Фаетомный курс по акушерству

• травма

• кровопотеря 400 мл
• риск инфекции

            Чаще всего производится по поводу гипотонического кровотечения. Левой рукой разводим половые губы и входим во влагалище правой рукой сначала в прямом размере, потом переводим в поперечный размер правую руку. Ею обходим маточный зев по краю, находим центр, входим в матку до дна. Находим плацентарную площадку. Убираем с нее сгустки, их подталкиваем в нижне-маточный сегмент. Матка пустая, цела. Производи массаж по Максимовичу-Амбодику.

      Операция  закончена:

• матка цела
• сгустков нет      Выходим
• хорошо сократилась

 

9. Плодоразрушающие операции.

      Краниотомия (уменьшение объема черепа).

      Выполняется только на мертвом  плоде, когда роды не могут закончиться  через естественные родовые пути.

Показаеия: (1)

1. абсолютно узкий таз – 3 ст. (по Малиновскому)
2. опухоли малого таза, его деформации
3. неправильные предлежания и вставления головки
4. аномалии родовой деятельности
5. аномалии внутриутробного развития плода (гидроцефалия)

(2) Критические  состояния женщины.

1. септическое состояние
2. тяжелый гестоз
3. экстрагенитальное заболевание в стадии декомпенсации

(3) Неудачная  попытка наложения акушерских  щипцов (т.к. плод травмирован).

      Условия:

1. отсутствие 4 ст. сужения таза – истинная конъюгата не менее 6,5 см
2. открытие маточного зева не менее 5 см, лучше – полное
3. головка плода должна быть фиксирована на всех этапах операции
4. отсутствие плодного пузыря
5. мертвый плод

           Подготовка:

1. обязателен наркоз – лучше эндотрахеальный, но можно и внутривенную анестезию, при гидроцефалии – только снижение объема черепа, далее самопроизвольные роды
2. обработка наружных половых органов
3. женщина на Рахмановской кровати, ноги в кольцах, или – в операционной
4. нужны 2 ассистента – один фиксирует голову сверху, другой – снизу. Каждый этап может стать самостоятельной операцией.

           Набор:

1. корнцанг – для обработки наружных половых органов
2. зеркала – верхнее и нижнее
3. щипцы Мюзо – 2
4. скальпель
5. перфоратор Бло
6. большая кюретка Буша, ложка для эксцеребрации
7. краниокласт Брауна
8. большие ножницы Феноменова
9. набор для ушивания мягких тканей

           Этапы:

1. перфорация (прободение головки)
2. эксцеребрация (освобождение черепа)
3. краниоклазия – извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки

           Дача наркоза:

      Перед перфорацией производим влагалищное  исследование для определения открытия и опознавательных пунктов (швов и родничков).

      Вводим  зеркала – сначала нижнее, потом  верхнее; два раза обрабатываем кожу головки. Головку сверху и снизу у краев маточного зева захватываем щипцами Мюзо. Ассистенты фиксируют головку – один 4-м приемом Леопольда, а второй – за щипцы Мюзо. Пальцем определяем большой родничок. Скальпелем делаем разрез, отслаиваем кожу и подкожную клетчатку от кости (толщина около 1,5 см). Левой полурукой прикрываем передний свод, чтобы не повредить мочевой пузырь, предотвращаем соскальзывание перфоратора на прямую кишку – опускаем рукоятку перфоратора вниз. Вводим перфоратор в сомкнутом виде, с силой проталкиваем до наибольшего диаметра копья, затем разводим рукоятки и делаем резкие круговые движения. После сводим рукоятки, и выводим перфоратор. Выводим верхнее зеркало, левой рукой держим щипцы Мюзо. Правой рукой вводим кюретку Буша и делаем движения как при аборте – разрушаем головной мозг и вычерпываем его.

      Удаляем мозговую ткань и приступаем к  краниоклазии. Внутреннюю ложку вводим под контролем зрения в перфорационное отверстие, доходя до основания мозга. Отдаем ассистенту. Левую руку – между головкой и краем маточного зева. Наружная ложка вводится как ветвь щипцов. Краниокласт в сомкнутом виде должен лежать на лице. Винтогаечное устройство замыкаем до хруста костей. Берем у ассистента щипцы Мюзо. Полурукой проверяем, не попал ли в захват маточный зев. Если открытие неполное, производим кровавое расширение маточного зева большими ножницами Феноменова. Насечки по косым размерам сверху. Разрез на 2-3 см расширяет зев на 3 см. Зев заправляем за головку. ассистент при этом держит все инструменты. Потом забираем щипцы Мюзо + краниокласт, тракции в 1 позиции, проверяя, зашел ли зев за головку, подражая схваткам. Головка в полости – тракции во 2-й позиции. Головка на дне – тракции в 3-й позиции – на себя – под углом в 45° - на лицо. Ассистент при этом давит на дно матки. Производим ручное отделение плаценты и выделение последа.

      Далее – осмотр родовых путей, ушивание насечек.

      Декапитация (отделение головы от туловища).

      Показания:

• запущенное поперечное положение плода

           Условия:

1. отсутствие 4 степени сужения таза
2. открытие не менее 5-6 см, лучше полное
3. мертвый или глубоко недоношенный плод
4. отсутствие плодного пузыря.

