Лекции по "Медицине"

Латеральные эхосигналы — сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке. Эти сигналы лучше выявляются в промежутках между начальным комплексом и М-эхо и хуже — между М-эхо и конечным комплексом, так как при прохождении через головной мозг ультразвуковая энергия постепенно поглощается. В норме латеральные эхосигналы обусловлены отражениями лучами от стенок боковых желудочков (вентрикулярное эхо). В случае расширения желудочковой системы мозга латеральные сигналы смещаются в сторону конечного комплекса. Количество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение относительно симметрично. О состоянии желудочков судят по величине вентрикулярного индекса — отношению расстояния от М-эхо до конечного комплекса к расстоянию от вентрикулярного эхо до конечного комплекса. В норме этот инт деке не более 1,8—1,9. При расширении желудочковой системы он может увеличиваться до 3 и более. Увеличение вентрикулярного индекса наблюдается также внутренней гидроцефалии, субтенториальных опухолях, воспалительных заболеваниях и других патологических процессах.

Конечный комплекс (конечное эхо) — комплекс сливающихся между собой сигналов, отраженных от внутренней поверхности кости черепа, мягких тканей ( головы, границы раздела "мягкие ткани головы — воздух". Как и начальный Т комплекс, отличается доминантностью и постоянством.

В процессе исследования, кроме выявления  основного й наиболее информативного диагностического критерия — смещения М-эхо, эхоэнцефалография позволяет получить и ряд других ценных данных; выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхосигналы от инородных тел, инкапсулированных гематом, кальцификатов и др. Этот метод может быть полезен в определении изменений, наступающих в результате черепно-мозговой травмы и внутричерепной гипертензии.

При опухолях головного мозга, помимо смещения М-эхо, могут регистрироваться эхосигналы непосредственно от ткани опухоли. Чаще это множественные вертикальные выбросы, располагающиеся близко друг к другу и сливающиеся между собой. Если опухоли ограниченные, патологические сигналы возникают внезапно, среди них можно выделить доминирующие эхокомплексы, соответствующие границе опухоли. Эхосигналы, отраженные от инфильтрированных новообразований, на границе опухолей меньшей амплитуды и по направлению к глубине опухоли нарастают. Возможность выявить эхосигналы от опухолей увеличивается в случае неоднородности опухолевой ткани, наличия кист, обызвествлений, кровоизлияний. Однако эти сигналы, как правило, неустойчивы по форме и амплитуде. Достоверный признак интракраниальных опухолей — иногда очень большое смещение М-эхо, нарастающее по мере роста опухоли. Самое большое смещение М-эхо вызывают злокачественные опухоли.

Для абсцессов мозга также характерны значительные и прогрессирующие смещения М-эхо, регистрация отраженных сигналов непосредственно от абсцесса и в особенности от его капсулы. Высокоамплитудные, четко очерченные один или два эхосигнала могут быть зарегистрированы от кист.

Подпаутинные кровоизлияния  смещения М-эхо не вызывают. Геморрагические инсульты проявляются смещением срединного эхо до 3—6 мм и более за счет увеличения объема мозга в пораженном полушарии. Может быть зарегистрирован эхокомплекс сигналов, отраженных от интерфазы "мозговое вещество — кровь".

Особенно большие смещения М-эхо (до 15 и более мм) наблюдаются при  суб- и эпидуральных посттравматических гематомах. В первые часы после травмы смещения нарастают, в последующие — постепенно регрессируют. Часто такие гематомы имеют пристеночное расположение, одна из стенок попадает в "мертвую зону" и тогда на ЭхоЭГ регистрируется сигнал от границы между гематомой и мозговым веществом или от прилегающей к гематоме твердой мозговой оболочки. При двусторонних гематомах смещения М-эхо могут не быть.

При аневризмах мозговых сосудов отраженные сигналы определяются между М-эхо и конечным комплексом. В отличие от других эти сигналы резко и быстро пульсирующие. Если изменить угол наклона пьезо датчика, сигналы от аневризм исчезают — аневризма выходит из поля прохождения ультразвукового импульса. По расположению пульсирующих отраженных эхосигналов в ряде случаев удается установить локализацию аневризмы. Пульсирующие эхосигналы от аневризм вилизиевого круга располагаются вблизи М-эхо и лучше выявляются, если направить эхосигнал сверху через теменную и лобную кости в направлении основания черепа. Аневризмы или другие сосудистые аномалии, расположенные недалеко от боковой поверхности головы, обнаруживаются пульсирующими эхосигналами вблизи конечного комплекса. Измерив расстояние от внутренней пластинки кости черепа (по сигналу от конечного комплекса) до пульсирующего сигнала, можно определить глубину залегания аневризмы или других сосудистых аномалий.

