Лекции по "Медицине"

3. середина грудины между 4 и 5 межреберьем
4. сзади  на уровне электрода Е
5. среднеподмышечная линия слева на уровне Е
6. на 45⁰  между электродами Е и А на  уровне Е
7. по правой среднеподмышечной линии на уровне Е
8. на задней поверхности шеи или на голове
9. на левой ноге

Восьмой электрод накладывается на правую ногу (заземление).

В норме записывается 3 ортогональных отведения:

X -напоминает I стандартное отведение

25. сходно с avF
26. идентичноV₂

5

Эйнтховен представил тело человека в виде равностороннего треугольника, в центре которого находится сердце- источник ЭДС. ЭДС имеет величину и направление (векторная величина). Средний результирующий вектор ЭДС  представляет электрическую ось сердца.Она, как правило, совпадает с анатомической осью. При проекции ЭДС на стороны равностороннего треугольника видно, что:

1. При нормальной электрической оси сердца (нормограмма) во II стандартном отведении наибольший комплекс QRS; R_II >R_III > R_I .В норме электрическая ось сердца направлена сверху вниз, сзади наперед и справа налево. Наблюдается у нормостеников.
2. При отклонении электрической оси влево (левограмма) R_I> R_II> R_III .Наблюдается у гиперстеников, при гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса.
3. При отклонении  оси вправо (правограмма) R_III> R_II >R_I . Наблюдается у астеников, при гипертрофии правого желудочка, тромбэмболии легочной артерии.

Электрическая ось сердца образует угол с 1стандартным отведением , который  называется угол a. Нормальная электрическая ось сердца при Ða +30 +70⁰, отклонена вправо приÐa> + 70⁰, Ða< +30⁰. Для определения Ða используют специальные таблицы Письменного. С этой целью производят алгебраическое сложение зубцов R и S в I и III  стандартных отведениях.

Рентгенографическое исследование сердца. Для оценки состояния сердца и крупных сосудов разработаны схемы краеобразующих дуг в различных проекциях. Обычно применяют 3 проекции исследования сердца: переднезаднюю, или прямую, и 2 косых, когда больной встает к экрану под углом 45° сначала правым плечом вперед (1-я косая проекция), затем — левым (2-я косая проекция). В прямой проекции тень сердца справа образуется аортой, верхней полой веной и правым предсерди-йй. Левый контур образован аортой, легочной артерией, аднусом левого предсердия и левым желудочком. В 1-м косом .положении передний контур образуют восходящая фсть аорты, конус легочной артерии, правый и левый желудочки. Задний контур тени сердца образован аор-взй, левым и правым предсердием. Во 2-м косом положении передний контур тени образован верхней полой веной, восходящей частью аорты, правым предсердием и правым желудочком, задний контур — нисходящей час-гью аорты, левым предсердием и левым желудочком.

Эхокардиография и доплерография. Ультразвук — это звук с частотой более 20 тысяч колебаний в секунду. Скорость распространения его в среде зависит от свойств среды. Ультразвуковой датчик — это фёобразователь одного вида энергии в другой. В УЗИ Чюисходит преобразование электрической энергии в ме-аническую и наоборот с помощью специального пьезо-яектрического элемента. Пьезокристалл может как посы-шть, так и принимать сигналы. Интенсивность принятых и сигналов графически представляется на осциллографе (экране) в различных режимах. Используются следующ виды режимов: В-модальный: интенсивность сигнал представлена не в виде амплитуды (А-режим), а в виде яркости свечения точек. М-режим: развертка яркости структуры во времени (одна из двух пространственвз координат заменена временной). Режим двухмерного изо ражения: в реальном времени (сканирование в секте 60-90°).

Стандартными ЭХО-КГ-ческими позициями  являю ся: парастернальная (по длинной  оси, по короткой осц апикальная (2-, 4-, 5-тикамерная), субкостальная, субрастернальная. Эффект Допплера — частота звука, передаваемая движущимся объектом. Изменяется при восприятии звука неподвижным объектом. При использовании этого эффекта в ЭХО-КГ отмечается отражение звука от эритроцитов, створок клапанов, стенок сердца, в результате чего происходит сдвиг ультразвукового сигнала.  Допплеровская эхокардиографи позволяет оценить ток крови и возникающие при нем завихрения. Существует два вида допплеровских исследований: непрерывная и импульсная допплеровская кардиография. С помощью этого метода можно измерить скорость потоков крови на конкретном участке, расположенном на глубине,  интересующей исследователя например скорость потока крови в надклапанном или подклапанном пространстве, которое меняется при различных пороках. В настоящее время существуют допрлеровские системы, позволяющие регистрировать в реальном времени и цветовом изображении допплероэхокардиограммы синхронно с двухмерной эхокардиораммой. При этом направление и скорость потока изображаются разными цветами, что облегчает восприятие и трактовку диагностических данных.

