Лекции по "Медицине"

Ценность исследования биэлектрической  активности мозга особенно возрастает, если его проводят в динамике, по мере развития заболевания.

С помощью ЭЭГ с большой достоверностью удается дифференцировать эпилепсию от других параксизмальных состояний, определить тип эпилептического припадка, локализацию доминантного эпилептогенного очага. Для эпилепсии характерно появление на ЭЭГ пиков, острых волн, комплексов "пик—волна", параксизмальных разрядов, регулярных и нерегулярных медленных ритмов, сложных комплексов. Электроэнцефалография с достаточной точностью позволяет определить также пути и зоны распространения эпилептогенных импульсов. Иногда эпилептогенную активность удается выявить лишь после применения функциональных нагрузок: ритмической фотостимуляции, гипервентиляции и др. Это связано с тем, что при эпилепсии повышена нейронная активность, отмечается склонность к реакциям возбуждения и синхронизации. По реакции на фотостимуляцию нередко можно судить о локализации эпилептогенного очага. При корковом эпилептогенном очаге световое раздражение, суммируясь с имеющимся возбуждением, выявляет зону эпилептоидной активности более четко, в то время как при подкорковой локализации очага в ответ на световое раздражение регистрируемые ранее разряды или комплексы могут тормозиться. Возникшая после стимуляции эпилептоидная активность часто сохраняется после прекращения внешнего воздействия. Появление или усиление эпилептоидной активности вызывает и гипервентиляция. Довольно часто судорожную активность мозга удается выявить только во время глубокого сна, даже в тех случаях, когда в дневное время она не обнаруживалась и после функциональных проб.

С помощью электроэнцефалограммы  установить тип припадка трудно, тем  не менее отдельные типы припадков имеют на электроэнцефалограмме свои отличительные особенности. При генерализованной эпилепсии локальные источники эпилептических разрядов, как правило, отсутствуют. Выявить фокальное или по-лушарное преобладание не удается. При фокальных эпилептических приступах без потери сознания ограниченная область эпилептиформных разрядов регистрируется чаще в роландической области противоположного от стороны судорог полушария. Височные эпилептические припадки обнаруживаются на ЭЭГ билатерально-синхронной эпилептической активностью, комплексами типа "пик-волна" частотой около 6 кол/с. Характер судорожной активности при малом эпилептическом припадке отличается стабильностью и монотонностью, проявляясь в виде комплексов "волна—острая волна" с периодичностью 3 кол/с. Эти разряды сравнительно устойчивы и по отношению к внешним стимулам. Перед началом большого эпилептического припадка может отмечаться десинхронизация с уплощением кривой. На высоте припадка регистрируется генерализованная острая активность большой амплитуды. Доминантный очаг выделить не удается. К концу припадка появляются медленные дельта-волны, позднее тета-ритм и постепенная нормализация активности. Особое значение имеет ЭЭГ для контроля за эффективностью лечения больных эпилепсией.

При опухолях головного мозга чаще всего выявляются очаговые и общемозговые изменения. Очаговые нарушения могут быть самыми разнообразными — от локальных изменений амплитуды, выраженности и частоты альфа-ритма до преобладания в зоне опухоли медленных волн частотой 0,5—4 кол/с высокой амплитуды. На ранних стадиях медленно растущих опухолей (типа менингиом и астроцитом) локальные нарушения могут проявляться очагами эпилептоидной активности. Для уточнения очаговых изменений на ЭЭГ широко применяются афферентные раздражители: ритмический свет, гипервентиляция, раздражение вестибулярного аппарата, а также введение дегидратирующих средств. Общемозговые изменения на ЭЭГ при опухолях головного мозга характеризуются преобладанием по всем областям его полиморфной медленноволновой активности, возникающей в результате отека мозга, повышения внутричерепного давления, гипоксии мозговой ткани. По мере роста опухоли общемозговые изменения ста-носятся более выраженными. В некоторых случаях (чаще при опухолях менинго-сосудистого ряда) общемозговые нарушения проявляются ирритативными изменениями ЭЭГ.

По данным ЭЭГ определить гистологическую  природу опухоли сложно. Вместе с тем известно, что быстро растущие незрелые формы опухолей вызывают бо- лее выраженные общемозговые и локальные изменения, чем медленно растущие. Электрофизиологическая активность патологического очага зависит, однако, не столько от строения опухоли, ее величины, степени деструкции мозговой ткани, сколько от локализации опухоли и выраженности вызванных ею нейродинамиче-ских сдвигов. Локальные дельта-волны могут регистрироваться не только при опухолях, но и при абсцессе, очаге размягчения мозговой ткани. Поэтому диагностическое значение ЭЭГ возрастает лишь при повторных исследованиях. В случае опухолей головного мозга повторные ЭЭГ выявляют нарастание локальных и общемозговых изменений. Еще быстрее, чем при опухолях, нарастают патологические изменения на ЭЭГ при абсцессах мозга — характерно появление мономорф-ных медленных волн высокой амплитуды в зоне локализации абсцесса или преобладание их в пораженном полушарии.

