Общая структура эндокринной системы

Принципиальным отличием синдрома и болезни Иценко-Кушинга является также то, что во втором случае обнаруживается двусторонняя диффузная гиперплазия надпочечников, а при синдроме Иценко-Кушинга (аденоме или карциноме) — одностороннее увеличение с атрофией другого надпочечника, вызванной избытком глюкокортикостероидов, продуцируемых опухолью. Болезнь Иценко-Кушинга — результат мутации G, белка в адренокортикотрофах, при которой этот белок продлённо остаётся в стимулированном состоянии, как бы реагируя на несуществующий кортиколибериновый сигнал. Подобная поломка универсальна для различных гормонообразующих аденом аденогипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Утрачивается нормальный суточный.ритм продукции кортикостероидов, притупляется стрессорная стимуляция глюкокортикостероидогенеза.

В 15-30% случаев эндогенный тотальный гиперкортицизм связан с первичным поражением клеток коркового вещества надпочечников. Такие поражения именуют АКТГ-независимым синдромом Иценко-Кушиига. Это чаще всего результат гормонально активных опухолей из клеток коры надпочечников. Опухоль, вырабатывающая глюкокортикоиды, — глюкостерома — обусловливает классический синдром Иценко-Кушинга при низкой продукции АКТГ. Поражение бывает чаще всего унилатеральным, хотя как редкость описаны и двусторонние глюкостеромы. Примерно у 55% больных опухоль доброкачественна, но в остальных случаях проявляет признаки злокачественного роста. Злокачественные опухоли — глюкостеромы — относительно чаще встречаются у мужчин, а доброкачественные преобладают у женщин. Стероидогенез в глюкостероме не подавляется дексаметазоном. Разновидность глюкостеромы, продуцирующая в дополнение к глюкокортикоидам и минералокортикоидам еще и существенные количества андрогенов, называется глюкоандростерома. В этом случае картина синдрома Иценко-Кушинга дополняется у мальчиков преждевременным половым созреванием, а у женщин — вирилизацией. Андрогенные гормоны чаще продуцируют карциномы. В аденомах выработка андрогенов нехарактерна.

Существует первичная неопухолевая микронодулярная гиперплазия коркового вещества надпочечников, которая вызывает АКТГ-независимый синдром Иценко-Кушинга у подростков и молодых людей. При этом значительно тормозится рост и задерживается окостенение эпифизарных хрящей. Еще более редкая форма надпочечникового первичного гиперкортицизма развивается при билатеральной крупноузловой гиперплазии коры надпочечников. При этом гиперплазируют островки интерреналовой ткани, расположенные вокруг надпочечников, крупные узлы, содержащие структуры, характерные для всех зон коры, возникают и в основных надпочечных железах.

Гиперпродукция гормонов сетчатой зоны. Адреногенитальный (кортико-генитальный) синдром (КГС).

Врожденная форма кортикогенитального синдрома связана с нарушениями синтеза гормонов в коре надпочечников, в результате в кровь поступает избыточное количество стероидов с андрогенными свойствами. Основные проявления патологии обусловлены вирилизирующим и анаболическим действием данных гормонов. В этиологии врожденного кортико-генитального синдрома главную роль играет наследственность. Развитию данного заболевания могут способствовать также различные неблагоприятные факторы во время беременности матери (токсикоз, применение гормональных препаратов и др.) (табл. 16).

Таблица 16

Формы адреногенитального (кортико-генитального) синдрома (КГС)

В основе врожденного кортикогенитального синдрома лежит дефицит ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и, возможно, 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. Считается, что простая вирилизирующая (андрогенизируюшая, маскулинизируюшая) форма и вирилизм с гипотоническим синдромом (сольтеряющая форма) связаны с дефицитом 21-гидроксилазы, а третья форма, вирилизм с гипертензивным синдромом, — с дефицитом 11-р-гидроксилазы. Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона, что сопровождается накоплением андрогенных предшественников и увеличением образования гипофизарного АКТГ. Последнее обусловлено по механизму обратной связи дефицитом кортизола: в то же время андрогены не обладают тормозящим влиянием на синтез АКТГ. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая образование андрогенов и вызывая гиперплазию надпочечников. Из-за дефицита необходимых для синтеза кортизола ферментов стимулирующее влияние АКТГ на пучковую зону и синтез кортизола реализоваться при этом не может.

Проявления кортикогенитального синдрома наиболее ярко выражены у женщин и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения (хотя встречаются и случаи значительно более позднего проявления признаков болезни).

Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анатомического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов у девочек выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол новорожденного (женский псевдогермафродитизм). В случаях, когда избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции надпочечников. Ранним признаком вирилизации у девочек является также появляющееся в возрасте 2-5 лет, а иногда и раньше, ненормальное, избыточное оволосение – гипертрихоз (или гирсутизм), рост волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, спине, конечностях. В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном итоге обычно наблюдается низкорослость. Характерны чрезмерное развитие скелетной мускулатуры и большая физическая сила. При отсутствии или неэффективности лечения андрогенизация прогрессирует и девочки приобретают еще более мужеподобный вид, усиливается рост волос на лице (усы, борода) и теле, грубеет голос. Молочные железы не развиваются, менструации не наступают. У взрослых женщин также наблюдаются:

• аменорея,
• атрофия матки и молочных желез,
• телосложение приближается к мужскому типу,
• часто появляется облысение.
• имеются так же определенные отклонения в поведенческих особенностях.