Эхокардирграфия позволяет прежде всего оценить размеры камер сердца и гемодинамику. С помощью М-эхокардиографии можно определить размеры левого желудочка во время диастолы и систолы, толщину его задней стенки и межжелудочковой перегородки. Полученные размеры могут быть переведены в объемные единицы. Вычисляется также фракция выброса левого желудочка, которая в норме превышает 50% от конечного диастолического объема левого желудочка. Допплероэхокардиография позволяет оценить градиент давления через суженное отверстие, оценивать регургитацию через клапанные отверстия. Эхокардиография позволяет увидеть папилломатозные разрастания на клапанах при инфекционном эндокардите (особенно при величине вегетаций более 2 мм в диаметре), выявить перикардиальный выпот, также диагностировать миксому предсердия и внутрисердечные тромбы, которые хорошо видны при любых режимах исследования. Для подтверждения ишемических изменений в миокарде может проводиться стресс-эхокардиография. Это тоже дополнительное исследование, которое делают на фоне физической нагрузки. Как правило, такая нагрузочная проба является способом стрессорного воздействия. Больному вводят добутамин внутривенно с 10 мкг/кг массы тела в минуту в течение 3 минут, увеличивая на 10 мкг/кг в минуту через  каждые  3 минуты,  до максимальной дозы в 40 мкг/кг в минуту, которую продолжают вводить в течение 6 минут. Больным, не достигшим 80% от максимальной для их возраста частоты сердечных сокращений, при отсутствии симптомы или признаки ишемии назначается еще атропин. На протяжении всей этой пробы проводится мониторярование, ЭКГ в 12 отведениях и эхокардиография.

Тема 10.

Методы исследования функций центральной нервной  системы

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод ультразвукового исследования головного мозга. Он основан на свойствах ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. Учитывая направление луча и положение отражающей точки, можно определить местоположение интересующих исследователя структур. В норме отражающими ульразвук структурами головы являются мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, интерфазы: мозговое вещество — ликвор; эпифиз — ликвор; сосудистые сплетения, в меньшей степени пограничные области белого и серого вещества и главным образом срединные структуры мозга: стенки третьего желудочка, прозрачная перегородка, эпифиз. Сигналы от срединных структур по амплитуде превышают все остальные. При патологии в качестве отражающих ультразвук структур могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты, инородные тела и другие образования. С помощью эхоэнцефалографии удается достаточно точно установить величину смещения от средней линии указанных медиально расположенных структур головного мозга и на основании этого дать заключение о наличии в полости черепа патологических процессов (опухолей, суб- и эпидуральных гематом, гумм, инородных тел, тромбов, очагов размягчения), выявить признаки гидроцефалии, внутричерепной гипертензии и др.

Направление и величина смещения определяются методом ультразвуковой локации, позволяющим измерить расстояние от височных костей до срединных структур с обеих сторон головы. Если медиальные образования мозга расположены строго по средней линии, расстояние до них от височных костей справа и слева будет одинаковым. Смещение их более чем на 3—4 ммл любую сторону от средней геометрической линии указывает на патологический, чаще объемный процесс в одном из полушарий большого мозга.

Смещение, естественно, будет направлено в сторону здорового полушария, т.е. в сторону, где расстояние от височной кости до медиальных структур будет меньшим. В редких случаях (при атрофии мозга) срединные образования могут смещаться в сторону пораженного полушария.

Безвредность метода (применяемая  доза ультразвука в 1000 раз меньше терапевтической), простота процедуры, небольшие размеры эхоэнцефалоскопа, возможность исследовать больного в любом состоянии позволяют применять эхоэнцефалографию довольно широко и практически в любых условиях (на дому, в поликлинике, на машинах скорой помощи и т.д.).

Чаще всего для исследования пользуются отечественными эхоэнцефалоскопами "Эхо-И" и "Эхо-12". Они снабжены высокочастотным генератором, ультразвуковым преобразователем (зондом), приемником, индикаторным блоком, регистрирующим устройством. Разрешающая способность по глубине (наименьшее расстояние между двумя отражающими структурами, при котором еще можно получать раздельные, а не один слитный сигналы от каждой из них) у аппарата "Эхо-П" составляет 2—5 мм. Относительная частота ультразвука 1,76 мГц. Оптимальные частоты для зондирования головы у взрослого 0,5—5 мГц, у детей — 2,5 мГц. Исследование производят спустя 1,5—2 мин после включения и нагрева аппарата. Затем переключатель режима переводят в положение Э — работа эхо-методом либо в положение Г—работа трансмиссионным методом. Ручку мощности устанавливают в положение 4 или 5 , а ручку усиления — в положение 5 либо 6 . После включения аппарата на экране появляется линия горизонтальной развертки. В соответствии с посылаемым сигналом тотчас возникает начальный комплекс и короткий выброс вниз — отметка времени. Рабочая частота аппарата "Эхо-12"0,88 и 1,65 мГц. Разрешающая способность 3—5 мм, глубина измерения (расстояние, на котором еще возможно получать информацию) 200 мм.

