Лекции по "Медицине"

Правильно записанная реоэнцефалограмма  представляет собой кривую, волны которой синхронны пульсу и соответствуют циклам сердечной деятельности.

Реоэнцефалограмму оценивают главным  образом визуально, а также путем  измерения ее отдельных частей. Визуальный анализ чрезвычайно важен для первичной оценки. Уже по одной форме реоволны можно сделать заключение о состоянии сосудистой системы. Определяют начало, вершину и конец реоволны. Выделить их сравнительно не трудно, но в отдельных случаях удается не сразу. Поэтому РЭГ-волну сопоставляют с параллельно записываемыми ЭКГ и первой производной РЭГ.

Различаются следующие параметры  реоволны:

• восходящая (анакротическая) часть — участок реоволны от начала до вершины. Отличается большей крутизной, чем нисходящая часть волны;
• время восходящей части волны — время от начала волны до истинной вершины (в секундах). У здоровых людей оно составляет около 0,1 с. Чем эластичнее сосудистая стенка, тем быстрее она раскрывается под действием притока крови, тем короче время восходящей части волны. На восходящей части волны выделяют, кроме того, время быстрого и время медленного кровенаполнения. Время быстрого кровенаполнения обусловлено ударным объемом сердца и зависит от модуля упругости стенок крупных сосудов. Время медленного кровенаполнения зависит от тонических свойств сосудистых стенок и увеличивается при повышении тонуса сосудов;
• нисходящая (катакротеческая) часть — участок реоволны от вершины до конца. В норме на границе верхней и средней третей нисходящей части определяются небольшие дополнительные волны — инцизуры. При повышенном сосудистом тонусе дополнительные волны сглаживаются и смещаются к вершине, при пониженном — углубляются и смещаются к основанию волны (изолинии) . Время нисходящей части реоволны (в среднем 0,5 — 0,8 с) зависит от частоты сердечных сокращений и самостоятельного значения не имеет;
• реографический индекс — отношение амплитуды реографической волны к амплитуде стандартного калибровочного сигнала. Оценивается в относительных единицах. В норме у взрослого человека при лобно-мастоидальных отведениях составляет 0,15 Ом, при затылочно-мастоидальных — 0,1 Ом. Может колебаться в пределах 0,07-0,27 Ом;
• отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны (%). При полушарных отведениях у здоровых людей его значение 16,2 %, затылочных — 14,5, височных — 13,9 %, у пожилых людей соответственно 17,6; 16,3 и 15,4 %, что указывает на повышение сосудистого тонуса с возрастом;
• время запаздывания (распространения) реоволны — время от зубца Q электрокардиограммы до начала очередной реографической реоволны. Характеризует модуль упругости сосудов на отрезке сердце—исследуемый участок. В норме при лобно-мастоидальных отведениях составляет 0,183 с слева и 0,192 с справа. При повышении тонуса сосудов может уменьшаться до 0,1 си наоборот; \Х дикротический индекс (%) — отношение величины амплитуды на уровне ди-кротического зубца к максимальной амплитуде реоволны. Характеризует состояние периферического сопротивления. В норме 40—70 %;
• максимальная скорость быстрого наполнения — отношение величины амплитуды быстрого наполнения к продолжительности всего периода. Характеризует наполнение крупных артериальных сосудов;
• средняя скорость медленного кровенаполнения — отношение величины амплитуды медленного наполнения к продолжительности периода. Характеризует наполнение средних и мелких артериальных стволов.

Диагностические возможности реоэнцефалографии  расширяют функциональные пробы. Они позволяют уточнить локализацию поражения сосудистой системы, отличить функциональные изменения от органических, определить скрытые поражения. Чаще других применяются следующие:

• проба с нитроглицерином. Больному дают 1/4 таблетки нитроглицерина, после чего в течение 5 мин с перерывами в 1 мин или непрерывно до возвращения фоновой реоволны записывают реоэнцефалограмму. При функциональных изменениях тонуса сосудов нитроглицерин нормализует Изменения на РЭГ, а когда его действие прекращается, реоволна возвращается к исходному состоянию. В случае органических изменений нитроглицерин действует незначительно или вовсе не изменяет форму реоволны;
• проба с никотиновой кислотой. После введения никотиновой кислоты у здоровых людей амплитуда реоволны увеличивается на 35—60 %, углубляется ин-цизура. Позволяет отличить функциональные изменения от органических;
• проба с гипервентиляцией. Проводится в течение 3 мин. При этом уменьшаются амплитуда и наклон восходящей части волны как результат вазоконстрик-ции, наступающей в условиях гипервентиляции;
• вдыхание смеси с высоким содержанием углекислоты. Амплитуда реоволны в результате расширения сосудов увеличивается, инцизура углубляется.

Применяется также ряд других специальных  функциональных проб: пережатие общей сонной артерии, приводящее к уменьшению пульсового кровенаполнения в гомолатеральном полушарии; проба с изменением положения головы (ор-тостатическая проба) на 15-20° вниз в течение 3^5 мин, позволяющая определить состояние позвоночных артерий.