Мальчики с врожденной гиперплазией надпочечников обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Весьма характерен внешний вид больных: низкий рост, короткие нижние конечности и сильно развитая мускулатура (так называемый «ребенок-геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме кортикогенитального синдрома в связи с резким уменьшением продукции альдостерона наряду с описанными выше характерными признаками заболевания наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: потеря натрия, гиперкалиемия, гипогидратация и, как следствие,— артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройствами гемодинамики вплоть до коллапса, иногда — со смертельным исходом.

Кортикогенитальный синдром с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, что ведет к стойкому повышению артериального давления. Имеются также отчетливые признаки вирилизации вплоть до псевдогермафродитизма у девочек и макрогенитосомии у мальчиков.

Нередко встречаются стертые формы кортикогенитального синдрома, проявляющиеся нередко выраженными симптомами гиперпродукции андрогенов: умеренным гипертрихозом, нарушением менструального цикла и др.

Приобретенная форма КГС вызывается гормонально-активной опухолью — андростеромой. Опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер и развиваться в любом возрасте.

Проявления заболевания у женщин весьма характерны и совпадают с врожденным кортикогенитальным синдромом. При раннем возникновении опухоли у мальчиков также имеются характерные признаки данного заболевания. У взрослых мужчин с нормально развитыми вторичными половыми признаками при возникновении андростеромы бывает трудно выявить прогрессирование вирилизма, в связи с чем заболевание часто своевременно не диагностируется. В отличие от врожденного кортикогенитального синдрома при андростероме обычно нет значительного повышения содержания АКТГ в плазме, но резко увеличено выделение с мочой 17-кетостероидов.

Нарушения функции мозгового вещества надпочечников. Мозговое вещество надпочечников синтезирует и выделяет два гормона, являющихся производными аминокислоты тирозина, — катехоламины адреналин и норадреналин. В нормальных условиях надпочечники выделяют значительно больше адреналина (около 80 %). Метаболические и физиологические эффекты катехоламинов многообразны. Они обладают выраженным прессорным (гипертензивным) действием, стимулируют работу сердца, влияют на гладкую мускулатуру, регуляцию углеводного обмена, катаболизм белков, окислительные процессы, гормональную активность некоторых эндокринных желез и другие процессы. Метаболические и физиологические эффекты адреналина и норадреналина в основном совпадают, хотя между ними есть и ряд отличий. Эти отличия. однако, сказываются лишь на некоторых деталях реально встречающихся эндокринных расстройств и существенного значения не имеют.

Чрезмерная секреции катехоламинов. Данная патология возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества надпочечников. Усиленное выделение гормонов может провоцироваться:

• психической или физической нагрузкой,
• болевым раздражением и другими стрессорными факторами.
• в некоторых случаях гиперсекреция гормонов связана с незначительными воздействиями или происходит непрерывно.

Для данного заболевания характерны прежде всего сердечно-сосудистые расстройства:

• тахикардия,
• спазм периферических сосудов
• резкое повышение артериального давления.

При пароксизмальной форме больные ощущают:

• тревогу, страх,
• резкие пульсирующие головные боли, а также боли в подложечной области;
• возникает мышечная дрожь,
• возможны тошнота, рвота,
• нарушения дыхания,
• временное прекращение выделения мочи.

В крови отмечается гипергликемия, обусловленная усилением гликогенолиза под влиянием избытка адреналина. При сохраненном диурезе или после его восстановления возникает глюкозурия. В связи с чрезвычайным увеличением периферического сопротивления и перенапряжением левого желудочка может возникнуть его острая недостаточность с застоем крови в малом круге и отеком легких. В случаях с постоянно повышенным артериальным давлением возникают изменения сосудов (в частности — глазного дна) и другие нарушения, свойственные тяжелой прогрессирующей артериальной гипертензии. При наличии стойкой гипергликемии также могут возникать соответствующие осложнения, включая сахарный диабет.

Патофизиология щитовидной железы

Рис. 13 Щитовидная железа

Щитовидная железа (рис. 13) — эндокринная железа, расположенная в передней области шеи спереди и по бокам трахеи. Структурной единицей щитовидной железы является фолликул — округлый замкнутый пузырек, заполненный гомогенной массой — так называемым коллоидом. Стенки фолликулов выстланы секреторным (фолликулярным) эпителием. В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток: А, В и С, отличающихся друг от друга по структуре и функциям. Основную массу клеток железы составляют тироциты (фолликулярные клетки, или А-клетки), вырабатывающие содержащие йодтиреоидные гормоны. В В-клетках выявлены биогенные амины, в том числе серотонин. Парафолликулярные клетки, или С-клетки, синтезируют гормон кальцитонин.