Оба аппарата позволяют вести исследование трансмиссионными эхолокалионным методами. В основе эхолокационного принципа работы лежит получение информации путем регистрации ультразвуковой энергии, отраженной от встречаемого на пути объекта. При этом методе ультразвуковые датчики размещаются с одной стороны исследуемого объекта. Один и тот же пьезопреобразователь работает попеременно то в режиме генерирования (излучения) ультразвуковых колебаний, то в режиме их приема — работа по совмещаемой схеме. В других случаях один преобразователь генерирует ультразвуковые колебания, а второй их принимает — работа по раздельной схеме.

В случае трансмиссионного метода исследования необходимую информацию получают не за счет измерения отраженной энергии, а путем регистрации энергии, прошедшей через объект исследования. При этом методе работы на одной стороне головы устанавливают излучающий пьезопреобразователь, на другой — принимающий. В аппарате предусмотрено измерительное устройство, чтобы определять время от посылки ультразвукового сигнала до его возвращения к ультразвуковому зонду. С помощью подвижной метки и измерительной шкалы устанавливают глубину залегания отражающих структур. Трансмиссионный метод применяется главным образом для определения сагиттальной плоскости мозга. На экране осциллоскопа при этом различают лишь два сигнала — начальный и конечный импульсы. Расстояние между ними будет соответствовать расстоянию между датчиками в исследуемой области, значит будет равно поперечному диаметру головы.

Существуют также одномерный (получение  информации в одном пространственном измерении — по глубине, которая регистрируется на горизонтальной развертке в виде вертикальных выбросов) и двумерный (получение информации в двух пространственных измерениях — по глубине и по ширине, регистрируемой на экране индикатора в виде световых пятен различной интенсивности) методы эхоэнцефалографии.

Во время исследования больной  ложится на спину или принимает  удобное положение на стуле. Исследованию должен предшествовать визуальный и пальпа-торный контроль головы: выявление объемных образований на ее поверхности, асимметрий и деформаций черепа, рубцов, дефектов черепных костей и т.д. В месте приложения ультразвукового зонда кожу смазывают вазелиновым маслом, глицерином или специальной пастой. Ультразвуковой датчик удерживают пальца и на уровне пьезопреобразователя, чтобы была возможность касаться пальцами головы больного при перемещении или фиксации датчика. Исследование начинают с низких рабочих частот (1 мГц), при которых легче отличить М-эхо от других сигналов. В дальнейшем переходят на частоту 1,76 или 2 мГц. При этом лучше идентифицируется передний фронт М-эхо от ближайших к нему эхосигналов, а величина начальных "мертвых зон" становится меньше.

После включения аппарата пьезоэлемент зонда посылает в мозг импульсы ультразвука. Последние распространяются в мозговой ткани с определенной скоростью в направлении, перпендикулярном к рабочей плоскости зонда. Встречая на своем пути структуры, имеющие другую акустическую плотность (сопротивление), ультразвук частично отражается в виде эхо, другая его часть продолжает движение до противоположной стороны черепа. Отраженный ультразвук возвращается на пьезопластинку (после каждого импульса зонд автоматически переключается на режим приема отраженных сигналов). Механические колебания, возбужденные ультразвуком, преобразуются в электрические сигналы, которые после соответствующего усиления подаются на пластинку электронно-лучевой трубки. Весь цикл посылки и приема ультразвуковых импульсов длится 10 с, число их около.300 в 1 с, поэтому изображение воспринимается глазом как непрерывное. На экране осциллоскопа появляются четкие выбросы вертикально колеблющегося луча — эхосигналы. Наиболее постоянными эхосигналами в норме являются начальный комплекс, М-эхо, латеральные эхосигналы, конечный комплекс.

