Фаетомный курс по акушерству

          Моментов биомеханизма – 4:

1. максимальное сгибание головки
2. внутренний поворот ее
3. разгибание головки
4. внутренний поворот плечиков и наружный – головки.

 

5.3. Простой плоский таз.

     Особенностью  биомеханизма родов при простом  плоском тазе является длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание ее, вследствие чего в наиболее узкую часть входа, головка проходит своим самым малым размером (малым поперечным, равным 8,5 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие ее стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки - асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям - сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой переднетеменная кость. стреловидный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

5.4. Плоскорахитический таз.

     Основное  препятствие в родах наблюдается  при прохождении головки  через плоскость входа в малый таз. Головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

     При плоскорахитическом тазе имеются свои особенности биомеханизма родов - длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости  входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. 

      6. Тазовые предлежания  плода.

6.1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

      Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях состоит из 6 моментов:

1. внутренний поворот ягодиц
2. сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Происходит врезывание и прорезывание ягодиц.
3. внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот ягодиц
4. боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника
5. внутренний поворот головки
6. сгибание головки

           В конце беременности и в  начале родов ягодицы стоят  своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в малый таз – при 1-й позиции – над левым, при 2-й – над правым. Вступают в плоскость входа в малый таз в косом размере, одноименном позиции, движений не совершают, кроме поступательных. При переходе из плоскости широкой части в плоскость узкой происходит 1-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот ягодиц. Заканчивается в плоскости выхода – linea intertrochanterica строго в прямом размере выхода малого таза. Угол поворота составляет 45°. Передняя ягодица подходит под лоно, задняя - к крестцу. Передняя ягодица становится проводной точкой. 2-й момент биомеханизма родов – при сильном боковом сгибании туловища в поясничном отделе происходит врезывание передней ягодицы и прорезывание задней. Образуется 1-я точка фиксации – на середине между вертелом и гребнем подвздошной кости тазового конца плода (передняя ягодица подходит под лоно). Происходит врезывание передней ягодицы и прорезывание задней, проводная точка – передняя ягодица. В момент прорезывания ягодиц производим эпизиотомию. Спинка строго с одной стороны, ножки – с другой. Прорезывание ягодиц и рождение туловища до пупочного кольца происходит в одну потугу. Туловище плода в косом размере. Когда ягодицы прорезываются, плечи опускаются в полость малого таза. При переходе из широкой части в узкую начинается их внутренний поворот (3-й момент). В плоскости выхода плечевая линия – в прямом размере. 4-й момент биомеханизма родов – умеренное боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе. Переднее плечико подходит под лоно, образуется 2-я точка фиксации – переднее плечико. Плечевой пояс рождается в прямом размере. Плечи прорезались, голова в полости. 5-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Стреловидный шов – в косом размере, противоположном позиции. Туловище поворачивается строго спинкой под лоно. В плоскости выхода стреловидный шов – в прямом размере. Подзатылочная ямка в ходе поступательных движений подходит под лоно. Образуется 3-я точка фиксации – подзатылочная ямка. 6-й момент биомеханизма родов – сгибание головки. Из вульварного кольца последовательно рождается подбородок, лицо и темя.

      Таким образом:

Проводная точка – передняя ягодица.

Точки фиксации: 1 - середина между вертелом и гребнем подвздошной кости

      2 - переднее плечико

                  3 - подзатылочная  ямка

Прорезывающая окружность – малый косой размер

Конфигурация  – отсутствует

Родовая опухоль – передняя ягодица и половые органы. 

6.2. Наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому.

      Данный  поворот предполагает изменение  предлежания плода.

    Показания – тазовое предлежание плода.

    Условия:

1 –  срок беременности – первородящие – 32-33 недели

                              - повторнородящие  – 33-34 недели

2. - хорошая  подвижность плода

3. –  отсутствие противопоказаний.

Противопоказания:

1. экстрагенитальная патология – сердечно-сосудистые заболевания, иммунодефицитные состояния (аутоиммунные заболевания)
2. кровянистые выделения во время беременности
3. угроза прерывания беременности
4. гестозы (особенно повышение АД)
5. рубец на матке
6. аномалии развития матки и плаценты
7. неудовлетворительное состояние плода
8. есть показания к операции кесарева сечения

    Подготовка:

1. можно в амбулаторных условиях, можно в стационаре
2. предварительно освободить прямую кишку, до – непосредственно – мочевой пузырь
3. в амбулаторных условиях – спазмолитики, в стационаре – промедол
4. положение женщины – на спине на жесткой кушетке, ноги согнуты
5. провести наружное акушерское исследование – уточнить предлежание (лучше - вариант), позицию, вид
6. выслушать сердцебиение плода.