Параметры реоэнцефалограммы во многом зависят от возраста больного Кровенаполнение мозговых сосудов у детей больше, чем у взрослых. Средняя амплитуда реоволны у детей в возрасте 4—6 дет постоянна в пределах 0 2 Ом после 15 лет снижается до 0,15 Ом. У детей короче время восходящей части волны (0,09-0,07 с, у взрослых 0,1 с), что указывает на большую эластичность сосудистой стенки и лучшее растяжение. С возрастом форма реоволны меняется отражая изменения сосудистых стенок. После 40 лет изменяется угол наклона восходящей части волны, время ее увеличивается до 0,15 с, четче выражены дополнительные волны на нисходящей части реоволны (признак повышения сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления) У лиц в возрасте 50— 60 лет реоволна имеет пологий подъем, вершина ее уплощается, время подъема увеличивается до 0,2 с. У лиц старше 60 лет реоволна приобретает аркообразную форму, дополнительные колебания почти не выражены, время восходящей части достигает 0,22-0,24 с.

Реоэнцефалография позволяет регистрировать изменения кровообращения в органах  длительное время, не нарушая их функционального состояния. По данным РЭГ можно судить об интенсивности кровенаполнения эластичности стенок сосудов головного мозга, состоянии сосудистого тонуса. Уменьшение кровотока в том или ином артериальном бассейне обнаруживается На РЭГ снижением амплитуды и уплощением волны, сглаженностью дополнительных колебаний. По изменениям реографической кривой, записанной при различных отведениях, удается определить, в каком участке головного мозга, а точнее в каком артериальном бассейне нарушено кровообращение и степень этого нарущения Следует однако помнить, что РЭГ без учета клинических данных (кроме исключительных случаев) не позволяет поставить диагноз заболевания, так как одинаковые изменения электропроводности могут вызывать различные виды патологии сосудистой системы мозга. Кроме того, не все нарушения гемодинамики мозга отражаются на показателях РЭГ. И тем не менее, реоэнцефалограмма во многих случаях позволяет уточнить диагноз, дает ценные сведения об имеющихся нарушениях в динамике. При некоторых патологических состояниях изменения РЭГ более или менее типичны.

Реоэнцефалографичесское исследование проводят при атеросклерозе сосудов  головного мозга, гипер- и гипотонических болезнях, васкулитах, аномалиях сосудистой стенки и других заболеваниях, чтобы выявить Нарушения кровообращения.

В ранних стадиях церебрального атеросклероза отмечается уплощение вершины кривой, сглаживание нисходящей части волны В случае умеренного атеросклероза закругленная вершина приобретает вид плато, при заметно не измененной амплитуде время восходящей части реоволны увеличивается до 0,15—0,23 с. В более поздних стадиях реоволна приобретает куполообразную форму, вторичных волн почти нет, снижается амплитуда. Прием нитроглицерина заметных изменений на РЭГ не вызывает. Подобные изменения на РЭГ отмечаются при гипертонической болезни. В начальной стадии на вершинах волн наблюдается тенденция к образованию плато, смещению дикротического зубца ближе к вершине. Позднее амплитуда волны все больше уменьшается, вершина уплощается, закругляется, и в склеротической стадии гипертонической болезни приобретает аркообразную форму. Чтобы выяснить глубину атеросклеротических изменений, применяют пробу с нитроглицерином. При небольших изменениях сосудистой стенки через 1—2 мин после приема препарата происходит нормализация РЭГ (увеличивается амплитуда, углубляется инцизура и т.д.). В случае глубоких изменений эта реакция слабо выражена, может появиться через 20—30 мин или вовсе отсутствует.

При мигрени во время приступов головных болей довольно часто на РЭГ выявляется межполушарная асимметрия — на стороне приступа амплитуда волны значительно выше за счет увеличения пульсового кровенаполнения. Понижение сосудистого тонуса (когда стенки сосудов перерастянуты и кровоток увеличен) проявляется повышением амплитуды реоволны, появлением дополнительных волн, при этом вершина по форме приближается к плато. Повышение сосудистого тонуса вызывает уменьшение амплитуды, полное или частичное исчезновение дополнительных колебаний.

При черепно-мозговой травме с помощью РЭГ можно дифференцировать внутричерепную гематому от ушиба мозга. В результате сдавления она затрудняет кровоток в близлежащих отделах мозговой ткани. Поэтому на стороне локализации гематомы регистрируются волны сниженной амплитуды со сглаженными дополнительными колебаниями. При ушибе в зоне контузии, наоборот, амплитуда реоволны увеличивается, углубляется инцизура, возрастает угол наклона восходящей части волны как результат снижения тонуса и расширения сосудов в области ушиба. При сотрясении головного мозга реоэнцефалограммы обычно симметричны и отражают общие изменения (повышение или понижение ) сосудистого тонуса. Тяжелые черепно-мозговые травмы приводят к атонии церебральных сосудов, менее тяжелые — к повышению сосудистого тонуса и ишемии, проявляющихся понижением величины пульсового кровенаполнения.

