Кризисное вмешательство

Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке. М., 1991.

Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 270–352. (О помощи в состоянии горя см. с. 325–337.)

Изард К. Е. Эмоции человека / Пер. с англ. М.: Изд-во Московского университета, 1980. Гл. 12: Горе, страдание и депрессия. С. 251–289.

Линдеманн Э. Клиника острого горя / Пер. с англ. // Психология эмоций. М.: Изд-во Московского университета, 1984. С. 212–219.

Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства. М.: Смысл, 2002.

Стефенсон Дж. М. Случай тяжелой утраты // Перспективы социальной психологии. Пер. с англ. М.: ЭКСМО, 2001. Часть V. Гл.18: Прикладная социальная психология. С. 590–593.

Фрейд З. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. М.: Изд-во Московского университета. 1984. С. 203–211.

Фориндер У., Попельфельдт Л. Работа с детьми и подростками, лишившимися близких//Кризисные события и психологические проблемы человека / Под ред. Л. А. Пергаменщика. Минск: НИО, 1997. С. 170–182.

Фориндер У., Попельфельд Л. Дети и горе // Психалогiя. 1998. № 1.

Хааз Э. Ритуалы прощания // Московский психотерапевтический журнал. 2000. № 1.

Черепанова Е. М. Психологический стресс: помоги себе и ребенку. М., 1997. Глава 4: Психология горя. С. 38–59.

1              Некоторые авторы (см., например, Humphrey G. M., Zimpfer D. G. Counselling for Grief and Bereavement. London, 1996) считают, что переживание горя может быть вызвано любой утратой. Согласно такому расширенному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния, что подразумевает переживание горя.

2              См. о приспособительном значении горя в кн. К. Е. Изарда «Эмоции человека» (М., 1980. С. 259).

3              См.: Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке. М., 1991.

4              См.: Изард К. Е. Эмоции человека. С. 260.

5              Это может быть обусловлено резкой фрустрацией: невозможностью осуществления планов, желаний, связанных с умершим. Гнев у взрослого человека в ситуации утраты возникает и вследствие психологической регрессии: например, маленькие дети всегда бурно протестуют против даже кратковременного отделения от матери и могут выражать гнев, когда она возвращается. Дж. Боулби (см. у К. Е. Изарда, с. 270) считал, что реакция протеста связана главным образом со страхом одиночества, поскольку одиночество, как естественный ключевой стимул возрастающей опасности, часто вызывает страх.

6              Если смерть человека была внезапной, насильственной или создала очень серьезные последствия для близких, тогда реакция горя отягощается травматическим кризисом.

7              См.: Barlow D. H. Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch. 13. P. 530 (Grief Reactions).

8              Родные и близкие, также поглощенные горем, часто не могут выполнять этой функции, так как сами переживают кризисное состояние.

9              О помощи близким людям человека, совершившего суицид, см.: Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 325–338.

10              Все имена и другие фактические сведения, связанные с конкретной ситуацией, изменены.

11              См. о помощи детям, переживающим горе, статью «Работа с детьми и подростками, лишившимися близких» (авторы – У. Фориндер, Л. Попельфельдт) в кн. «Кризисные события и психологические проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С. 170–182), а также статью этих же авторов «Дети и горе» (Психалогiя. 1998. № 1).

12              Беседа происходит в апреле, т. е. через четырнадцать месяцев после смерти сына.

Глава III

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
КАК ФОРМА КРИЗИСНОГО РЕАГИРОВАНИЯ

1. Распознавание
суицидальной опасности

Суицидальное поведение непосредственно связано с психологическим кризисом. Поскольку кризис вызывается депривацией и фрустрацией важнейших потребностей, таких как потребность в безопасности, принадлежности, достижении, автономии, понимании, очевидна возможность экстремальных последствий. Психологическая – душевная – боль, феномен, о котором упоминалось в предыдущей главе, вероятно, является общим признаком тяжелых кризисных состояний. Непереносимость душевной боли приводит к стремлению прекратить ее любым путем, и суицид может казаться человеку, находящемуся в кризисном состоянии, единственным способом избавления и разрешения всех проблем.

В этой главе представлена информация о конкретных признаках суицидального поведения1 и практические упражнения, выполнение которых поможет вам научиться распознавать суицидальную опасность, приблизиться к пониманию психологического состояния человека, настроенного на самоубийство, и оказывать экстренную психологическую помощь.

Факторы суицидальной опасности

Многолетние исследования особенностей различных групп людей, покушающихся на самоубийство, выявили определенные демо­графические, медицинские и другие характеристики, связанные с суицидальным поведением. Знание этих факторов необходимо для оценки риска суицидального поведения.

Социально-демографические факторы:

1.              Пол – мужской (уровень суицидов у мужчин в три-четыре раза выше, чем у женщин, в то время как у женщин примерно в три раза выше уровень суицидальных попыток).

