Лечебная физическая культура при оперативном лечении заболеваний и повреждений органов грудной клетки

1.2.4. Хроническая ишемическая  болезнь сердца

    Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению и уменьшению кровоснабжения миокарда. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коронарных артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию коронарокардиосклероза и инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и, иногда, к внезапной смерти.

    Больные предъявляют жалобы на приступы загрудинных болей, которые временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы сердцебиений. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслушивается. При сегментарном сужении, превышающем 50,0% просвета, или окклюзии коронарных артерий, обусловленной постепенным увеличением атеросклеротической бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное шунтирование. Отрезок аутовены вшивают в восходящую аорту и соединяют с коронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии.

    В последние годы с развитием эндоваскулярной  рентгеноангиохирургии для лечения стриктур коронарных сосудов стали применять их растяжение с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и восстановления ее проходимости.

    Постинфарктная  аневризма сердца является результатом перенесенного инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и может достигать величины сердца больного. Некротизированный участок миокарда замещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием давления крови в полости левого желудочка образуется выпячивание. В течение первых 2-3-х лет после образования аневризмы больные умирают. Наиболее часто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия в артериальную систему и сердечная недостаточность. Операция заключается в иссечении стенки аневризмы и ушивании образовавшегося дефекта.

    Сердечные аритмии могут возникать в результате: нарушений образования импульсов, нарушения проведения импульсов, комбинированных наршений образования и проведения импульсов. Стойкие, не купирующиеся консервативными методами лечения расстройства ритма (полная поперечная блокада сердца, тахиаритмии), обусловленные нарушениями  образования и проведения импульсов, подлежат хирургическому лечению. В зависимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера применяется временная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция.  

1.3. Современные методы  физической реабилитации, используемые в  послеоперационном  периоде

    В послеоперационный период ввиду рассечения мышц, реберных хрящей, грудины, удаления ребер, манипулирования вблизи рефлексогенных зон (корень легкого, аорта, перикард, проводящая система сердца, средостение и др.) у больных возникают нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и других вегетативных систем организма. Наиболее грозными ранними послеоперационными осложнениями являются: вторичный шок, кровотечения, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбоэмболия, ателектаз, пневмония.

    Борьба  с гиповентиляцией легких, ателектазом, аспирационной пневмонией, плевральными спайками, застойными венотромбозами успешнее всего обеспечивается средствами лечебной физической культуры.

    Задачи, методика и целесообразность применения средств лечебной физической культуры определяются степенью морфологических и функциональных нарушений, имевшихся до операции, эффективностью хирургической коррекции этих нарушений, тяжестью вмешательства, реактивностью организма больного и выраженностью взаимодействия этих факторов в тот или иной период послеоперационной реабилитации больных.

    Различают ранний послеоперационный период, поздний и предвыписной период (за 1-2 недели до выписки).

    В раннем послеоперационном период отмечается резкое угнетение дыхательного центра: дыхание малоэффективное, поверхностное. Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются:

 1) профилактика и ликвидация ранних послеоперационных осложнений (ателектаза, пневмонии, плевральных спаек, венотромбозов, атонии кишечника, тошноты, рвоты, задержки мочеиспускания);

2) улучшение  оттока жидкости через дренажные трубки, а при частичной резекции легких – обеспечение расправления оставшейся доли легкого;

3) профилактика  ограничения подвижности в плечевом  суставе; 

4) общетонизирующее воздействие, ускорение заживления раны, а при операциях на сердце – обеспечение адаптации сердца к новым гемодинамическим условиям.

    В ранний послеоперационный период применение лечебной физической культуры требует предельной осторожности и в то же время настойчивости. С учетом состояния больного стимуляция дыхания, откашливания начинается через 2-3 часа после пробуждения от наркоза. В период бодрствования больным рекомендуется ежечасно выполнять упражнения в дистальных суставах в сочетании с диафрагмальным дыханием, с саккадированным дыханием, завершая эти упражнения надуванием резиновых игрушек или камер (вначале 2-3 раза, затем постепенно это число доводится до 8-10 раз подряд). Надувание игрушек противопоказано после операций на легких при подозрении на осложнение в виде бронхиального свища. Одним из признаков его формирования является поступление пузырьков воздуха через дренажную трубку в подводную часть активного дренажа при каждом выдохе в игрушку.

    Обязательной  процедурой, предшествующей занятиям лечебной гимнастикой, являются паровые ингаляции с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами, способствующими разжижению мокроты.

    Гимнастика  и массаж проводятся, несмотря на наличие дренажных трубок, которые обычно удаляются к концу первых или на 2-3-и сутки после операции. Уже на 1-е сутки во время занятий лечебной гимнастикой больного переводят в положение сидя. Поддерживая больного, методист производит легкое растирание и умеренной силы похлопывания по спине. Массаж передней поверхности груди осуществляется ритмичными, в такт с дыханием, осторожными движениями кистей обеих рук, причем положение ладоней на грудной клетке больного следует периодически изменять. При побуждении откашляться, методист придерживает грудную клетку больного в области  швов. Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений, поэтому время занятий должно совпадать с периодом наибольшего эффекта от применения обезболивающих средств. Выполнять движения, превозмогая боль, нельзя.

