Фаетомный курс по акушерству

      Поворот принципиально делается на одну ножку, так как считается, что вторая, идущая вместе с телом, лучше подготавливает родовые пути для головки.

4. Захват. Способы:

• двумя пальцами – указательным и средним за голеностопный сустав
• по Феноменову – всей рукой, 4 пальца – на передней поверхности голени до подколенной ямки. Этот способ предпочтительнее, предупреждает выскальзывание и перелом ножки.

           3-й этап.

      Захвачена ножка, наружную руку – немедленно на головку, ее осторожно направляем ко дну матки. Тракции на ножку производим книзу и кзади на носки акушера. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до подколенной ямки.

           Данная операция предполагает  одномоментное завершение родов, поэтому, далее не делая паузы, производим экстракцию плода за тазовый конец. Обе операции очень травматичны для матери и плода, поэтому сразу производим ручное обследование полости матки, отделение плаценты и выделение последа. 

6.4. Ручные пособия при тазовых предлежаниях плода.

      Варианты:

1. Классическое
2. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (Ц-1)
3. Пособие по Цовьянову при ножном предлежании (Ц-2)

          Классическое ручное пособие – это пособие по освобождению ручек и головки как помощь на 3 и 4 этапе родов в тазовом предлежании.

      Оказываем при:

1. смешанном ягодичном предлежании
2. после пособия по Ц-2
3. элементы – после пособия по Ц-1, если не произошло самостоятельного рождения ручек и головки.

           Ручное пособие необходимо отличать от операции экстракции плода за тазовый конец. 

 

      Пособие начинается с освобождения ручек. Приступают к нему, когда плод родился до нижних углов лопаток. Но – 1 этап – подготовительный. Это сам 2 этап рождения плода (пупочное кольцо – углы лопаток). Цель – удержание туловища от провисания. Его захватываем так, чтобы большие пальцы были на крестце, а 4 обеих рук – на бедрах (на животик давить нельзя). Туловище можно перевести в прямой размер, но лучше пусть оно соответственно биомеханизма родов идет в косом размере. Одна рука удерживает бедро – переднее, а другая скользит вдоль позвоночника – два пальца – указательный и средний – до нижних углов лопаток. Смотрим – когда пора оказывать пособие. Когда плод родился до нижних углов лопаток, ручки доступны извлечению. Подготовительный этап закончен.

      2-й  этап – освобождение ручек.

      Правила:

1. Каждая ручка освобождается одноименной рукой акушера
2. Сначала освобождается задняя ручка, так как в родовые пути лучше войти со стороны крестца
3. Вторая ручка также освобождается у промежности, для чего мы делаем поворот туловища на 180°. Рукой, разноименной задней ручке, захватываем ножки и туловище плода, отводим кверху и кзади к бедру женщины, противоположному позиции плода, паховому сгибу матери. Указательным и средним пальцами руки, одноименными ручке плода, входи в родовые пути со стороны спинки плода – по лопатке, плечику – до локтя, за локтевой сгиб совершаем умывательное движение ручкой и извлекаем ее. Переходим к освобождению ручки передней. Руки плашмя – на грудку плода, поворачиваем вокруг оси на 180°, спинка строго под лоном (поддерживаем передний вид). Предварительно плод подтолкнуть в родовые пути, чтобы легче было извлекать.

           3-й этап – освобождение головки:

      моменты:

1. сгибание головки
2. прорезывание головки.

           Сгибание головки – приемы:

- Морисо-Левре  (Пражский-Смелли):

      Плод  сажаем на предплечье (то, в какую  сторону обращен ротик плода, считая сторону акушера). Указательный палец – в ротик плоду. Эта рука поддерживает сгибание. Наружная рука, как вилка на плечиках (но не давить на надключичные ямки – иначе будет парез). Влекущей силой является только наружная рука. Внутренняя сгибает, чтобы головка прорезалась наименьшим размером – малым косым. Правильная ротация головки, чтобы стреловидный шов оказался в прямом размере выхода. Ассистент надавливает на переднюю брюшную стенку только после того, как оперирующий согнет головку. Головка, сгибаясь вокруг точек фиксации, рождается. 

Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (Ц-1):

      Оказывается при чисто ягодичном предлежании  с момента прорезывания ягодиц. Оказывается  после рождения ножек.

      Цель: сохранить членорасположение плода. Ножками плода ручки прижимаются к грудке – профилактика запрокидывания + нужно подражать биомеханизму родов – проводная точка – передняя ягодица. Плод может родиться одномоментно, может понадобиться классическое ручное пособие. При прорезывании ягодиц через пеленку охватываем тазовый конец так, что большие пальцы – на бедрах, а 4 – на крестце – руки перемещаем так, чтобы они все время были у вульварного кольца, чтобы не выпали ножки, чтобы не запрокинулись ручки, чтобы проводной точкой была передняя ягодица. Туловище вести в косом размере. Плод до углов лопаток, ягодицы в прямом размере. Переднее плечико подходит под лоно. 