Ушибы мозга могут вызвать смещение М-эхо в небольших пределах, которое в ближайшие 2—3 недели регрессирует. Эхоэнцефалографические признаки воспалительных заболеваний головного мозга зависят от изменения внутримозговой топографии и наличия ликворной гипертензии.

При повышении ликворного давления (гидроцефалии) к расширении желудочковой системы регистрируется расщепленное М-эхо — отдельные эхосигналы от каждой из стенок расширенного III желудочка. Расстояние между передними фронтами каждого из зубцов М-эхо может превышать 7 мм. Кроме того, между М-эхо и конечным комплексом выявляются латеральные сигналы от стенок расширенного бокового желудочка. Амплитуда и протяженность латеральных сигналов при гидроцефалии увеличены. В случае выраженной гидроцефалии эхосигналы от внутренних стенок боковых желудочков приближаются к М-эхо и даже могут сливаться с ним, а от латеральных стенок — смещаются к конечному комплексу.

Реоэнцефалография — метод исследования кровообращения головного мозга, основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через кожные покровы головы, костную и мозговую ткань, обусловленных колебаниями кровенаполнения мозговых и внемозговых сосудов и скоростью движения крови.

Ткани организма при прохождении  через них электрического тока, как  и всякие проводники, оказывают ему определенное сопротивление. Последнее складывается из активной (омической) и реактивной (емкостной) составляющих. Совокупность этих сопротивлений носит название импеданс. На величину импеданса самое большее влияние оказывает степень кровенаполнения органов, так как кровь, будучи жидкой средой, содержит большое количество ионов растворенных в ней солей и по сравнению с другими тканями лучше проводит электрический ток. Кроме того, в момент наибольшего притока крови (на высоте систолической пульсовой волны) увеличивается объем ткани, что также повышает ее удельную проводимость. Во время диастолы сопротивление ткани вновь несколько возрастает. Такие периодические колебания тока в такт пульсовой волны после соответствующего усиления могут быть отражены графически в виде кривой пульсовых колебаний комплексного электрического сопротивления — реограммы. Чтобы получить ее, обычно через исследуемый орган пропускают ток небольшой силы (до 10 мА) и частоты (80—150 кГц). Такой ток не ощущается больным и не вызывает побочных явлений. Поэтому реоэнцефалографическое исследование гемодинамики мозга совершенно безвредно. Оно не требует громоздкой аппаратуры, отличается простотой, может быть проведено в условиях любого стационара. Кроме того, оно объективно и по существу не имеет противопоказаний. Если учесть, что величина показателей реоэнцефалограммы, зависящая от динамики кровообращения кожных покровов, не превышает 10—20 %, то можно считать, что полученные на реоэнцефалограмме данные отражают в основном состояние мозгового кровообращения — кровенаполнение сосудов мозга.

Для записи реоэнцефалограмм (РЭГ) применяются стационарные и портативные реографы различных систем. К первым относятся:    одноканальный реограф типа РГ-1-01 (отличается точностью настройки, однако, имея только один канал, не всегда может обеспечить полноценное реоэнцефалографическое исследование); двухканальные реографы "Реовар" (удобен в работе, так как имеется возможность калибровать прибор во время, до и после записи) и "Дуореограф . Из портативных транзисторных реографов (двух- или четырехканальных) применяются реограф 4-РГ-1 А, а также двух- и четырехканальные реографы, сконструированные А. Л. Арнаутовым. Рабочая частота этих реографов соответственно 120 кГц и 142—150 кГц. Работа на такой частоте обеспечивает высокую чувствительность приборов, снижает помехи.

Широко используются четырехканальные реографы производства опытно-конструкторских мастерских АМН СССР, львовского завода "РЭМА' тетраполярный реограф производства г.Фрязино. Реоэнцефалограммы лучше записывать в диапазоне частот 80—175 кГц. Токи частотой более 200 кГц не позволяют уловить разницу между электропроводностью крови и окружающих тканей, а применение токов частотой ниже 80 кГц вызывает у больных неприятные ощущения в связи с раздражением нервных окончаний.

Изменяемая часть сопротивления  в процессе графической записи слишком мала — не превышает 0,05 % общего сопротивления. Поэтому чтобы усилить и регистрировать сигналы, все реографы подключаются к электрокардиографу или электроэнцефалографу, основными элементами реографической установки являются генератор высокой частоты, регулятор усиления, детектор,мостовой преобразователь Уитстона. Изучаемый участок живой ткани (неизвестная и изменяемая величина сопротивления) включается в одно из плеч мостовой схемы реографа. В результате колебаний переменного сопротивления амплитуда высокочастотного напряжения в измеряемой диагонали моста Уитстона меняется. Затем это модулированное напряжение высокой частоты усиливается, преобразуется в низкочастотный сигнал (детектируется) и подается на выход записывающего устройства.

Чувствительность реографа должна быть не менее 1 мВ при изменении  сопротивления на 0,1 %. Чтобы было более удобно читать реографические кривые, лучше использовать приборы не с регистрацией записи на фотобумаге, а с чернильной   записью.