Для черепно-мозговой травмы типичны как диффузные, так и локальные изменения на ЭЭГ. Выраженность диффузных изменений зависит от степени утраты сознания, тяжести черепно-мозговой травмы. При средней и тяжелой черепно-мозговой травме отмечается редукция альфа-ритма, появление групп медленных среднеамшгатудных тета- и дельта-волн, сглаживания регионарных (зональных) различий. Если возникли посттравматический рубец, кисты и другие органические изменения, на ЭЭГ видны очаговые изменения, отличающиеся относительным постоянством.

В случае субдуральной гематомы на стороне  пораженного полушария отмечается уплощение кривой, в то время как на стороне непораженного полушария может регистрироваться медленноволновая активность (за счет отека мозга). Тяжелая черепно-мозговая травма с поражением мозгового ствола отличается двусторонними изменениями общемозгового характера, периодически появляющимися билатерально-синхронно параксизмальными разрядами медленных волн. Типична регистрация тета-волн в виде периодических групп.

С течением времени изменения на ЭЭГ при травме мозга нормализуются. Иногда в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, особенно при развитии астено-депрессивного  синдрома, может развиться особый уплощенный тип ЭЭГ со слабо выраженным альфа-ритмом и парадоксальной реакцией активации — в ответ на афферентную стимуляцию вместо обычного угнетения альфа-ритма происходит нормализация.

Кровоизлияния, очаги размягчения  и другие нарушения мозгового кровообращения в коре или белом веществе мозга чаще выражаются в виде локальных изменений электрической активности. Даже при грубых очаговых нарушениях альфа-активность в неповрежденных областях мозга может почти не изменяться. При нарушениях кровообращения в мезодиэнцефальных отделах мозга чаще всего возникают двусторонние изменения электрической активности, проявляющиеся в дезорганизации альфа- и бета-ритмов, возникновении выраженных патологических форм потенциалов. В случае нарушения кровообращения в каудальных отделах мозгового ствола нарушения электрической активности часто выражены незначительно и могут обнаруживаться лишь гиперсинхронизацией альфа- и бета-ритмов. Грубые диффузные нарушения электрической активности чаше указывают на кровоизлияния в подкорковых и мезодиэнцефальных областях. Локальная патологическая активность на фоне достаточно регулярного альфа-ритма в других областях полушарий более характерна для очагов размягчения. Однако дифференцировать кровоизлияния от ишемических размягчений мозга по данным ЭЭГ можно лишь с учетом клинической картины заболевания.

Тема 11.

Методы исследования опорно-двигательного аппарата

Электромиография — метод изучения двигательной активности мышц путем регистрации их биоэлектрических потенциалов.

Основным функциональным элементов  скелетной мышцы является мышечное волокно. Электрические разряды в нем возникают в результате сложных биохимических реакций и электрофизиологических процессов, протекающих в мышце с определенной последовательностью. Передача возбуждения с нервного волокна на мышечное осуществляется в нервно-мышечном синапсе. Выделившийся при этом в синаптической бляшке ацетилхолин вызывает в зоне волокна деполяризацию синаптической мембраны мышцы, что проявляется быстрым отклонением ее потенциала вверх от изолинии и последующей реполяризацией — медленным возвращением к потенциалу покоя. Общая продолжительность периода деполяризации и реполяризации около 2—3 мс. Возникшие таким образом быстрые одно-, двухфазные потенциалы в пределах одного мышечного волокна называются потенциалами фибрилляции. Они могут появляться как в ответ на нервный импульс, так и спонтанно. Но так как каждое отдельное нервное волокно иннервирует одновременно несколько мышечных волокон, потенциалы фибрилляции в норме практически не регистрируются. На электромиограмме находит отражение электрическая активность большого числа мышечных волокон, входящих в состав двигательной единицы. Последняя представляет собой функциональный комплекс, состоящий из одного мотонейрона и группы иннервируе-мых им мышечных волокон. Возбуждение отдельных мышечных волокон, составляющих двигательную единицу, наступает не одновременно, поэтому амплитуда и длительность потенциала двигательной единицы всегда больше амплитуды и длительности потенциала фибрилляции. Кроме того, потенциалы двигательной единицы в отличие от потенциалов фибрилляции могут быть трех- и полифазными.

Для исследования электрической активности мышц применяются специальные приборы  — 2- или 4-канальные электромиографы. Отведенные с помощью электродов биопотенциалы мышц после усиления в 10 000 и более раз регистрируются катодными осциллографами на фотобумаге, металлизированной бумаге и другими способами.

Прежде чем приступить к записи электромиографического исследования, надо быть знакомым с диагнозом, анамнезом и нервно-мышечным статусом больного. Различают глобальную (интерференционную) электромиографию с применением поверхностных или игольчатых электродов и стимулядионную электромиографию — регистрацию электрических процессов, возникающих в мышцах в ответ на раздражение нерва.

