Лечебная физическая культура при оперативном лечении заболеваний и повреждений органов грудной клетки

    В поликлиническом кабинете лечебной физической культуры можно заниматься с 3-6-килограммовыми набивными мячами, булавами, выполнять упражнения на гимнастической стенке.

    В период реабилитации необходима силовая тренировка, так как она 
способствует ликвидации западения грудной клетки, укреплению 
межреберных мышц и длинных мышц спины, обеспечивает хорошую 
коррекцию осанки. 

    После операций по поводу ишемической болезни сердца и успешного восстановления коронарного кровотока большинство больных в ближайшие 2-3 месяца приступает к работе, не связанной с большим физическим или умственным напряжением. Для них обязательны занятия лечебной физической культурой (можно в группах здоровья) и прогулки на воздухе (терренкур).

    После операций по поводу пороков сердца полноценная компенсация гемодинамических нарушений, особенно в малом кругу кровообращения, наступает не ранее чем через 3-4 месяца. У отдельных больных этот процесс длится 8-10 месяцев. После операций по поводу сложных врожденных пороков, а также стеноза IV степени послеоперационное улучшение гемодинамики может быть незначительным. Рекомендуемый таким больным двигательный режим и занятия лечебной физической культурой строго регламентируются, чтобы обеспечить постепенное, без срывов и перенапряжений, поддержание сформировавшихся компенсаций оперированного сердца к новым условиям кровообращения. Больные занимаются утренней гимнастикой, лечебной гимнастикой и совершают дозированные пешеходные прогулки.      

      После операций по поводу ревматических пороков больные должны помнить, что они не избавлены от основного заболевания –ревматизма. Такие больные должны постоянно находиться под наблюдением кардиоревматологических диспансеров или районных поликлиник и периодически консультироваться у специалистов по лечебной физической культуре. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава II. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Задачи исследования

      Реализация  цели исследования предусматривала решение следующих задач:

1. Оценить функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу заболеваний органов грудной клетки.
2. Провести оценку толерантности к физической нагрузке у пациентов после операции по поводу заболеваний органов грудной клетки.
3. Провести экспериментальное обоснование дифференцированного применение средств физической реабилитации для восстановления функционального состояния кардиореспираторной системы и сокращения сроков восстановления трудоспособности.

2.2. Методы исследования

      Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: анализ источников литературы, врачебно-педагогические наблюдения, методы врачебного контроля (исследование функционального состояния кардиореспираторной системы и уровня толерантности к физической нагрузке), методы статистической обработки, описание клинического наблюдения.

      Анализ  источников научно-методической литературы проводился на протяжении всего исследования с целью выявления степени изученности проблемы. Основные его направления:

1. Заболевания, вызывающие необходимость операции на легких – изучено 6 источников;
2. Заболевания и травмы, вызывающие необходимость операции на сердце – 7 источников;
3. Современные методы физической реабилитации, используемые в послеоперационном периоде – 10 источников;
4. Методы врачебного контроля – 2 источника. 

Всего нами было изучено 25 источников литературы.

      Для оценки функционального состояния  кардиореспираторной системы и уровня толерантности к физической нагрузке у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу заболеваний органов грудной клетки, применялись следующие методы исследования: пробы Мартинэ – Кушелевского, Розенталя, Штанге, Генчи и клиноортостатическая проба (КОП).

    Проба Мартинэ - Кушелевского. Обследуемый выполняет 20 приседаний. В положении сидя на левую руку накладывают манжетку аппарата для измерения артериального давления (АД). Через 1,5-2 минуты после наложения манжеты непрерывно считают пульс по 10 секунд и при повторении одной и той же цифры три раза подряд измеряют АД. После этого не снимают манжету и предлагают выполнить 20 приседаний с выбрасыванием рук вперед за 30 секунд. Темп приседаний задают метрономом, затем испытуемый садится, и ведут подсчет пульса в течение 10 секунд, после чего измеряют АД. На 2-й минуте вновь считают пульс по 10-секундным отрезкам до троекратного повторения исходной частоты (считают пульс в течение 3-х минут восстановительного периода). Затем повторно измеряют АД. У здоровых людей время восстановления ЧСС и АД до исходных величин находится в пределах 3-х минут.

     Проба Розенталя – проба с пятикратным измерением жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При исследовании здорового человека показатели ЖЕЛ увеличиваются или остаются на одном уровне. В случае болезненного состояния ЖЕЛ во 2-5-ом измерениях уменьшается, что свидетельствует об утомлении дыхательной мускулатуры, ухудшении состояния центральной нервной системы. Оценка. Результаты пробы Розенталя оцениваются следующим образом:

• величина ЖЕЛ возрастает от 1-го к 5-му – отличная оценка;
• величина ЖЕЛ не изменяется – хорошая оценка;
• ЖЕЛ уменьшается на величину до 300 мл – удовлетворительная оценка;
• ЖЕЛ снижается на величину более 30 мл – неудовлетворительная.

     Проба Штанге – сделав выдох, обследуемый задерживает дыхание насколько это возможно. Полученный показатель сравнивается со стандартным, составляющим: хорошо – 50 секунд; удовлетворительно – 40-49 секунд; неудовлетворительно – менее 39 секунд.

     Проба Генчи – сделав глубокий вдох и затем выдох, обследуемый задерживает дыхание. Фиксируется чистое время задержки дыхания. Хорошо – более 40 секунд; удовлетворительно – 35-39 секунд; неудовлетворительно – менее 34 секунд.