При записи РЭГ больной должен находиться в удобной позе — в положении  лежа или сидя. Кресло должно быть с  высокой спинкой, чтобы создать  опору для головы. Сидячее положение  больного позволяет записывать реограмму  во время функциональных проб (повороты и наклоны головы в сторону, вниз, разгибание шеи). В экранированных камерах достаточно заземлить реограф или электроэнцефалограф, при записях в палате заземляется кровать или сам больной.

Применяемые для записи РЭГ электроды  могут быть изготовлены из различных металлов (олово, алюминий, серебро и др.), по форме круглые или квадратные. Важное значение имеет правильно подобранный размер электродов. При использовании высокочастотного переменного тока площадь электродов должна быть несколько большей, чем при низкочастотном токе. Небольшая площадь электродов, особенно при близком их расположении, значительно изменяет импеданс вблизи электродов и затрудняет глубинную регистрацию кровенаполнения. Применение слишком больших электродов создает неудобство при их фиксации и приводит к искажению формы кривой. При высокой частоте пропускаемого через ткани переменного тока площадь электродов может быть 1—2, при низкочастотном — 5—7 см.

Очень важно правильно и надежно укрепить электроды на исследуемой области  головы. Для этого лучше всего пользоваться резиновыми (шириной 3—4 см) лентами. Кожу обезжиривают с помощью спирта, на место фиксации электрода    наносят тонкий электроповодной пасты (хлорид натрия 30, глицерин 5, пенза 5, метилгидрооксибензол 0,2, дистиллированная вода 100). Между электродом и телом  можно поместить прокладку из кусочка хлопчатобумажной ткани или фланели, смоченную физиологическим раствором. Все это обеспечивает хороший контакт и уменьшает сопротивление кожи. Следует помнить о симметричном наложении электров.

В зависимости от цели исследования применяются различные отведения: лобно-мастоидальные, лобно-лобные, затылочно-лобные, затылочно-мастоидальные. Запись РЭГ  лучше производить на линованной бумаге. Для развернутой записи пульсовых  волн скорость движения бумажной Леты может быть 30 мм\с, длительную запись в случае функциональных проб лучше производить при скорости движения бумаги 15 мм\с. Ha ленте должна быть нанесена сетка времени. Прежде чем начинать запись, на регистрирующем аппарате необходимо подобрать соответствующее усиление — лучше всего с таким расчетом, чтобы при изменении сопротивления в 0,1 Ом амплитуда кривой составляла 12—18 мм. Создавшийся резерв размаха пера позволяет записывать реографическую волну как в обычных условиях, так и при ее увеличении под влиянием различных фармакологических средств (вазодилататоры, нитроглицериновая проба) и функциональных нагрузок (прижатие магистральных сосудов, повороты и запрокидывание головы). Запись РЭГ без искажения обеспечивается при постоянной времени, равной 0,6—0,7 с.

Одновременно с реоэнцефалограммой принято записывать ЭКГ и первую производную РЭГ. Синхронная запись ЭКГ дает возможность определить время запаздывания РЭГ-волны, одного из показателей сосудистого тонуса, а первые . производные РЭГ, записанные с обоих полушарий, позволяют с большей точностью определить угол наклона и высоту подъема кривых, выявить асимметрию показателей, что особенно важно при изучении состояния тонуса сосудов.

Важную информацию о мозговом кровообращении может дать синхронная запись реоэнцефалограмм сразу с нескольких областей головы. Если электроды наложены правильно (строго симметрично, контакт хороший), взаимовлияние реографических каналов и одного отведения на другое исключается. Перед началом записи следует еще раз проверить правильность наложения электродов и подключения реографа в электроэнцефалограф или кардиограф. Затем прибор переключают на калибровку: по индикаторной стрелке выравнивают плечи моста — производят балансировку всех каналов. Включив эталонное сопротивление (0,05—0,1 Ом) и разбалансировав мост, записывают калибровочный сигнал. Величина калибровочного сигнала отрегулировывается по всем каналам и после этого реограф переводится в рабочее положение. После повторной балансировки всех каналов записывают реоэнцефалограмму. В процессе записи время от времени калибровочный сигнал повторяют. Следует помнить о возможных помехах, приводящих к искажению записей — артефактам. Наиболее частая причина их: недостаточно плотное укрепление электродов (попадание под них волос, смещение электродов, высыхание "пасты или салфетки, надлом стержня в многожильном отводящем кабеле и др.); неправильная настройка реографа (неточное балансирование перед началом исследования или нарушение сбалансированности во время записи); неисправность электроэнцефалографа; внешние помехи (плохой контакт или обрыв цепи электрода, плохое заземление аппарата или самого больного, близость мощных рентгеновских установок, физиотерапевтических аппаратов); движения больного, вызванные неудобным положением головы.