Лекции по "Медицине"

4

Для получения  и регистрации  электрокардиограммы используются приборы, называемые электрокардиографами. Они могут быть одноканальными и много канальными (возможна регистрация сфигмограммы, кривой верхушечного толчка и т. д.). Любой электрокардиограф состоит из входного устройства, усилителя биопотенциалов сердца и регистрирующего устройства.

Входное устройство представляет собой  переключатель отведений с от ходящими от него  кабелями разного  цвета.

Усилители имеют сложную электронную схему, позволяющую усилить биопотенциалы сердца в несколько  сот раз.

Регистрирующее устройство переводит  электрические колебания в механические. Механические колебания регистрируются на движущейся бумаге.

Кроме перечисленных узлов, каждый электрокардиограф имеет специальное устройство для регулировки и контроля усиления. С помощью него на вход усилителя подается постоянное калибровочное напряжение в 1 мВ; амплитуда колебания регистрирующей системы должна при этом составлять 10 мм.

Электрокардиограф любой модели должен удовлетворять определенным обязательным техническим требованиям. Перед  началом работы с прибором необходимо проверить:

1. Чувствительность- величина минимального входного сигнала, который воспроизводится без искажений.  Это качество проверяется высотой контрольного милливольта.
2. Инерция- мгновенная реакция колебанием достаточной амплитуды.   Проверяется временем,  в течение которого контрольный милливольт достигает уровня  равновесия.

При электрокардиографическом исследовании      могут возникать помехи. Они бывают внешними и внутренними. Внешние электрические и магнитные помехи создаются электрическими цепями с током, расположенными близко от больного. Источниками электромагнитных излучений могут быть также высокочастотные медицинские и промышленные генераторы. Эти помехи приводят к наложению на ЭКГ синусоидальных колебаний постоянной частоты  (токи «наводки»- около 50 Гц). Устранить или уменьшить внешние помехи можно, удалив обследуемого от их источника или оптимально расположив   обследуемого относительно источника помех.

 Существуют также внешние входные помехи (источник биопотенциалов, не связанные с деятельностью сердца). В первую очередь это потенциалы скелетной мускулатуры (в покое, непроизвольные сокращения при лабильной вегетативной нервной системе и при  различных формах патологического тремора). Меры устранения - активное расслабление мускулатуры, согревание больного, применение фармакологических средств.

Разновидностью внешних входных  помех является также гальванический потенциал. Этот потенциал имеет своим источником постоянное напряжение между электродами и электролитом. Обычно он не влияет на качество регистрируемой ЭКГ, если только не изменяется во времени. Причинами его изменений могут быть колебания контакта электрода с электролитом, связанные с фазами дыхания или другими быстрыми движениями конечностей и грудной клетки. Для устранения указанных помех следует добиваться  максимального контакта между электродами и телом пациента или просить последнего задержать дыхание.

Внутренними помехами называют помехи, связанные с неисправностью усилителя. Как правило, это выражается в полном прекращении регистрации ЭКГ.

5

Для записи ЭКГ больного укладывают на кушетку. Для получения хорошего контакта под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором. Электроды накладывают на внутренние поверхности нижней трети верхних и нижних конечностей. Кабель красного цвета подключается к правой руке, желтого цвета- к левой руке, зеленого цвета- к левой ноге и черного цвета- к правой ноге (заземление пациента). Грудной электрод в виде груши с присоской соединяется с кабелем белого цвета и устанавливается в определенной позиции на грудной клетке.

Запись ЭКГ начинается с контрольного милливольта, который должен быть равен 10 мм. В обязательном порядке записываются 12 отведений - 3 стандартных, 3 однополюсных, 6 грудных отведений. По показаниям регистрируют дополнительные отведения.

В каждом отведении      следует  записывать не менее 5 комплексов QRS, при аритмиях II отведение записывается на длинную ленту. Стандартная скорость записи составляет 50 мм\с. При аритмиях- 25 мм\с.     