Начальный комплекс (начальное эхо) — слившаяся и практически неразличимая серия эхосигналов от прилегающих к зонду мягких тканей головы, костей черепа, мозговых оболочек и поверхностных структур мозга. Имеет широкое основание, большую амплитуду и отличается постоянством. Принято выделять начальную — "мертвую зону" — отрезок эхоэнцефалограммы, совпадающий по протяженности с начальным комплексом, в котором нельзя выделить все другие попадающие в него сигналы. Большая "мертвая зона" затрудняет дифференциацию эхосигналов, в том числе и срединное эхо, особенно если оно смещено в больших пределах к заднему фронту генераторного импульса. В эхоэнцефалоскопах "Эхо-П" и "Эхо-12" в зависимости от диаметра пьезодатчика величина "мертвой зоны" 2—5 см. При отсутствии в аппарате системы автоматического регулирования по усилению во времени "мертвая зона" может достигать 5—6 см. Чтобы уменьшить ее, переходят на работу в режиме более высокой частоты и подключают автоматическую систему регулирования усиления.

М-эхо (срединное эхо) — сигнал, отраженный от срединных структур мозга (прозрачная перегородка, третий желудочек, межполушарная щель, шишковидная железа). Отличается постоянством, устойчивостью к угловым перемещениям пьезодатчика и чаще всего доминирует над всеми другими промежуточными сигналами. Имеет острую вершину (иногда в виде остроконечного пика), несколько расширенное основание. Вершина его также может быть зазубренной или закругленной. При усилении мощности излучения основание М-эхо расширяется, вершина уплощается, крутизна фронтов возрастает. Чтобы лучше выявить М-эхо и степень его смещения, ультразвуковой луч надо направлять к сагиттальной плоскости головы как можно перпендикуляр нее. Следует добиваться, чтобы М-эхо имело острую вершину. Допустимые отклонения его от средней линии в норме 0,57 мм. Смещение на 0,6—2 мм указывает на патологию, а смещение более чем на 5 мм практически во всех случаях обусловлено супратенториальным односторонним объемным поражением. В случае расширения желудочковой системы (гидроцефалия) срединное эхо имеет более широкое основание, состоит из двух или более импульсов — отдельных сигналов, отраженных от медиальной и латеральной стенок III желудочка, расстояние между которыми может достигать 5—6 мм. Выделение М-эхо среди других сигналов чрезвычайно важно в процессе  исследования. Поэтому для более четкого его улавливания зонд последовательно перемещают по боковой поверхности головы и, изменяя угол ее наклона, стремятся направить пучок ультразвука перпендикулярно к плоскости III желудочка. Чтобы убедиться, действительно ли полученный сигнал является М-эхо, производят расчет выявленных данных. Сумма расстояний до медиальных структур в норме справа и слева должна равняться расстоянию между точками приложения зонда в обеих височных областях. Это расстояние можно измерить обычным штангенциркулем, а еще лучше, применив трансмиссионный ультразвуковой способ. Величина отрезка горизонтальной линии до вертикального колебания на экране осциллоскопа будет соответствовать расстоянию между зондами. Оно должно равняться сумме расстояний, полученных при исследовании М-эхо справа и слева. Если равенства нет, М-эхо определено неправильно и исследование необходимо повторить. При дифференциации срединного эхо от других сигналов следует учитывать, что в сравнении с другими импульсами этот сигнал имеет наибольшую амплитуду, располагается на одном и том же месте даже при отдалении зонда на относительно большее расстояние по сравнению с первоначальным. Смещение М-эхо рассчитывают следующим образом: из большей дистанции до М-эхо вычитают меньшую и полученную разность делят пополам. Величину смещения срединного эхо можно вычислить и по отношению к "средней линии" головы. Для этого расстояние между двумя импульсами при установлении датчиков делят пополам и полученный результат сравнивают с дистанцией до М-эхо с обеих сторон головы. При определении расстояния до М-эхо необходимо учитывать возможную деформацию костей черепа, наличие отека мягких тканей, опухолей на поверхности головы, наружных гематом и др. Без такого учета расчет смещения М-эхо может оказаться ложным. Чтобы избежать ошибок, расчет производят не по расстоянию от начального комплекса, а по расстоянию от М-эхо до конечного, комплекса с той и другой стороны. Величина смещения М-эхо зависит от характера поражения (необъемные процессы вызывают смещения в пределах до 3—7 мм, объемные — 7 мм и более) и его локализации. Наибольшие смещения вызывают  объемные процессы, локализующиеся в височных областях мозга (11 мм и более), меньшие — при локализации их в затылочной (5 мм) и лобной долях (4 мм), незначительное — при срединной локализации. Смещение М-эхо в случае опухолей лобной доли более выражено при зондировании передних отделов головы, если объемные процессы имеются в теменно-височной области, наибольшее смещение наблюдается при зондировании средних отделов, в случае локализации их в затылочной области, при зондировании задних отделов головы. Для диагностики важно исследовать величину смещения М-эхо в динамике. Это позволяет судить о прогрессировании заболевания или о его обратном развитии.