Неблагоприятные варианты для поворота – ножное предлежание и задний вид.

    Этапы:

1. выведение ягодиц от плоскости входа в малый таз до гребня подвздошной кости в сторону спинки:: 4-м приемом Леопольда и удерживаем двумя руками. Если ягодицы не смещаются, поворот не делаем. Женщина дышит животом.
2. плод переводим в поперечное положение. Одну руку – на головку. Эта рука только направляет, и перемещаем тазовый конец. Поворот совершаем по следующему принципу: тазовый конец направляем в сторону спинки, спинку смещаем в сторону головки плода таким образом, чтобы перемещения прошли под дном матки.
3. переводим плод в продольное положение. Ягодицы смещаем ко дну, а головку лишь направляем.
4. головку фиксируем во входе 3 и 4 приемами Леопольда, и двумя руками придаем матке форму овоида. Поворот завершен, слушаем сердцебиение!

Женщину укладываем на бок, соответствующий  позиции плода на 2 часа. 

6.3. Классический акушерский наружно-внутренний поворот плода на ножку.

      Основное  показание – многоплодная беременность – роды двойней, если 2-й плод после рождения первого занял поперечное положение.

      Условия:

1. Полное открытие
2. Целый плодный пузырь, в нем достаточно вод (или они отошли буквально при враче)
3. Анатомически нормальный таз. Допускается 1-я степень сужения по Малиновскому – истинная конъюгата не ниже 8,5 см.
4. Полное соответствие плода и таза.
5. Хорошая подвижность плода в матке.
6. У плода не должно быть гидроцефалии.

(!) при неправильных  предлежаниях и  вставлениях не  используют

      Противопоказания:

1. Отслойка плаценты
2. Рубец на матке
3. Угрожающий разрыв матки
4. Миоматозные узлы с деформацией полости матки
5. отсутствие хотя бы одного условия поворота.

           Подготовка женщины и врача:

1. Операция проводится в родзале на Рахмановской кровати.
2. Внутривенная анестезия.
3. До операции освободить прямую кишку и мочевой пузырь.
4. Положение женщины - на спине, ноги в кольцах.
5. Наружные половые органы обрабатываются дез.раствором + йодопироном.
6. На переднюю брюшную стенку – простынь с прорезью (на промежности).

           Врач:

1. Моет руки как на операцию.
2. Перед операцией проводит наружное и внутреннее акушерское исследование.

         

      Этапы операции:

1. Выбор и введение руки.
2. Отыскивание, отличие, выбор и захват ножки.
3. Собственно поворот.

          1-й этап:

      При выборе руки руководствуются следующим  правилом: вводится при повороте из поперечного положения в продольное та рука, которая соответствует тазовому концу, считая сторону акушера (т.е. тазовый конец вправо – левая рука, влево – правая).

      Для продольного положения – то же правило. В последнее время допускается  введение удобной акушеру руки. раздвигаем большие половые губы (чтобы не подвернулись малые). Рука - в виде руки акушера в прямом размере. Как только вся кисть во влагалище, руку в поперечный размер и идем соответственно кривизне крестцовой впадины. Вскрываем плодный пузырь, с потоком вод входим в полость матки. Наружную руку в это время располагают на тазовом конце плода – соответственно ему на дне матки.

      2-й  этап:

1. Поиск  ножки – осуществляем двумя  способами:

• короткий (немецкий) – руку вводим соответственно тазовому концу – упираемся в ягодицу – по бедру – до подколенной ямки, до голени и до пятки
• длинный (французский) – внутренняя рука – по боку плода до подмышечной впадины, затем в ту сторону, в которую она открыта, до ягодицы, по бедру и так далее до пяточного бугра.

Длинный способ предпочтительнее.

2. Отличие  ножки от ручки:

• прощупывается пяточный бугор
• пальчики одинаковой длины
• большой палец не противопоставляется остальным.

3. Выбор:

• поперечное положение, передний вид – нижележащая ножка, задний вид – вышележащая ножка
• продольное положение – впередилежащая ножка.

Если  неправильно захватить  ножку, плод может  сесть верхом на симфиз или родится в заднем виде.