Во время работы электрокардиограф  и кушетка, на которой лежит пациент, должны быть заземлены. Пациент не  должен касаться металлических частей кровати. Запрещается включать прибор со снятыми вентиляционными крышками или снимать их во время работы прибора. Также запрещается  производить замену лампы и предохранителей, не включая прибор.

              

Нормальная  электрокардиограмма в различных отведениях

Нормальная ЭКГ представлена рядом  зубцов и интервалов. Как в стандартных, так и в любых других отведениях ЭКГ зубцы описывают возникновение  различных фаз потенциала действия проводящей системы и рабочего миокарда, а интервалы- распространение возбуждения по элементам проводящей системы и сердечной мышце. Кроме того, по порядку следования основных элементов ЭКГ можно определить источник ритма сердца, по высоте зубцов- интенсивность метаболизма сердечной мышцы, а по интервалу ST- качество снабжения миокарда кислородом .

Обычно важнейшие зубцы и  интервалы анализируются во II стандартном отведении.

 

1.

В начале XX века Эйнтховеном были предложены стандартные отведения. Эйнтховен представил тело человека в виде равностороннего треугольника. Первое стандартное отведение регистрирует разность потенциалов правой и левой руки, второе- разность потенциалов правой руки и левой ноги, третье- разность потенциалов левой руки и левой ноги. Первое отведение отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка, третье- потенциалы задней стенки левого желудочка  и субэпикардиальной поверхности правого желудочка. Второе отведение (по закону Кирхгофа) представляет собой алгебраическую сумму первого и третьего отведений.

Зубец Р- предсердный комплекс. Продолжительность 0,08-0,1'', высота 0,5-2,5 мм. Положительный в I, отрицательный в avR.

Сегмент PQ- от конца Р до начала Q. Соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, через атриовентрикулярный узел, по пучку Гиса, ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Продолжительность 0,12- 0,20'' (зависит от   частоты пульса).

Комплекс QRS- отражает процессы деполяризации желудочков. Измеряется от начала Q до конца S. Продолжительность 0,04- 0,1''.

Его компоненты:

Зубец Q- связан с возбуждением межжелудочковой перегородки. Продолжительность до 0,03 '', амплитуда до 2 мм.

Зубец R- обусловлен деполяризацией желудочков. Амплитуда до 20мм.

Зубец S- отражает потенциалы желудочков (S₁-правого, S₃- левого). Продолжительность до 0,04'', амплитуда 0-5 мм.

Сегмент ST- оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Измеряется от конца S до начала Т. Длительность зависит от частоты пульса. Депрессия в стандартных отведениях допускается до 0,5 мм, подъем- до 1 мм.

Интервал QT- от начала Q до конца T. Зависит от частоты пульса; при пульсе 65- 100 равен у мужчин до 0,41'', у женщин- до  0,43''.

Зубец Т -отражает процессы реполяризации желудочков. Амплитуда 3- 5 мм, продолжительность 0,1- 0.25''.

Интервал R-R- характеризует продолжительность сердечного цикла. Для определения частоты сердечных сокращений 60/_{_}RR(с). Для определения продолжительности сердечного цикла RR (мм) х длительность 1 мм (с -0,04  или 0,08'').

2

Нормальные однополюсные отведения (усиленные отведения по Гольдбергу) регистрируются при нахождении активного электрода  на правой руке, левой руке или левой ноге. Обозначаются avR, avL, avF (от английского словосочетания augmented value leads- значение усиленного потенциала отведения; буквы R, L, F- right, left, foot: обозначают соответственно «правый», «левый», «нога»).

avR- усиленное отведение от правой руки. Отражает  потенциалы         субэндокардиальной поверхности левого желудочка;  является зеркальным отражением первого стандартного отведения. Амплитуда Q и S не превышает 15 мм, зубец Р отрицательный.

avL- усиленное отведение от левой руки. Отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка.

avF- усиленное отведение от левой ноги.  Отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка и задней стенки левого желудочка.

