Лекции по "Медицине"

Также проводят измерение длины  конечностей, ширины плеч, экскурсий  грудной клетки, жировой складки  на животе, силы мышц кисти и спины, жизненной емкости легких.

Описательные признаки:

В качестве примера можно использовать принятую в акушерстве и педиатрии  шкалу Апгар для оценки тяжести  состояния только что родившегося  ребенка. Оценка состояния проводится на 1-й и 5-й минуте жизни. Она складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков: дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы. Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке 8- 10 баллов. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

Также при соматоскопии определяют, к какому типу телосложения относится  обследуемый, т.е. провести диагностику соматотипов. Различают следующие типы телосложения:

1. Астенический тип- преобладание длинных размеров над широкими: конечности длинные и тонкие, туловище короткое, грудная клетка длинная и узкая, лицо вытянутое, мышцы развиты слабо, упитанность понижена, нередко наблюдаются нарушения осанки. Предрасположены к заболеваниям легких и сердечно-сосудистой системы.
2. Гиперстенический тип-  преобладание широких размеров, конечности короткие, тело длинное, шея короткая, плечи широкие хорошо развита подкожная жировая клетчатка, мускулатура развита достаточно, но вследствие хорошей упитанности малорельефна. Предрасположены к заболеваниям пищеварительной системы.
3. Нормостенический тип- вариант пропорционального атлетического телосложения. Имеется предрасположенность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Достаточно часто встречаются  промежуточные типы: нормостеники с  элементами астенического или гиперстенического телосложения. Для оценки своего типа телосложения можно рекомендовать измерить обхват запястья. Показатель менее 17 см соответствует астеническому типу, а более 19 см- гиперстеническому.

С помощью соматоскопии и антропометрии определяют физическое развитие человека- комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих  запас его физических сил.

Для правильной оценки того или иного  показателя необходимо сравнить его  численное  значение с должной  или средней величиной. Эта задача осуществляется различными методами:

1. Метод стандартов- полученные данные сравниваются со стандартами- средними величинами признаков физического развития.
2. Метод корреляции- определение связи (корреляции) между признаками путем определения коэффициента корреляции. Его значения колеблются от

-1 до + 1. Чем ближе его значения  к 1, тем теснее связь  между  признаками.

3. Метод индексов- определенных арифметических соотношений 2-3 признаков:

• весо-ростовой показатель Кетле- сколько граммов веса должно приходиться на сантиметр роста (вес (г)\ рост (см)). Для мужчин-350-400 г\см, для женщин- 325-375 г\см.

• критерий Брока- «идеальный вес»:рост (см)-100 (при росте меньше 165см), 105 (рост 165-175) или 110 (от 175 и более).
• жизненный индекс- получают путем деления ЖЕЛ(мл) на все тела (кг) и выражает какой объем легких приходится на  1 кг веса тела. Для мужчин: 65-70 мл\кг, для женщин: 55-60 мл\кг.
• силовые индексы определяют развитие силы отдельных мышц относительно веса тела. Они получаются путем деления показателей силы мышцы на вес и умножения частного на 100 выражаются в процентах.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается как динамический процесс роста и биологического созревания ребенка, так и некоторые физиологические показатели.

1. Рост после рождения.(измеряется специальным детским ростомером)

• В первые 3 месяца рост ребенка увеличивается на 3см ежемесячно (9см за квартал)

• Во 2-е  3 месяца- на 2,5 см (7,5см за квартал)
• В 3-е 3 месяца- на 1,5-2 см
• В 4-е 3 месяца- на 1 см

Таким образом, общая прибавка  длины тела за первый год-25 см.

Для расчета длины тела ребенка  старше 1 года пользуются следующими формулами:

• В возрасте 4 лет ребенок имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, то его рост равен 100-8х(4-n), где n-число лет. Если возраст больше 4 лет, то

100+ 6х(n-4).