Потенциалы обычно регистрируют одновременно с симметричных точек мышц с двух сторон, сначала в покое, затем  при пробах на синергию и при произвольном сокращении.

Исследования начинают с глобальной электромиографии. Биопотенциалы мышц отводятся накожными поверхностными электродами, представляющими собой металлические пластинки или диски площадью 0,2—1 см , вмонтированные попарно в фиксирующие колодки. Перед исследованием их покрывают марлевыми прокладками, смоченными физиологическим раствором либо токопро-водящей пастой. Для фиксации применяют резиновые ленты, лейкопластырь и другие средства. Интерференционную активность произвольного мышечного сокращения принято записывать при скорости движения бумажной ленты 5 см/с, потенциалы действия отдельных двигательных единиц (фасцикуляций)—10 см/с, потенциалы действия при исследовании скорости проведения по периферическим нервам —2 см/с. С помощью глобальной электромиографии изу^чают электрическую активность мышц — регистрируют суммарную (интерференционную) активность большого числа двигательных единиц. Метод поверхностныхотведений биопотенциалов отличается атравматичностью, простотой обращения с электродами, отсутствием опасности раневой инфекции. Однако при глобальной электромиографии с использованием таких электродов не удается зарегистрировать потенциалы фибрилляций и сравнительно труднее выявляются потенциалы фаскуляций. Поэтому при оценке эпектромиограмм, отведенных с помощью поверхностных электродов ограничиваются определением частоты суммарной активности, максимальной амплитуды и типа электромиограмм.

На электромиограмме здорового  человека в "покое" регистрируются преимущественно частые (до 100 кол/с и более) и низкоамплитудные (5-10 мкВ ) колебания. При слабом сокращении и синергическом напряжении мышц амплитуда их значительно возрастает, достигая максимума при произвольных сокращениях. На высоте вдоха в мышцах, непосредственно не участвующих в акте дыхания, амплитуда колебаний .повышается до 20 мкВ.

С учетом частоты, амплитуды, последовательности ритмов и ряда других параметров по Ю.С. Юсевич принято выделять следующие основные типы поверхностных электромиограмм:

— тип I — частые (до 50—100 кол/с), изменчивые по амплитуде колебания потенциалов при произвольном сокращении мышц;

— тип II — редкие (до 20—40 кол/с), отчетливые по ритму колебания потенциалов в виде "частокола". Наряду с высокоамплитудными регистрируются изменчивые по ритму потенциалы относительно низкой амплитуды. В зависимости от частоты и постоянства ритма в этом типе электромиограмм выделяют подтип IIа — очень редкие (5—15 в 1 с), со сниженной амплитудой (50—150 мкВ) , относительно постоянные по ритму колебания и подтип II б — колебания с частотой до 20—40 с 1 с, амплитуда которых иногда достигает 3000— 5000 мкВ;

— тип III — высокие по амплитуде в сравнении с нормой колебания в состоянии покоя и при тоническом напряжении мышц, ритмически повторяющиеся "залпы" частых осцилляции;

— тип IV — полное биоэлектрическое молчание в покое, при тоническом напряжении или попытке к произвольному сокращению.

Глобальная электромиография с применением поверхностных электродов хотя и дает общее представление о состоянии нервно-мышечного прибора, в ряде случаев недостаточно информативна. Поэтому после общей оценки электрической активности мышц, выявленной таким способом, запись ЭМГ проводят путем выборочных локальных отведений потенциалов с ограниченного числа мышечных волокон в пределах одной двигательной единицы с применением игольчатых электродов. Регистрируя электрическую активность отдельных двигательных единиц или небольшой группы их, удается выявить поражение нервов и мышц на ограниченных участках и в более ранней стадии.

Применяемые игольчатые электроды  могут быть концентрическими, биполярными и монополярными. Концентрические электроды — это полые иглы диаметром 0,5 мм со вставленной внутрь изолированной проволокой, стержнем из платины или нержавеющей стали. Биполярные игольчатые электроды внутри иглы содержат два одинаковых изолированных друг от друга металлических стержня с обнаженными кончиками. Игольчатые электроды позволяют регистрировать потенциалы двигательных единиц и даже отдельных мышечных волокон. На электромиограммах, записанных таким способом, можно определить длительность, амплитуду, форму и фазность потенциалов. Электромиография с помощью игольчатых электродов является основным способом в диагностике первично-мышечных и нервно-мышечных заболеваний. Отведение биопотенциалов при этом может быть биполярным — разность потенциалов измеряется между кончиком иглы и кончиком внутренней проволоки биполярного электрода, либо монополярным. В последнем случае применяют монополярный игольчатый электрод (активный) — изолированная твердая проволока из нержавеющей стали с заостренным и обнаженным кончиком — и индифферентный электрод (металлическая пластинка), прикладываемый где-нибудь вдали от активного (рабочего) электрода (от двигательной точки нерва или мышцы). Разность потенциалов измеряется между двумя этими электродами.