3

Грудные отведения были предложены Вильсоном. Они обозначаются буквой V. Обычно регистрируют 6 грудных отведений; активный электрод помещают на различные точки грудной клетки, в качестве индифферентного электрода используется терминаль Вильсона, образованная при соединении 3 конечностей.

Отведение V₁-активный электрод помещают в 4 межреберье справа от грудины;

V₂- 4 межреберье слева от грудины;

V₃- между V₂ и V₄;

V₄- 5 межреберье по среднеключичной линии;

V₅- 5 межреберье по передней подмышечной линии;

V₆- 6 межреберье по средней подмышечной линии.

V₁ иV₂ отражают потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка, V₃- полостной потенциал, V₄- V₆ - потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка.

 

Конфигурация комплекса QRS в различных грудных отведениях:

V1 -V2	V3	V4- V6
r	R	R
S	S	Q           S

Комплекс  QRS в 1 и 2 грудных отведениях состоит из небольшого начального зубца r и главного отрицательного зубца  S. В 3 грудном отведении зубец R увеличивается, а зубец S уменьшается и обычно их амплитуда одинакова. Грудное отведение, в котором    комплекс QRS состоит из одинаковых по амплитуде зубцов R и S, называется «переходной зоной». Обычно в 4 грудном отведении  зубец R имеет наибольшую среди грудных отведений амплитуду, но  здесь же регистрируется и наибольший зубец S. В последующих отведениях их амплитуда синхронно уменьшается (у S- до нуля).

Зубец P определяется в левых грудных отведениях; в правых может быть двухфазным.

Зубец Q в норме отсутствует в V₁ иV₂.

Зубец S имеет наибольшую амплитуду в V₁ иV₂.

Сегмент ST в норме находится на изолинии, допускается депрессия до 0,5 мм и подъем до 2 мм.

Зубец T в V₁  отрицательный (1-3 мм),вV₂ положительный (до 10 мм) . Максимальная амплитуда Т наблюдается в V₃- 11-13 мм.

4

Дополнительные отведения используются  для решения частных диагностических задач.

1. Дополнительные грудные отведения могут быть зарегистрированы  от участков грудной клетки, расположенных на том же горизонтальном уровне, что и V₄- V₆, но дальше влево:

V₇- по задней подмышечной линии;

V₈- по лопаточной линии;

V₉- по паравертебральной линии.

С участков правой поверхности грудной  клетки, симметричных позициям грудного электрода отведений V₃- V₉ снимают отведения V_3R- V_9R.

2. Дополнительные двухполюсные отведения по Нэбу.

Электроды устанавливают на груди  и подключают следующим образом:

• электрод во 2 межреберье справа от грудины соединяют с красным наконечником;
• в 7 грудную позицию слева устанавливают грудной электрод и подключают провод с желтым наконечником;
• над верхушкой сердца (4 грудная позиция слева) устанавливают электрод с зеленым наконечником

В положении переключателя отведений  I регистрируют двухполюсное грудное отведение D (dorsalis), в положении II-A (anterior), III- I (inferior).

У здоровых людей в отведении D регистрируется  положительный зубец Р, высокий R, положительный Т.  Зубец S может отсутствовать. В целом, ЭКГ в этом отведении напоминает нормальную кривую в V₆, но отличатеся  большей амплитудой всех зубцов.

В отведении А кривая напоминает V_4, но амплитуда зубцов больше.

В отведении I зубец P низкий, комплекс QRS состоит из равных по амплитуде R и S (как в отведении V₃)

Отведения по Нэбу   очень удобны для проведения функциональных проб.

3. Корригированные ортогональные отведения по Франку.

Ортогональными называются отведения, оси которых направлены в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях, образуя систему прямоугольных координат (ось- воображаемая прямая, соединяющая точки наложения электродов на поверхности тела исследуемого). Для получения отведений под Франку на тело исследуемого накладывается 7 электродов: