Лечебная физическая культура при оперативном лечении заболеваний и повреждений органов грудной клетки

    Рисунок 1

    Дренирование  субплеврального абсцесса:

    а) прокол  грудной  стенки  троакаром; б)  дренирование  абсцесса 

а 

    В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования абсцесса можно достигнуть при использовании пункции его через грудную стенку, введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 1). Последующая аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают хороший эффект. Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентгенологическом исследовании, интоксикации, не уступающей полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать резекцию легкого уже в остром периоде. При кровотечении в бронхиальное дерево целесообразна эндоваскулярная операция — эмболизация бронхиальных артерий пораженного легкого, аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути.

    К хроническим относят абсцессы легких, при которых патологический процесс не завершается в течение 2-х месяцев. При отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность компенсаторных процессов, при хронических абсцессах легких показана операция. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация. При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция – удаление доли легкого или всего легкого (рис. 2). Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса, изменения легочной ткани в окружности его будут препятствовать ликвидации полости.

    Рисунок 2

    Резекция  легкого

    а) краевая резекция; б) билобэктомия; в) пульмонэктомпя

    Перед операцией необходимо снять острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить нарушения  белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания. Операции проводят под интубационным наркозом. Для предупреждения затекания мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непораженных отделов необходимо применение специальных двухпросветных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона – Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому возможно вскрытие гнойника и бактериальное обсеменение плевры с последующим развитием эмпиемы. Исходя из этого, в области гнойника целесообразно экстраплевральное выделение легкого. Спайки и сращения между висцеральной и париетальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при рассечении; в этих случаях целесообразно при выделении легкого использовать электронож или ультразвуковой волновод.

    Бронхоэктазиями называют стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и развитием воспаления. Патологическое расширение бронхов может быть вторичным — при туберкулезе, опухоли, хронических абсцессах или самостоятельным патологическим процессом. В этом случае говорят о первичных бронхоэктазиях или о бронхоэктатической болезни.

    В начальной стадии кашель непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. Стадия нагноения бронхоэктазов может быть подразделена на два периода:

а) заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний;

б) заболевание протекает с выраженными симптомами бронхоэктатической болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сутки, нередко бывают кровохарканья и кровотечения; обострения в виде бронхопневмоний 2-3 раза в год. Появляется гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность. При рентгенологическом исследовании обнаруживают распространенное поражение (1-2 доли), участки фиброза легочной ткани; в периоды обострения – фокусы пневмонии.

    Стадия  деструкции может быть подразделена на два периода:

а) тяжелое  течение заболевания с выраженной гнойной интоксикацией. Мокрота гнойная до 500-600 мл/сутки; часто кровохарканье, легочные кровотечения; появляются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого;

б) то же, а также тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек.

    У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии развития трудоспособность резко снижена, в III стадии – больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого количества мокроты. Операция показана больным с заболеванием II-III(а) стадий при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов.

    При подготовке больному необходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, богатое белком высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры, улучшить условия дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее значительно нарушаются.

    Операция  заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмонэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазиями нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа). После операции даже при большом объеме удаляемой части легкого у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность.

    Нагноившиеся  кисты легкого составляют от 2,0 до 5,0% гнойных заболеваний легких. Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты. Неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Операцию производят главным образом при осложнениях – инфицировании кисты, ее разрыве, когда развивается спонтанный пневмоторакс, и в случаях, когда нарушается проходимость открывающегося в полость кисты бронха. Киста быстро увеличивается в размерах, ткань легкого сдавливается, наступают смещение средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сердечной деятельности.

    При наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если не удается достигнуть расправления легкого в течение 2-3-х дней, целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может быть достигнуто обшиванием и перевязкой бронха, открывающегося в кисту, резекцией кисты или части легкого. При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты, максимально щадя непораженную легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена при гигантских легочных кистах.

    Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние (собаки, кошки) и некоторые дикие животные. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. Поражения легких наблюдаются у 10,0-20,0% больных с эхинококком. Различают три стадии развития болезни.

      Стадия  I – бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования.

      Стадия  II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием перифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту.

      Стадия  III характеризуется развитием осложнений – инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, часто с прорывом ее в бронх.

    Лечение только хирургическое. Могут быть выполнены эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого эхинококковой кисты, идеальная эхинококкэктомия с удалением эхинококковой кисты без вскрытия ее просвета (при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления) или резекция легкого по строго ограниченным показаниям (обширные вторичные воспалительные процессы или сочетании эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого). При двусторонних поражениях операцию выполняют в два этапа с интервалом 2-3 месяца.

1.1.3. Доброкачественные  опухоли легких

      Доброкачественные  опухоли легких наблюдаются в 10-12 раз реже злокачественных. Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии, которую следует проводить под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при которой производят биопсию. В случае подтверждения доброкачественного характера опухоли производят ее удаление с минимальной частью легкого (краевая или сегментарная резекция легкого, лобэктомия). Иногда удается удалить только опухоль без резекции легкого. Удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не рекомендуют из-за опасности кровотечения и возможной при этом асфиксии. Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть удалено основание опухоли.

1.1.4. Рак легких

    Основными факторами, способствующими развитию рака легкого, являются вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического бронхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его злокачественное перерождение.

    К веществам, несомненно оказывающим  канцерогенное действие, относят продукты, образующиеся при сгорании нефти и ее производных, руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают бензопирены – продукты, образующиеся при сгорании табака. Доказано, что у лиц, длительно и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.

    В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в трех направлениях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные разрастания; 2) инфильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в направлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем перибронхиально и образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов.

    В начальных стадиях заболевания симптоматика скудная, в более поздних характеризуется признаками, имеющими место и при других заболеваниях легких. Наиболее частые проявления рака легкого – боли в груди, кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой.

    Основным видом лечения является оперативное – радикальная пневмонэктомия, лобэктомия. Противопоказания к нему могут быть обусловлены общим состоянием больного: резкое истощение, что обычно свидетельствует о метастазах в другие органы; не поддающаяся терапии легочно-сердечная недостаточность; необратимые изменения функции печени и почек; преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. Особенностью операций при раке легкого является необходимость мер профилактики гематогенного, имплантанионного и лимфогенного метастазирования. При дифференцированных формах рака после операции, произведенной при заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60,0-70,0%, II стадии – 30,0-40,0%, III стадии – 10,0-15,0%. 

1.2. Заболевания и травмы, вызывающие необходимость операции на сердце