезни Симмондса. По крайней мере, кахексия нехарактерна, и могут быть отёки.

Типовые формы нарушений функции нейрогипофиза (рис. 9).

Гиперсекреция АДГ, называемая гипергидропексическим синдромом (синдромом Пархона), может возникать:

• после повреждений мозга (в частности. после нейрохирургических вмешательств),
• при повышении внутричерепного давления, возможно, после инфекционных заболеваний,
• в результате эктопической продукции АДГ или подобных ему веществ опухолями неэндокринных органов (особенно легких).

Заболевание проявляется:

• олигурией,
• гипергидратацией
• гемодилюцией гипонатриемией.

Гипофункция АДГ. Недостаточность эффектов антидиуретического гормона клинически проявляется в виде так называемого несахарного диабета (табл. 13).

Таблица 13

Формы

Реже встречаются еще две формы заболевания, связанные либо с генетически обусловленным дефектом почечных рецепторов АДГ, либо с приобретенным понижением их чувствительности к гормону.

Главным проявлением несахарного диабета является постоянная полиурия, достигающая в некоторых случаях 20 л/сут и более. Она сопровождается вторичной резко выраженной жаждой. Необходимость в частых мочеиспусканиях (особенно ночью) и постоянном питье вызывают у больных крайне тягостное субъективное состояние. В случае невозмещения потери воды и электролитов легко возникает дегидратация организма.

Гипосекреция окситоцина может возникать при первичных формах несахарного диабета, однако характерных проявлений она не имеет. Лишь в некоторых случаях появляются затруднения при грудном кормлении.

Гиперсекреция окситоцина у человека не описана.

Патофизиология  надпочечников

Надпочечники — источник почти 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Это единственные производители глюко- и минералокортикоидов, главные продуценты андрогенов в женском организме, важнейшие эффекторы стресса — типового неспецифического нейроэндокринного ответа организма на повреждение и угрозу гомеостазу. Они участвуют также в поставке прогестинов и эстрогенов, опиатов, в конверсии тиреоидных гормонов. Нарушения функций надпочечников очень распространены. Патология надпочечников включает не только первичные приобретённые и наследственные нарушения, но и вторичные эндокринопатии вследствие расстройств регуляции роста и функций этих органов. Надпочечники (надпочечные железы; адреналовые железы; лат. — glandulae suprarenales, epinephra, hypernephra) представляют собой парные эндокринные органы, расположенные в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек. Каждый надпочечник состоит из внутреннего мозгового вещества и наружного коркового вещества. Мозговое и корковое вещество различны по происхождению, строению, функции и характеру продуцируемых гормонов. Кора надпочечников происходит из мезодермы и секретирует несколько стероидных гормонов — кортикостероидов; мозговое вещество происходит из эктодермы и продуцирует биогенные моноамины — катехоламины.

Адренокортикотропиновая регуляция – основной гипоталамо-гипофизарный путь стимуляции коры надпочечников предусматривает участие адренокортикотропина (АКТГ). Это хорошо изученный полипептид из 39 аминокислот. Секреция АКТГ стимулируется кортиколиберином и вазопрессином, а также ангиотензином II гипоталамуса, холинергическими и серотонинергическими нейронами подбугорья, а ингибируется опиатами, ГАМК-эргическими нейронами, и — наиболее сильно — глюкокортикостероидами. Последние подавляют и продукцию кортиколиберина. Эффект отрицательной обратной связи носит двуфазный характер — процессинг и секреция АКТГ подавляется кортизолом через глюкокортикоидный рецептор I типа остро, в первые 10 мин., а затем наступает продлённая фаза подавления продукции всего ПОМК, растянутая на несколько часов и опосредованная через II тип глюкокортикоидных рецепторов. АКТГ — короткоживущий гормон, и уже через 10 мин. его концентрация в плазме снижается более чем наполовину. Однако в кровь секретируется долгоживущий полипрогормон ПОМК, который может давать АКТГ и другие пептиды в продлённом режиме при его протеолизе в надпочечниках и других органах. АКТГ очень сильно стимулирует выработку глюкокортикоидов и андрогенов, а также умеренно повышает продукцию минералокортикоидов, уступая в этом первые роли ренин-ангиотензиновой системе.

Ренин-ангиотензиновая, кининовая и атриопептиновая регуляция (рис. 10) – центральным звеном этой системы служит юкстагломерулярный аппарат почек, включающий специализированный сегмент дистального канальца — плотное пятно, а также приносящую и выносящую артериолы клубочков. Ренин, гликопротеид из 274 аминокислот, он же — фермент аспартилпротеаза, вырабатывается юкстагломерулярными клетками. Эти клетки непосредственно они вырабатывают препроренин. Переход проренина в ренин заторможен при инсулинзависимом сахарном диабете, что является результатом гликирования прогормона и приводит к нарушению почечного кровотока, способствующему диабетической нефропатии. Скорость секреции ренина почками служит главной детерминантой активности всей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин — короткоживущий биорегулятор с периодом полураспада в крови 15-20 мин. Бессолевая диета усиливает продукцию ренина. Повышение приема калия понижает продукцию ренина в связи с тем, что калий напрямую усиливает секрецию минералокортикоидов. Многие простагландины (в частности, Е) усиливают секрецию ренина и ведут к гиперплазии ренин-продуцирующих клеток (синдром Барттера). Секреция ренина угнетается при повышении содержания натрия и хлоридов в фильтрате, солевой нагрузке, повышении перфузирующего почки давления, артериальных гипертензиях (кроме катехоламиновой).