В случае геморрагического инсульта выявляется межполушарная асимметрия, что позволяет определить сторону поражения, на которой сосудистый тонус может снижаться вплоть до полной атонии: в полушарных отведениях на стороне кровоизлияния уменьшается амплитуда реоволны, затрудняется венозный отток, увеличивается пульсовое кровенаполнение. Эти изменения на РЭГ могут регистрироваться в течение длительного времени. Межполушарная асимметрия обнаруживается и при ишемических инсультах за счет снижения пульсового кровенаполнения на стороне инсульта. Чтобы уточнить диагноз при тромбозах и стенозах, применяют пробу с пережатием сонной артерии: пережатие общей сонной артерии на стороне окклюзии заметных изменений на РЭГ не вызывает, а пережатие ее на противоположной стороне значительно уменьшает реоволну с обеих сторон.

Окклюзия внутренней сонной артерии проявляется  признаками затрудненного кровотока в поражённом полушарии (уменьшение амплитуды, уплощение вершины, сглаженность дополнительных колебаний). С помощью локальных отведений удается выявить нарушения кровотока при окклюзии (стенозе) и более мелких сосудов мозга. Так, при затруднении кровотока в бассейне передней мозговой артерии уменьшение амплитуды и сглаженность вершины реовол-ны лучше обнаруживаются при лобно-височных отведениях, а при поражении средней мозговой артерии — в центрально-височных отведениях. Нарушения кровообращения в бассейнах позвоночной и базилярной артерий видны на РЭГ, записанной в затылочно-мастоидальных отведениях. При этом окклюзия позвоночной артерии вызывает уменьшение амплитуды и сглаженность вершины реовол-ны на стороне поражения, а окклюзия базилярной артерии — с обеих сторон.

Некоторые исследователи выделяют отдельные реографические синдромы сосудистых нарушений:

• ригидное состояние сосудов (увеличение продолжительности подъема рео-волны, уменьшение угла подъема анакроты, сглаженность верхушки, отсутствие или сглаженность дикротического зубца, смещение его ближе к вершине, уменьшение амплитудных показателей, реакция на сосудоактивные вещества слабая или отсутствует) указывает на органическое поражение сосудистой стенки и наблюдается при атеросклерозе и церебральных васкулитах различного происхождения;
• повышение сосудистого тонуса (увеличение продолжительности анакроты, закругление верхушки, слабо выражен и смещен к вершине дикротический зубец, иногда вершина двугорбая, снижение амплитуды, функциональные пробы положительные) характерно для гипертонической болезни и симптоматической гипертонии;
• понижение сосудистого тонуса (быстрый крутой подъем анакроты, заостренность верхушки, увеличение и смещение к основанию анакротического зубца, повышение амплитуды реоволны) типично для гипотонии, вегето-сосудистой дис-тонии;
• синдром внутричерепной гипертензии и затрудненного венозного оттока (появление выраженной пресистолической (венозной) волны, нисходящая часть реоволны выпуклая и удлиненная, дикротический зубец возвышается над верхушкой, появляются постсистолические волны) характерен для опухолей, церебральных арахноидитов, тромбозов мозгового синуса, тромбозов венозных сосудов, менингитов;
• окклюзионный синдром (уменьшение амплитудных показателей РЭГ-волны, снятой с областей нарушенного кровообращения, — асимметрия по амплитуде) наблюдается при стенозах, тромбозах мозговых сосудов.

Электроэнцефалография — исследование функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрических процессов. Возможность такой регистрации создается тем, что различные участки электрически активного мозга имеют разные потенциалы. А так как окружающие мозг ткани — хорошие проводники электричества, применив усилительную технику, биопотенциалы мозга можно регистрировать с неповрежденных кожных покровов головы. На ЭЭГ находит отражение суммарная электрическая активность головного мозга.

Безвредность и сравнительная  простота электроэнцефалографического  исследования позволяют применять его при любом состоянии больного.

Исследуемого усаживают в специально оборудованное кресло или укладывают на кушетку. Чтобы предотвратить влияние на электроэнцефалограмму (ЭЭГ) переменных побочных напряжений ("наводки"), индуцируемых окружающими электроприборами, запись лучше производить, поместив исследуемого в специ-/ально оборудованную экранированную камеру с заземленным экраном. ЭЭГ весьма чувствительна к эмоциональному состоянию больного, а также к воздействию внешних факторов. Поэтому исследуемый должен принять удобное положение, расслабить мышцы, закрыть глаза, по возможности не мигать, не двигать глазными яблоками. В качестве отводящих электродов применяются металлические либо угольные пластинки (стержни) различной конструкции с контактирующей поверхностью 1 см². Их накладывают в билатеральных симметричных точках головы согласно существующим международным схемам или в соответствии с задачами исследования. Перед наложением электродов кожу протирают спиртом или эфиром и смазывают токрправодящей пастой. Чтобы улучшить контакт, под электроды можно поместить гидроскопическую прокладку, смоченную 5% раствором хлорида натрия. Электроды укрепляют на голове при помощи резинового шлема, резиновых полос, каллодия.