          Клиноортостатическая  проба – экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого положения. В течение 10-15 минут пациент спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Затем он встает и стоит в удобном положении без опоры в течение 10-и минут. Сразу же после перехода в вертикальное положение, а затем каждую минуту в течение 10-и минут измеряют ЧСС и АД. Пациент вновь ложится, и ежеминутно в течение 4-х минут подсчитывают пульс на лучевой артерии и измеряют АД на правой руке в первые 20 секунд каждой минуты.

  При переходе в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Кровоснабжение органов выше уровня сердца уменьшается, происходит снижение сердечного выброса на 30,0-40,0%. При ортоположении активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, обеспечивающий устойчивость гемодинамики в ортостазе. Нормальная реакция на КОП характеризуется отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 20,0-40,0% от исходной величины, увеличением САД и ДАД в определенных пределах, указанных в таблице (приложение 1). На 4-й минуте показатели ЧСС и АД у здоровых людей возвращаются к исходным цифрам.

      Существует 5 типов патологических реакций на КОП: гиперсимпатикотонический, гипердиастолический, асимпатикотонический, симпатикоастенический, астеносимпатический.

      Гиперсимпатикотонический вариант характеризуется более резким повышением АД (систолического и диастолического) и пульса, возрастанием сердечного индекса, жалобами на прилив крови к лицу и его гиперемию. Этот вариант КОП свидетельствует об гиперадаптации к гравитационным возмущениям, связанной с нарушением нервной регуляции.

      Наиболее дезадаптивным типом реакции ССС на КОП является гипердиастолический. При этом наступает максимальная компенсаторная адренергическая активность, приводящая к возрастанию общепериферического сопротивления через повышение тонуса адренорецепторов в сосудах.

      Гипердиастолический и гиперсимпатикотонический варианты КОП несут информацию о скрытых  гипертензивных реакциях и часто  обнаруживаются у людей с наследственной отягощенностью по гипертонической и ишемической болезням. На систолическое АД в значительной мере влияет ЧСС, а диастолическое давление связано с адренорецепторами, чувствительность которых генетически детерминирована.

      Асимпатикотонический вариант свидетельствует о недостаточном подключении симпатического отдела вегетативной нервной системы. Систолическое и диастолическое давление не изменяется или падает, ЧСС остается нормальным или, при снижении пульсового давления более чем на 50,0%, компенсаторно увеличивается на 20,0-40,0% и более. Жалоб обычно не возникает, но при значительном падении систолического АД возможен обморок – проявление ортостатической гипотонии, связанное с уменьшением мозгового кровотока до критической величины в результате недостаточной активности симпатической нервной системы.

     При симпатикоастеническом варианте сразу после перехода в вертикальное положение отмечается нормальная или гиперсимпатикотоническая реакция, которая на 3-6-ой минуте сменяется выраженным снижением систолического и диастолического АД, увеличением ЧСС до 100,0%. У пациентов может отмечаться резкое побледнение, холодный пот на лбу, влажные кисти и стопы, головокружение, коллапс. Такая разновидность ортостатической гипотонии связана с истощением включившихся в ответ на нагрузку компенсаторных симпатических механизмов, возникновением реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела и снижением сердечного выброса. Ортостатическая гипотония косвенно свидетельствует о нарушении деятельности сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (спинной и продолговатый мозг, гипоталамус и др.).

      Для астеносимпатического варианта характерно падение систолического и диастолического АД в первые минуты ортостаза, резкое увеличение ЧСС, затем возникает гиперсимпатикотоническая реакция, в результате которой АД возвращается к исходному уровню или поднимается выше него. Этот вариант реакции на КОП отсутствует у здоровых людей и часто отмечается у пациентов с пролапсом митрального клапана.

     По показателям минутного объема гиперсимпатикотонический и астеносимпатический варианты реакции на КОП соответствуют избыточному, а остальные – недостаточному вегетативному обеспечению. 

2.3. Организация исследования

      Настоящее исследование включало три этапа и проводилось на базе МУЗ «Городская клиническая больница №2 г. Владивостока» в период с 2008 по 2010 год.

      Первый  этап (2008 год) содержал анализ научно-методической литературы с целью выявления степени изученности исследуемой проблемы, определения методологии исследования.  

      Второй  этап (2008-2009 годы) был посвящён проведению эксперимента с применением средств физической реабилитации у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу заболеваний органов грудной клетки.

      Третий  этап (2010 год) был посвящён экспериментальному обоснованию применения средств физической реабилитации с целью коррекции функциональных нарушений кардиореспираторной системы и повышения уровня толерантности к физической нагрузке у больных после операции по поводу заболеваний органов грудной клетки. 

Глава III. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

      Исследование  осуществляется на базе МУЗ «Городская клиническая больница №2 г. Владивостока».

     Под нашим наблюдением находились 10 больных в возрасте 45-60 лет, перенесших операции на органах грудной клетки. Экспериментальная группа состояла из 5 пациентов, для занятий с которыми использовался комплекс специальных упражнений на основе гимнастики А.Н. Стрельниковой. Контрольная группа состояла из 5 пациентов, для реабилитации которых применялся традиционный комплекс лечебной гимнастики. Сравниваемые группы были подобраны по количеству, возрастно-половому составу, клинической симптоматике. В результате использования эквивалентных принципов в подборе пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки, сравниваемые группы были тождественными.

     Для решения поставленных задач и  объективной оценки эффективности  воздействия специальных дыхательных упражнений было проведено изучение функционального состояния кардиореспираторной системы у пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки.