Фаетомный курс по акушерству

           Условия:

1. Полное открытие
2. Анатомически нормальный таз (допускается 1 степень сужения таза по Малиновскому с истинной конъюгатой не менее 8,5 см)
3. Вскрытый плодный пузырь.
4. Головка доношенного плода должна быть средних размеров.
5. Живой плод.
6. Неподвижность головки в удобном для щипцов месте (выход, полость – узкая и широкая часть – но это очень трудная операция).

           Классификация:

1. Выходные – типичные, головка в плоскости выхода малого таза.
2. Полостные – атипичные, головка в полости, она еще не закончила поворот внутренний.
3. Высокие – головка большим сегментом во входе в малый таз (не применяются – условия для операции кесарева сечения).

           Тройные правила:

1. левая ложка – всегда при всех видах щипцов, вводится первой – левой рукой, в левую половину таза; правая ложка, правой рукой в правую половину
2. головка во входе – тракции в 1-й позиции, головка в полости – тракции во 2-й позиции, головка в выходе – тракции в 3-ей позиции
3. если щипцы наложены правильно:

А: совпадают  – проводная ось таза

               - ось головной  кривизны

               - ось щипцов (она совпадает с тазовой кривизной)

Б: малый  родничок в плоскости щипцов

• верхушки ложек обращены в сторону проводной точки
• верхушки ложек заходят за теменные бугры

           Идеальный захват получается  только при выходных щипцах, при  переднем виде затылочного предлежания: ложки щипцов – на скуло-теменной области, ушки не входят в захват. Почти идеальный захват при заднем виде затылочного предлежания.

      Подготовка:

1. женщина на Рахмановской кровати
2. наркоз
3. ноги в кольцах
4. на переднюю брюшную стенку – стерильная пеленка
5. врач моется как на операцию
6. наружные половые органы обрабатываются раствором йодоната или йодопироном
7. нужен ассистент

           Этапы операции:

1. введение ложек
2. замыкание щипцов
3. пробные тракции
4. собственно тракции
5. снятие щипцов.

           Перед операцией врач обязательно проводит влагалищное исследование после дачи наркоза, так как положение швов и родничков может изменяться.

      Выходные  щипцы. 

Передний  вид затылочного  предлежания.

      Щипцы сложить и положить на пеленку  около женщины, чтобы увидеть, какая  из ложек левая, какая правая, убедиться, что верхушки ложек смотрят вверх. Первой вводится левая ложка. Она захватывается левой рукой как писчее перо или смычок. Во влагалище вводят 4 пальца правой руки так, чтобы они легли между мягкими тканями родового канала и головой плода и зашли за теменные бугры, стреловидный шов – в прямом размере плоскости выхода, малый родничок – у лона, большой у крестца. Щипцы накладывают в поперечном размере плоскости выхода. Рукоятку левой ветви располагают параллельно правому паховому сгибу. Верхушка ложки нижним ребром ложится в бороздке между указательным и средним пальцами внутренней руки. Большой палец внутренней руки – на тазовой кривизне. Затем, силой собственной тяжести + направляющими движениями большого пальца + мягкими направляющими движениями наружной руки ложка проводится внутрь вдоль по ладони, по боковой стенке таза, вдоль по левому крестцово-подвздошному сочленению. Рукоятка ветви совершает поворот на угол 45°. Если ложка наложена правильно, рукоятка лежит горизонтально, в чем можно убедиться по горизонтальному расположению крючка Буша. Как только мы убедились, что ложка положена правильно, можно вывести внутреннюю руку. рукоятку ветви передают помощнику, стоящему слева от женщины, его рука под левым бедром. По этим же правилам вводится правая ложка. Правая ложка лежит над левой.

      Замыкание щипцов.

      Каждую  рукоятку щипцов захватывают одноименной  рукой так, что большой палец – на передней поверхности, конец его приходится на крючок Буша. остальные пальцы – на задней поверхности. Для правильного замыкания щипцов требуется строго симметричное расположение ложек. Крючки Буша лежат в одной горизонтальной плоскости; между рукоятками продожить пеленку, чтобы щипцы амортизировали.

      Пробная тракция.

      Правая  рука на рукоятке так, что указательный и средний пальцы – на крючках Буша, левой рукой обхватываем правую. Указательный палец левой руки вытянут, соприкасается с головкой в области проводной точки. Все элементы – щипцы, головка, руки – составляют единый блок.

      Ногу  отставляем назад.

      Пробные тракции – 1-2 – на себя. Расстояние между проводной точкой и указательным пальцем не должно увеличиваться. Головка следует за щипцами (если нет, то щипцы соскользнут; снять, снова наложить). Щипцы наложены правильно. Приступаем к собственно тракциям:

• ассистент делает латеральную эпизиотомию
• сила тракций – 20-25 кг по Малиновскому
• если 8-10 тракций неэффективны, то от дальнейших надо воздержаться.

          Каждая тракция похожа на схватку.  Медленно начинается нарастание  по силе – макс. – пауза  (30 сек.).