2. Масса тела после рождения (измеряют на детских весах)

• масса тела ребенка 1-го года жизни:

1. в 1-м полугодии: вес при рождении +800х n, где n-число месяцев
2. во 2-м полугодии: все при рождении + (800х6)+ 400х (n-6)

• масса тела ребенка 2-11 лет: 10,5+2 n, где n- возраст ребенка (годы)

• масса тела ребенка 12-15 лет: nх5-20, где n- возраст ребенка (годы)

3. Окружность головы (при рождении составляет 34-36 см)

• до 1 года: в 6 мес окружность головы равна 43см; на каждый недостающий месяц из 43 нужно отнять 1,5 см, на каждый последующий- прибавить 0,5см.
• 2-15 лет: в 5 лет окружность головы равна 50 см, на каждый недостающий год нужно отнять 1 см, на каждый последующий- прибавить 0.6 см.

4. Окружность груди (при рождении 32-34 см)

• до 1 года: в 6 мес окружность груди составляет 45 см, на каждый недостающий месяц нужно вычесть 2 см, на каждый последующий- прибавить 0,5 см.
• 2-15 лет:

1. до 10 лет: 63-1,5(10- n)

2. старше 10 лет: 63+3(n-10)

5. Измерение пропорций тела

• Соотношение между нижним и верхним сегментами тела. Нижний сегмент-расстояние от середины лобковой кости до основания стопы. Верхний сегмент-разность между длиной тела и верхним сегментом. У новорожденного соотношение сегментов составляет 1,7:1- 1,5: 1. В пубертатный период приближается к единице.
• Индекс Эрисмана- разность между окружностью груди и половиной роста
• Индекс упитанности (Чулицкой): 3 окружности плеча+окружность бедра+окружность голени- длина тела. У хорошо упитанных детей составляет 20-25.

 

Тема 5.

Электрокардиография. Анализ электрокардиограммы

 

Лекция1 Электрофизиологические основы и правила регистрации  ЭКГ

 

План лекции:

1. Определение метода и значение электрокардиографии
2. Физиология сердца как основа знаний о природе электрокардиографии.
3. Биоэлектрические явления в сердце
4. Электрокардиографическая аппаратура, основные помехи при регистрации ЭКГ.
5. Правила регистрации ЭКГ, техника безопасности при работе с электрокардиографами

 

 

1

Электрокардиография (ЭКГ)- графический метод исследования, который регистрирует электрические процессы, возникающие в сердечной мышце. Электрокардиография относится к числу самых необходимых методов диагностики. По универсальности, доступности и востребованности она уступает разве что физикальному обследованию. Несмотря на появление дорогостоящих и сложных кардиологических тестов, электрокардиография остается наиболее надежным инструментальным методом для подтверждения острого инфаркта миокарда. Отсутствует какой-либо другой метод, который бы конкурировал с ЭКГ в диагностике аритмий. Диагноз перикардита и ишемии миокарда может быть подтвержден только данными ЭКГ (М. Габриель Хан, 2001) Вот почему необходимо стремиться в совершенстве овладеть методом ЭКГ.

 

2.

Сердце- полый мышечный орган, разделенный  продольной перегородкой на 2 половины: левую артериальную и правую венозную. Поперечная перегородка делит каждую половину сердца  на 2 отдела: предсердие и желудочек. Стенка сердца состоит из следующих слоев: перикарда (или сердечной сумки, самого наружного слоя), эпикарда, миокарда (или сердечной мышцы) и эндокарда (внутреннего слоя, складки которого образуют также  и клапаны сердца). В миокарде различают сократительную рабочую часть и специфическую проводящую систему. В проводящей системе автоматически и в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения. Она начинает функционировать еще до рождения и работает до самой смерти.

Функции сердца: автоматия, возбудимость, сократимость и проводимость.

Автоматия- способность проводящей системы  самостоятельно вырабатывать импульсы. В наибольшей степени функцией автоматии обладает синусный узел (60- 80 имп\мин). Также способностью вырабатывать импульсы обладают и другие элементы проводящей системы-  атриовентрикулярный узел (40-60 имп\мин), пучок Гиса (20-30 имп\мин), волокна Пуркинье (10-15 имп\мин).

Возбудимость- способность сердца возбуждаться в ответ на внутренние и внешние раздражители. Если сердечная мышца находится в состоянии возбуждения, то она не может отвечать на дополнительные импульсы. Это называется рефрактерной фазой или рефрактерностью. Рефрактерность может быть как абсолютной (полной, когда никакой импульс не может вызвать дополнительное сокращение), так и относительной (когда сильный стимул вызывает дополнительное сокращение- экстрасистолу).

