Дальневосточный государственный  медицинский университет

 

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного  факультета 
 
 
 
 
 
 
 

ФАНТОМНЫЙ КУРС ПО АКУШЕРСТВУ

Учебно-методическое пособие по акушерству

для студентов 4-6 курсов лечебного факультета 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ХАБАРОВСК - 2001

ПРЕДИСЛОВИЕ

      Данное  учебно-методическое пособие окажет помощь студентам старших курсов в получении необходимых и  достаточных знаний по акушерству и  подготовке  к полноценной деятельности врача общей практики, отвечающих самым высоким современным требованиям.

      Изложению акушерских операций и пособий в  данном материале предпосылается описание таких разделов физиологического акушерства как плод и женский таз с  акушерской точки зрения, основных данных о биомеханизмах родов.

      Целью настоящего учебно-методического пособия является обобщение знаний по фантомному курсу по акушерству.

      В процессе изучения данного материала  необходимо знать:

• физиологию плода
• методы специального акушерского обследования беременной
• основные акушерские понятия и определения
• показания к проведению акушерских операций и пособий
• возможные осложнения при выполнении оперативных вмешательств и акушерских пособий.

           В процессе изучения данного  материала необходимо уметь:

• выполнять последовательность действий при проведении биомеханизмов родов, акушерских пособий и операций на фантоме
• подбирать набор необходимого инструментария для проведения акушерских пособий и операций.

СОДЕРЖАТЕЛЬНАЯ  ЧАСТЬ.

      1. Основные акушерские понятия и определения.

• Акушерские щипцы – инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку
• Акушерский поворот – операции, исправляющие неправильные положения плода
• Амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря
• Биомеханизм родов – совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери
• Врезывание – это появление предлежащей части плода из половой щели только во время потуги
• Вставление головки – отношение стреловидного шва ко входу в таз, точнее, к его двум главным опознавательным пунктам – мысу и симфизу

           Различают: синклитическое (нормальное, осевое) вставление – вертикальная ось головки плода стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа и стреловидный шов, располагаясь в поперечном размере входа в малый таз, лежит, приблизительно, на равном расстоянии от мыса и лона;

- асинклитическое вставление – всякое отклонение от осевого вставления

      Различают: переднетеменное вставление (задний асинклитизм, асинклитизм Литцмана) – стреловидный шов стоит ближе к симфизу, первой вставляется задняя теменная кость

• асинклитизм Редфера – клиновидное вставление головки с возможно глубоким стоянием малого родничка
• асинклитизм Солереса – стреловидный шов вставляется по диагонали таза, т.е. в одном из косых размеров
• Кесарево сечение – акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке
• Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости
• Конфигурация головки – изменение формы головки плода при прохождении ее через родовые пути матери.

 

• Конъюгата – различают:
• диагональная конъюгата – это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса. При нормально развитом тазе величина равно – 12,5-13 см
• истинная конъюгата (акушерская, прямой размер плоскости входа в малый таз) – расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса, размер равен 11 см
• наружная конъюгата (диаметр Боделока) – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением 5 поясничного и 1 крестцового позвонков, размер в норме равен 20-21 см
• Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – это расширенное углубление в крестцовой области, которое можно видеть при осмотре женщины сзади. Оно ограничено четырьмя точками: сверху – ямкой под остистыми отростками 5 поясничного позвонка (надкрестцовая ямка), внизу – началом ягодичной складки (верхушка крестца), с боков – вдавлением на месте задних верхних остей подвздошных костей. Длинник ромба (вертикальная диагональ) в норме равен 11 см; поперечная диагональ в норме равна 9-10 см.
• Перинеотомия – рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу
• Плод – для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия:
• положение плода (situs) – отношение оси плода к оси матки. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом, положение плода называют поперечным, если под острым углом – косым
• позиция плода (positio) – отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки – это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке матки – это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева – первая позиция, при головке, находящейся справа – вторая позиция
• вид плода (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки – передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки – задний вид.
• членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.
• предлежание плода (praesentatio) – оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.
• Плодоразрушающие операции – оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода.