      В паузах сжатие головки ослаблять, чтобы  восстановилось мозговое кровообращение.

      Правая  рука – указательный и безымянный пальцы на крючках Буша, средний  на замковом устройстве. Левая рука удерживает рукоятку.

      Нога  назад. Готовы к тракциям.

При переднем виде затылочного предлежания тракции производим в 3 позиции, в 3-х составляющих:

• на себя
• под углом в 45°
• на лицо сидящего, на грудь стоящего акушера

Тракции на себя – подзатылочная ямка подходит под лоно – под углом 45° - плавно – на грудь стоящего акушера; 2 и 3 составляющие – без пауз.

Снятие щипцов: с неполностью рожденной головки (родились теменные бугры)

Размыкаем, ветви раздвигаем, снимаем сначала  правую, потом левую ложки.

      Задний  вид:

      Идеального  захвата не будет (ушки попадут в  захват). Тракции в 3 позиции, но в 1 и 2 ее составляющих.

      На  себя – пока не образуется 1-я точка  фиксации (передняя граница волосистой части головы). Затем под углом  в 45° - дополнительное сгибание, рождаются теменные бугры – 2-я точка фиксации (подзатылочная ямка). Тракции снова на себя, чтобы головка не разогнулась. 

      Полостные щипцы.

      Передний  вид:

      Особенность! – головка не закончила свой внутренний поворот. При влагалищном исследовании находим – где малый родничок и где стреловидный шов.

1. Малый родничок слева у лона (1 позиция). Щипцы в левом косом размере; фиксированная – левая ложка, правая блуждает ( стреловидный шов в правом косом размере).
2. Малый родничок справа у лона, щипцы в правом косом размере, фиксированная – правая ложка, левая блуждает (стреловидный шов в левом косом размере).

           Первой вводим левую ложку  по всем правилам. рукоятка опишет  дугу в 90°. Если она стационарная (малый родничок слева, 1 позиция) – остается на месте. Блуждающую ложку тоже вводим по всем правилам, а затем внутренней рукой по наибольшему диаметру головки смещаем так, чтобы крючки Буша лежали после замыкания щипцов в косом размере (совпад. с косым размером щипцов). Тракции во 2-й позиции – на колени акушера, пока головка не окажется на тазовом дне. Ощущаем, что головка должна повернуться, мы этому способствуем. Как только крючки Буша в поперечном размере – действуем как при выходных щипцах.

      Задний  вид:

      Условно большой родничок – проводная  точка – он у лона. Большой  родничок справа у лона – щипцы  в правом косом размере, фиксированная ложка правая. Большой родничок слева у лона – щипцы в левом косом размере, фиксированная ложка – левая.

      8. Операции в последовом и раннем послеродовом периодах.

      Операция  ручного отделения  плаценты и  выделения последа.

      Показания:

1. отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут в связи с подозрением на pl. adhaerens totalis
2. кровопотеря, превышающая предельнодопустимую, при отсутствии признаков отделения  плаценты в связи с подозрением на pl. adhaerens parcialis
3. ущемление последа в маточном зеве и неэффективность консервативной терапии
4. после акушерских операций, когда высок риск повреждения матки

• экстракция плода за тазовый конец

• классический поворот
• щипцы, плодоразрушающие операции

5. у женщин с рубцом на матке

           Условия:

1. наркоз
2. игла в вене
3. положение женщины на спине, ноги в кольцах
4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция
5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном
6. врач моется как на операцию
7. выполнять ее только 1 раз, так как это -

• травма

• кровопотеря 400 мл
• риск инфекции

    Техника операции:

      Левой рукой разводим половые губы. Правую – в виде конуса вводим, во влагалище ее переводим в поперечный размер, беремся за пуповину. Находи место прикрепления плаценты. Доходим до ее краев. Входи в слой между плацентой и стенкой матки. Ребром ладони, пилящими движениями отделяем плаценту от стенки матки. Наружная рука на дне матки. Подталкиваем послед в нижний маточный сегмент. Руку не выводим. Левой рукой за пуповину тянем послед. Далее – обследуем плацентарную площадку – удаляем сгустки – исследуем матку на предмет разрыва, особенно тщательно – по ребрам. Руку не убираем до тех пор, пока не убедимся, что матка хорошо сократилась. Если нет – массаж по Максимовичу-Амбодику (руку в кулак, наружную на кулак и бережные трущие движения).

Операция  закончена:

• матка сократилась
• цела      Выходим
• сгустков нет

 

           Операция ручного обследования полости матки.

      Показания:

1. гипотоническое кровотечение (+ массаж матки на кулаке
2. у женщины с рубцом на матке, когда послед родился самостоятельно
3. дефект детского места или подозрение на него
4. подозрение на разрыв матки
5. разрыв шейки матки 3 степени – он переходит на своды – и может на матку

            Условия:

1. наркоз
2. игла в вене
3. положение женщины на спине, ноги в кольцах
4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция
5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном
6. врач моется как на операцию
7. выполнять ее только 1 раз, так как это -