Фаетомный курс по акушерству

      Лонная  кость образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей - верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

      Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного  сочленения (соединения) – симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.

      Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

      основание крестца (поверхность 1 крестцового  позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

      Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

      Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

      Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. 

2.3. Женский таз в акушерском отношении.

      Различают два отдела таза: верхний – большой  таз и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

      Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

      Большой таз доступен для исследования, его  размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.

      Малый таз. Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом.

      Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости  таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 – плоскость входа в таз, 2 – плоскость широкой части полости таза, 3 – плоскость узкой части полости таза, 4 –плоскость выхода таза.

      1. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

      Во  входе в таз различают три  размера: прямой, поперечный и два  косых.

      а) Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой. Он равен 11 см. различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

      б) Поперечный размер – расстояние между  наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Он равен 13-13,5 см.

      в) Правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

      2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения П и Ш крестцовых позвонков.

      В широкой части полости таза различают  два размера: прямой и поперечный.

      а) Прямой размер – от соединения П  и Ш крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

      б) Поперечный размер – между серединой  вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

      Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см).

      3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

      а) Прямой размер идет от крестцово-копчикового  сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11-11,5 см.

      б) Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

      4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади –верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

      а) Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода  через малый таз копчик отходит  на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

      б) Поперечный размер выхода таза соединяет  внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

      Кроме указанных выше (классических) плоскостей таза, различают параллельные плоскости  Годжи.

      Первая  – верхняя плоскость, проходит через терминальную линию и поэтому называется терминальной плоскостью.

      Вторая  – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошной костное кольцо.

      Третья  – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina ossis ischii.

      Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика. 

2.4. Тазоизмерение.

      Измерение таза производится специальным инструментом- тазомером.

      Обычно  измеряют четыре размера таза: три  поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры. 

      Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

      Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей . После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.

      Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

      По  величине наружных размеров можно с  известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia spinarum 3 см; если эта разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

      Conjugata externa – наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза , другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком U поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. 

2.6. Плод как объект родов. Размеры головки доношенного плода.

      Зрелость  – это совокупность признаков, определеющих физическое развитие плода.

      Признаки  незрелости:

1. масса ниже 2500 г
2. рост ниже 48 см
3. обильно смазан сыровидной смазкой
4. пушковые волосы везде
5. хрящи носа и ушной раковины плотные
6. волосы меньше 2 см
7. ногти не заходят за край пальца
8. у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – малые половые губы не прикрыты большими
9. крик вялый
10. кожа красная
11. пупочное кольцо не находится на линии между лоном и мечевидным отростком
12. рефлексы снижены, движения вялые

 

            Признаки перезрелости:

1. кожа морщинистая
2. сыровидная смазка отсутствует
3. руки «прачки», «банные» стопы
4. косточки плотные, твердые, швы и роднички почти не определяются
5. обычно крупный, но если переношенность 3-4 недели – масса снижена – «старичок»

 
 
 
 
 
 

         Роднички:

      Большой родничок – на месте пересечения лобного, венечного и стреловидного швов (сходятся 4 шва, соединяют 4 кости). Имеет форму ромба, тупой угол направлен кзади, острый кпереди.

      Малый родничок – на месте схождения стреловидного и ламбдовидного швов (сходятся 3 шва, соединяет 3 кости).

      По расположению родничков судят о биомеханизме родов и о характере их течения.

Размеры:

1. Малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, 9,5 см, окружность – 32 см.
2. Большой косой – от подбородка до макушки (наиболее выступающей точки затылочной кости), 13,5 см, окружность – 38-42 см.
3. Прямой размер – от переносицы до затылочного угла, 12 см, окружность – 34-35 см.
4. Вертикальный размер – от подъязычной кости до середины большого родничка, 9,5 см, окружность – 32 см.
5. Средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, 10 см, окружность – 33 см.
6. Большой поперечный размер (бипариетальный) – расстояние между теменными буграми, 9,25-9,5 см.
7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва, 8 см.