    Больным, перенесшим операцию частичной резекции легкого, уже в 1-е сутки рекомендуется выполнять упражнения, способствующие расправлению оставшейся доли легкого: движения руками на оперированной стороне (с помощью методиста) в исходном положении лежа на здоровом боку с подложенной под бок подушкой.

    Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных зависят от вида торакальных операций (табл. 1).

Таблица 1

Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных после торакальных операций (благоприятное течение) 

    Противопоказанием для раннего начала занятий является общее тяжелое состояние ввиду  осложнений во время операции (остановка сердца, шок, эмболия, большая кровопотеря и т.д.). Занятия прерываются при первых признаках появления послеоперационных осложнений: вторичного кровотечения; сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; нарастания подкожной эмфиземы и нагноения послеоперационных ран с высокой температурой; систолической гипотонии и выраженной тахикардии (110 уд/мин и выше), при слабом наполнении пульса. Для ослабленных больных число повторений и амплитуда движений уменьшаются, а паузы отдыха удлиняются. При благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных усаживают в постели на 1-2 минуты.

    У больных с оперированными легкими к концу 1-х – началу 2-х суток после операции гемодинамика окончательно стабилизируется. Это дает основание более активно бороться средствами лечебной физической культуры с очень опасными легочными осложнениями путем расширения двигательной активности больных, вплоть до подъема на ноги. Ранняя активизация (1-2-е сутки) благотворно влияет на психологический настрой больного, вселяет веру в успешный исход операции и скорое выздоровление. Ввиду специфики торакальных операций (естественная иммобилизация грудной клетки) ранний подъем на ноги не представляется опасным для послеоперационных швов ни на органах, ни на покровах грудной клетки.

    С целью профилактики образования  и растяжения возникших плевральных  спаек как после торакальных  операций, так и при травмах  грудной клетки рекомендуются специальные  упражнения, при которых ограничивается дыхательная экскурсия здоровой стороны грудной клетки и достигается максимальное расширение поврежденной стороны.

          Больным, перенесшим операцию на сердце, при благоприятном неосложненном течении послеоперационного периода с 3-4-го дня разрешается садиться в постели, опустив ноги, и выполнять часть упражнений сидя. При среднегрудном доступе во время операции двигательный режим расширяется медленнее и осторожнее, чем при боковых доступах. По мере адаптации сердца к новым условиям кровотока в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой начинают решаться задачи реадаптации его к физическим нагрузкам. Больные начинают заниматься лечебной гимнастикой по методике позднего послеоперационного периода.

    По  мере стихания острых последствий операции, стабилизации функций дыхания и кровообращения, благоприятного течения заживления послеоперационных ран общий двигательный режим больных расширяется. Задачами лечебной физической культуры в позднем послеоперационном периоде являются:

1) стимулирование компенсаторных процессов и нормализация деятельности сердца и легких;

2) реадаптация  к постепенно расширяющейся двигательной активности и бытовая реабилитация больных;

3) профилактика  и коррекция деформаций грудной клетки и искривлений позвоночного столба;

4) восстановление  мышечной силы и выносливости, особенно мышц, пострадавших в связи с операцией.

    При решении задач позднего послеоперационного периода все средства лечебной физической культуры используются с постепенно нарастающей нагрузкой. Однако на высоте нагрузки учащение пульса не должно превышать 25-30 уд/мин. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых; расширение режима задерживается. Продолжаются занятия гимнастикой с применения освоенных нагрузок.

    На  второй неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самообслуживание, кратковременная ходьба (3-5 мин.), на 10-12-й день – дозированная ходьба. Занятия переносятся в кабинет, часть упражнений проводится в исходном положении стоя.

    С 18-20-го дня наступает предвыписной период, когда больные находятся на свободном режиме, занимаются лечебной физической культурой в кабинете и осваивают ходьбу по лестнице под руководством методиста. Необходимо сдерживать стремление больных проверять результаты операции физическими нагрузками, ходьбой до появления одышки и сердцебиений. В предвыписной период решаются задачи максимально возможной бытовой реабилитации и подготовки больных к самостоятельным занятиям лечебной физической культурой в домашних условиях.

    Расширение  двигательной активности больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения с частичной коррекцией порока, происходит значительно медленнее. Больные находятся на щадящем постельно-расширенном режиме до тех пор, пока не проявятся положительный эффект операции и лучшая переносимость мышечных нагрузок. Этот процесс может растянуться на 3-6 месяцев, а иногда и до года. В предвыписной период с помощью целенаправленных врачебно-педагогических наблюдений оценивают функциональные возможности кардиореспираторной системы больного, определяют оптимальные пределы допустимых бытовых нагрузок и методику самостоятельных занятий после выписки из стационара.

    Трудовая  реабилитация после радикальных  операций на легких длится от 2-х до 6-и месяцев. В комплексе реабилитационных мероприятий больным рекомендуется ежедневно заниматься лечебной физической культурой 2-3 раза в день по 30-40 минут. За основу может быть принят комплекс предвыписного периода, в который надо включить более сложные и нагрузочные упражнения (приложение 3). В качестве дополнительного тренирующего фактора можно использовать 2-3-х-килограммовые гантели.