           Подготовка:

1. эндотрахеальный наркоз (т.к. необходимо максимальное расслабление по причине перерастянутого нижне-маточного сегмента)
2. в операционной или ра Рахмановской кровати, ноги в кольцах
3. обработка наружных половых органов
4. врач моется как на операцию

           Инструменты:

1. ножницы Феноменова
2. декапитационный крючок Брауна
3. бинт
4. шовный материал
5. набор для краниотомии

           Этапы:

1. расчленение головки и туловища
2. выведение туловища
3. выведение головки

           Перед операцией выполняем влагалищное  исследование для определения вида и позиции плода. На ручку одеваем петлю из бинта, отдаем ассистенту, тот оттягивает ручку в сторону, противоположную позиции. Правую руку в виде руки акушера вводим в родовые пути – до шеи плода. Большой палец спереди шеи, остальные – по задней ее поверхности. Плашмя, по сгибательной поверхности руки, вводим декапитационный крючок так, чтобы загнутый конец был обращен в сторону большого пальца. Рукоятку – книзу, достигаем шеи, крючок – по передней поверхности шеи, энергичные движения крючком делаем в сторону головки плода, так как она неподвижна. Крючком разрываем шейные позвонки, выводим крючок так же как и вводили. Ножницами Феноменова производим разрез кожи. За ручку извлекаем туловище. Головку можно извлечь 3-мя способами:

1. щипцами Мюзо
2. по Файт-Смелли
3. краниокластом через foramen magnum.

После – ручное отделение плаценты и  выделение последа.

10. Операция кесарева сечения в нижнематочном сегменте по Гусакову Л.А. 

      Классическое  акушерство традиционно делило показания  к оперативному родоразрешению на абсолютные и относительные. Это является целесообразным, т.к. каждый врач знает, что при наличии абсолютных показаний необходимость производства операции кесарева сечения бесспорна, а при наличии относительных показаний вопрос о тактике родоразрешения должен решатся индивидуально с учетом степени материнского и перинатального риска. В первых классификациях считалось, что абсолютными показаниями к кесареву сечению являются такие, при которых извлечь плод через естественные родовые пути не возможно даже при уменьшении его размеров (после плодоразрушающей операции). По относительным показаниям рекомендовалось производить кесарево сечение в тех случаях, когда извлечение доношенного плода возможно только после плодоразрушающей операции.

      На  современном этапе развития акушерства абсолютными показаниями считаются такие акушерские ситуации, при которых операцию приходится производить в целях не только спасения жизни матери, но и предупреждения ее инвалидности. К группе относительных показаний сведены те, при которых кесарево сечение улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Кроме этого, целесообразно выделение абсолютных и относительных показаний для матери и плода (Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., 1993). 

Абсолютные  показания (со стороны  матери)

1. Анатомически узкий таз 3-4 степени.
2. Полное предлежание плаценты.
3. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения.
4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
5. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
6. Два рубца на матке и более.
7. Несостоятельность рубца на матке.
8. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка.
11. Рубец после разрыва промежности 3 степени после предыдущих родов.
12. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и промежности.

 

Относительные показания (со стороны  матери)

1. Клинически узкий таз.
2. Стойкая аномалия родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции.
3. Тяжелые формы поздних гестозов.
4. Экстрагенитальные заболевания тяжелой степени или в стадии декомпенсации.
5. Пороки развития матки и влагалища.

 

Абсолютные  показания (со стороны плода)

1. Поперечное положение плода.
2. Тазовое предлежание плода при массе его более 3500 г.
3. Предлежание и выпадение петель пуповины.
4. Разгибательные вставления головки, высокое прямое стояние головки.
5. Острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
6. Состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

 

Относительные показания (со стороны  плода)

1. Хроническая фето-плацентарная недостаточность.
2. Преждевременные роды в тазовом предлежании плода.
3. Сочетанные показания.

 

Этапы операции кесарево сечение  по Гусакову Л. А.

1. Разрез на передней брюшной стенке от лона до пупка или по Пфанненштилю с поперечным вскрытием кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза.
2. Тупое разведение в стороны прямых мышц живота и продольное рассечение париетальной брюшины.
3. Маточно-пузырная складка рассекается в поперечном направлении и отсепаровывается в сторону мочевого пузыря, обнажается нижний маточный сегмент.
4. Производится поперечный разрез скальпелем в нижнем маточном сегменте и указательными пальцами обеих рук тупо разводится в стороны в поперечном направлении.
5. Оператор рукой, введенной между головкой плода и нижним маточным сегментом, сгибает и бережно выводит головку плода в рану, извлекает за головку плечики плода, затем за подмышечные впадины весь плод, стараясь держать ребенка в одной плоскости с маткой, чтобы не нарушить перфузию крови в пуповине и общем кровотоке, затем пуповину пережимают и пересекают и рукой отделяют и удаляют послед из матки.
6. Ушивают разрез на матке однорядным непрерывным викриловым швом в модификации Ревердена. Перитонизация проводится непрерывным швом за счет маточно-пузырной складки и серозного покрова матки.
7. После ревизии брюшной полости выполняют ушивание непрерывным швом париетальной брюшины, апоневроза и кожу передней брюшной стенки отдельными шелковыми швами.