Различают: - краниотомию – операцию, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Данная операция включает в себя 3 отдельных операции: 1) перфорация – прободение черепа плода, 2) эксцеребрация – разрушение и удаление мозга, 3) краниоклазия – извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки;

• декапитацию – операцию, при которой головка плода отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода;
• экзентерацию (эвисцерация, эвентерация) – операцию удаления внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьшения их объема
• спондилотомию – операцию, заключающуюся в рассечении позвоночника
• клейдотомию – операцию рассечения ключицы, направленную на уменьшение окружности плечевого пояса плода
• Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров малого таза
• Прорезывание – это продвижение предлежащей части плода из половой щели вперед настолько, что она не скрывается после прекращения потуги
• Родовая опухоль – припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части
• Ручное обследование полости матки – вмешательство, которое предпринимается непосредственно после родов, с целью обследования полости матки, а в некоторых случаях, и оценки состояния шейки матки при подозрении на разрыв Ш степени
• Ручное отделение плаценты и выделения последа – операция, включающая отделение плаценты, которая еще не отделилась (частично или вся) от стенок матки и удаление, уже отделившегося, но не выделившегося последа, вследствие  гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения матки.
• Сегмент головки – условное понятие, включающее в себя понятия: большой сегмент – окружность той наибольшей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при данном ее вставлении; малый сегмент – это наименьшая часть головки, которая проходит через плоскость входа в малый таз при данном вставлении.
• Таз – различают:
• анатомически узкий таз – таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения
• клинически узкий таз – несоответствие между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего
• общеравномерносуженный таз – характеризуется уменьшением на одинаковую величину (на 1,5-2,0 см и более) всех размеров таза
• плоскорахитический таз – характеризуется уменьшением прямого диаметра входа (истинная конъюгата) и увеличением остальных двух диаметров
• поперечносуженный таз – характеризуется уменьшением поперечных диаметров малого таза на 0,6-1,0 см и более при нормальном или увеличенном прямом размере входа
• простой плоский таз – характеризуется уменьшением всех прямых размеров
• Тазовое дно – мощный мышечно-фасциальный пласт, закрывающий снизу выход таза. Различают:
• акушерскую (переднюю) промежность – часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием
• заднюю промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком
• Тазовое предлежание плода – продольное положение, при котором у входа в таз находится тазовый конец плода. Различают следующие виды и разновидности тазовых предлежаний плода:
• ягодичные (сгибательные):
• чисто ягодичные (неполные) предлежания – во вход таза обращены только одни ягодицы, ступни ножек лежат выше, а ножки, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища плода
• смешанные (полные) ягодичные предлежания – ягодицы предлежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных

 
 

• ножные  разгибательные предлежания  плода:
• полные ножные предлежания – предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах
• неполные ножные предлежания – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном сочленениях, а другая согнутая в тазобедренном сочленении, - лежит выше
• коленные предлежания – разновидности ножных предлежаний, наблюдаются в редких случаях, при которых согнутые ножки обращены во вход малого таза коленками.
• Точка: - проводная – находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота и первой показывается из половой щели
• опоры – располагается на женском тазе, вокруг которой предлежащая и другие части плода при прорезывании совершают сгибание или разгибание
• фиксации (гипомохлион) – та точка на плоде, вокруг которой последняя совершает сгибание или разгибание
• Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. У беременных женщин в положении лежа составляет 30°, стоя – 55-60°.
• Эпизиотомия – разрез, выполненный от задней спайки (срединно-латеральная) или на 2-3 см выше задней спайки (латеральная) влагалища по направлению к седалищному бугру.

 

2. Женский таз в акушерском отношении. Плод как объект родов. 

2.1. Оценка анатомических  особенностей женского  таза.

      Костный таз имеет большое значение в  акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение  плода.

      Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в периоде  полового созревания и становятся выраженными  в зрелом возрасте.

      Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза.

      Плоскость входа в малый  таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин – форму карточного сердца (вследствие сильного выступления мыса)

      В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз женского таза короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута.

      Полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу.

      Лобковый  угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°).

      Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллельны друг другу, а в мужском - сходятся.

      Все перечисленные особенности имеют  очень большое значение в процессе родового акта 

2.2. Анатомическое строение женского таза.

      Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

      Тазовая (безымянная) кость до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

      Подвздошная кость имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ – передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – подвздошная вырезка.

      Гребень подвздошной кости сзади заканчивается  задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.

      На  внутренней поверхности подвздошной  кости, в области перехода крыла  в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.

      Седалищная  кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.