Сократимость. Специфика функции миокарда определяет значительные отличия его сократимости от подобной функции у скелетных мышц. Прежде всего, сердечная мышца не может находиться в состоянии тетанического сокращения (вследствие существования длительного периода невозбудимости). Сердце сокращается одиночными, но длительными движениями, подчиняясь закону «все или ничего»: когда начинает действовать раздражитель, сердце не сокращается, или сокращается максимально. Относительность этого правила проявляется в существовании другого закона - Франка-Старлинга или «закона сердца». Он гласит, что сила сокращений  волокон миокарда зависит от  их длины в диастолу. Иными словами, чем сильнее и лучше волокна миокарда растянутся возвращающейся в диастолу к сердцу кровью, тем сильнее они сократятся в систолу. Но следует оговориться, что это растяжение не должно превышать 30% от исходной длины волокон, иначе они, подобно перерастянутой пружине, не смогут вернуться к своей исходной длине в систолу , что может привести к перерастяжению полостей сердца и в дальнейшем- к развитию сердечной недостаточности.                                    

Проводимость. Возникнув в синоатриальном узле, импульс распространяется по миокарду предсердий и по пучкам Бахмана (Bachmann) - к ушку левого предсердия, Венкенбаха (Welckenbach)-задний межвенозный пучок и  Тореля (Thorle)-задний межузловой пучок - к атриовентрикулярному узлу. Скорость проведения в указанных отделах составляет 0,8- 1,0 м\с.  В атриовентрикулярном узле скорость проведения невысока- 0,02 м\с (явление атриовентрикулярной задержки). В проводящей системе желудочков возбуждение распространяется со скоростью 1- 1,5 м\с, в миокарде желудочков- 0,3- 0,9 м\с.

3.

В результате воздействия импульса в миокарде возникают биоэлектрические явления. Известно, что белково- липидная оболочка клетки обладает свойствами полупроницаемой мембраны. Через нее легко проникаю ионы К⁺ и не проникают фосфаты, сульфаты, белки. Для ионов Na⁺ мембрана в покое малопроницаема. Вследствие этого по обе стороны мембраны создается разность концентраций указанных ионов а как следствие- разность потенциалов или мембранный потенциал покоя. В покое внутренняя поверхность мембраны заряжена отрицательно, наружная- положительно, потенциал покоя равен 70- 80 мВ. Под влиянием импульса проницаемость клеточной мембраны изменяется: она становится легко проницаемой для натрия. Ионы натрия уходят в клетку, в результате этого изменяется заряд как наружной, так внутренней поверхности мембраны: снаружи он становится отрицательным, внутри - положительным. Эта фаза называется фазой деполяризации, а возникающая разность потенциалов - потенциалом действия, он составляет около 120 мВ. В дальнейшем, в фазу реполяризации , происходит восстановление ионного баланса.

Процесс деполяризации в мышечном волокне протекает сложнее, чем  в отдельной клетке. Возбужденный участок заряжен отрицательно по отношению к участку, находящемуся в покое, образуются диполи- заряды, равные по величине, но противоположные по направлению. Между полюсами такого диполя проходит ток, имеющий небольшую, как принято называть элементарную электродвижущую силу (ЭДС). Положительный полюс диполя всегда направлен в сторону невозбужденной, а отрицательный - в сторону возбужденной части миокардиального волокна. Если диполь положительным зарядом движется в сторону электрода, формируется положительный зубец ЭКГ,  если от электрода - отрицательно направленный. Величина зубцов ЭКГ обратно пропорциональна квадрату расстояния от электрода до сердца как источника ЭДС.

Сердце человека включает  множество  мышечных волокон. Каждое волокно представляет собой диполь. Диполи движутся в различных направлениях. Сумма векторов мышечных волокон правого и левого желудочков записывается в виде скалярной величины- электрокардиограммы. В каждом из отведений кривая ЭКГ представляет собой сумму векторов правого и левого желудочков и предсердий (теория бикардиограммы).