Пособие при чисто ножном предлежании по Цовьянову (Ц-2):

      Оказываем при чисто ножном предлежании. Начинаем с конца 1 периода родов (открытие 5-6 см, отошли воды, выпали ножки или 1 ножка). Берем сразу в родзал (родовой акт ускоряется). Цель пособия – добиться полного раскрытия и перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное. Готовим женщину как на роды. Промежность покрываем стерильной пеленкой. При каждой потуге оказывают противодействие изгнанию ножек (чтобы они не родились раньше времени). Плод садится на корточки. Ягодицы давят на зев и его раскрывают. Пособие оказывать до тех пор, пока ягодицы не сели на руки акушера, ножки толкаются по боковым сторонам промежности. Зев полностью раскрыт, промежность выпячивается, зияет анус, контракционное кольцо на 4 п/п выше лона.

      После рождения до углов лопаток – классическое ручное пособие. 

6.5. Экстракция плода за тазовый конец.

      Экстракция  – ряд акушерских приемов, с помощью которых, находящийся в тазовом предлежании плод, извлекается через родовые пути наружу.

      Показания. Ситуации, требующие быстрого окончания родов:

1. В  интересах женщины

• пороки сердца, заболевания легких
• тяжелый гестоз
• высокие цифры АД на фоне лечения (выше 160 мм рт.ст.)
• лихорадка любого генеза (мозг в состоянии судорожной готовности)

Потуги  в этих ситуациях противопоказаны.

2. В  интересах плода

• угроза внутриутробной асфиксии

3. В  интересах женщины и плода

• ПОНРП
• кома
• аномалии родовой деятельности не поддающиеся коррекции

           Условия:

1. Операция проводится во 2-м периоде родов.
2. Полное открытие маточного зева.
3. Анатомически нормальный таз (допускается 1-я степень сужения по Малиновскому до 8,5 см).
4. Полное соответствие головки и таза.
5. Небольшая масса плода.
6. Вскрытый плодный пузырь.

           Подготовка к операции:

1. проводят в родильном зале.
2. Положение на Рахмановской кровати, ноги в кольцах.
3. Обработка наружных половых органов.
4. Наркоз – желателен. Если потуги не противопоказаны + ягодицы на тазовом дне – может женщина тужиться.
5. На передней брюшной стенке стерильная пеленка или простынь с прорезью на промежности.
6. Врач моется на операцию.
7. Нужен ассистент.

           Экстракцию производим:

1. За переднюю ножку.
2. Если ножка выпала во влагалище – за нее.
3. За передний паховый сгиб.

          Мы боимся:

1. Образования заднего вида.
2. Того, что плод сядет верхом на симфиз.

Мы  должны подражать биомеханизму родов  – проводной точкой является передняя ягодица.

          Выбор руки – руку вводим со стороны мелких частей плода,

                      считая  сторону акушера.

      Виды  тракций:

1 позиция  – на носки акушера, книзу  и кзади, ягодицы опускаем в полость

2 позиция  – на колени сидящего акушера,  вниз и несколько на себя,

             ягодицы опускаем на тазовое дно

3 позиция  – на лицо сидящего акушера,  на грудь стоящего. 

6.5. Акушерские щипцы.

      Конструкция инструмента.

      В настоящее время пользуются щипцами  Симпсона-Феноменова. Их вес не более 750 г (полые рукоятки, вырезки на ложках). Длина каждой ветви – 40 см (20 см - ложка , 15 см - рукоятка, 5 см - замковое устройство). 2 ветви – в каждой – ложка, замок и рукоятка. Ложка имеет вырезку – окно, 2 ветви – верхнюю и нижнюю, 2 кривизны – головную и тазовую. Замковое устройство – выемка - сверху на левой ложке, снизу – на правой. Рукоятка имеет пальцевые влавления для удобного обхватывания. На наружной поверхности рукояток имеются крючки Буша. Они предназначены для:

1. ориентации, в какой плоскости наложены щипцы
2. правильно ли наложены ложки (ложки должны лежать в одной плоскости
3. опоры пальцев при тракциях

 

           Ложки щипцов идеально подходят к размерам головки плода. Расстояние между верхушками ложек - 2-2,5 см. Головная кривизна – наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек – 8-8,5 см, тазовая кривизна – 7-7,5 см, толщина ложки – 4 мм, ширина – 4 см.

      Показания:

      Надо  быстро закончить роды

1. В интересах женщины
2. В интересах плода
3. В интересах женщины и плода.

          1. В интересах женщины – все  состояния, когда противопоказаны  потуги:

• пороки сердца
• предотечные заболевания легких, отек легких
• миопия высокой степени
• тяжелый гестоз – преэклампсия, эклампсия, АД выше 160 мм рт.ст. на фоне медикаментозной коррекции
• высокая лихорадка (судорожная готовность)

           2. В интересах плода:

• признаки угрожающей внутриутробной асфиксии или острой гипокси – ПОНРП или обвитие пуповины

           3. В интересах женщины и плода:

• ПОНРП
• кома
• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся коррекции