2.              Возраст – возрастная группа от 45 до 65 лет (группы высокого риска: подростки и молодые люди обоего пола – от 12 до 24 лет, мужчины 20–30 лет, оба пола старше 50 и особенно старше 60 лет). Суицидальные попытки: максимальное количество для возрастного диапазона 25–29 лет.

3.              Семейное положение – никогда не состоявшие в браке, разведенные, вдовые, бездетные и проживающие в одиночестве.

4.              Образование и профессиональный статус – безработные, а также лица с высшим образованием и высоким профессиональным статусом. Профессия или род занятий: военнослужащие срочной службы, врачи – прежде всего психиатры и анестезиологи.

Уровень парасуицидов (аутоагрессивных действий, не приведших к смертельному исходу) выше среди лиц со средним образованием и невысоким социальным статусом.

Медицинские факторы:

1.              Психическая патология:

              – депрессия, особенно затяжной депрессивный эпизод в недавнем прошлом;

              – алкогольная зависимость;

              – зависимость от других психоактивных веществ;

              – шизофрения;

              – расстройство личности.

2.              Соматическая патология – тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание:

              – онкологические и заболевания органов кроветворения;

              – сердечно-сосудистые (ИБС);

              – заболевания органов дыхания (астма, туберкулез);

              –  врожденные и приобретенные уродства;

              – потеря физиологических функций (зрения, слуха, способности двигаться, утрата половой функции, бесплодие);

              – ВИЧ-инфекция;

              – состояния после тяжелых операций;

              – состояния после трансплантации донорских органов и тканей.

Биографические факторы:

1.              Гомосексуальная ориентация (подростки обоего пола и взрослые мужчины).

2.              Суицидальные мысли, намерения, попытки в прошлом.

3.              Суицидальное поведение родственников, близких, друзей, других значимых лиц (религиозные лидеры, кумиры поп-культуры и т. д.).

Следующие вопросы помогут вам точнее определить биографические факторы и их значение: Что случилось тогда? Что удержало тогда от суицидальной попытки? Пытался ли покончить с собой кто-либо из близких, друзей пациента? Есть ли человек, которым он восхищается (является для него примером), жив ли он? Как он умер?

Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки после парасуицида2 предлагает учитывать следующие факторы:

Внешние обстоятельства:

–              насколько суицидент был изолирован во время попытки;

–              насколько вероятным было вмешательство в суицидальное поведение со стороны других людей;

–              предпринимал ли суицидент предупреждающие меры против возможного раскрытия суицидальных намерений другими людьми;

–              писал ли прощальное письмо или записку;

–              искал ли помощи во время попытки или после;

–              совершал ли финальные действия (которые, по его предположению, должны были привести к смерти).

Внутренние установки:

–              верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя;

–              говорил ли он, что хочет умереть;

–              насколько предумышленной была попытка;

–              какие чувства испытывал, обнаружив, что попытка не удалась (его спасли) – радости, сожаления, гнева3.

Индикаторы суицидального риска

Это особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, которые также увеличивают степень риска суицидального поведения.

Ситуационные индикаторы суицидального риска:

1.              смерть любимого человека, особенно супруги или супруга;

2.              развод;

3.              потеря работы;

4.              уход на пенсию;

5.              вынужденная социальная изоляция, особенно от семьи или друзей (эмиграция, вынужденное переселение, тюремное заключение, у подростков – переезд на новое место жительства);

6.              сексуальное насилие;

7.              нежелательная беременность (у подростков);

8.              «потеря лица» – у подростков (позор, унижение).

Вопросы: Какие события недавнего прошлого или происходящие в настоящее время в жизни пациента способствуют формированию его суицидальной готовности? Как давно произошли негативные события? Что он предпринимал, чтобы справиться с ситуацией?

Для консультанта крайне важно не оценивать текущие события в жизни пациента с точки зрения своей системы ценностей. Необходимо понять, что они значат для него.

Поведенческие индикаторы суицидального риска:

1.              злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем;

2.              эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

3.              самоизоляция от других людей и жизни;

4.              резкое снижение повседневной активности;

5.              изменение привычек, например несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

6.              предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

7.              частое прослушивание траурной или печальной музыки;

8.              «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам и друзьям, раздаривание личных вещей).

Вопросы: Как изменилось поведение пациента в последнее время (временной диапазон достаточно широк: от года до нескольких дней)?

Мы можем получить информацию о поведенческих индикаторах скорее от близких людей пациента, нежели от него самого.

Коммуникативные сигналы суицидального риска:

Прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» – прямое сообщение, «Скоро все это закончится» – косвенное). Шутки, иронические высказывания о желании умереть, бессмысленности жизни также относятся к косвенным сообщениям.

Когнитивные индикаторы суицидального риска:

1.              Разрешающие установки к суицидальному поведению.

2.              Так называемая негативная триада, характерная для депрессивных состояний: негативные оценки своей личности, окружающего мира и будущего. Собственная личность предстает как ничтожная, не имеющая права жить; мир расценивается как место потерь и разочарований; будущее мыслится как бесперспективное, безнадежное.

3.              «Туннельное видение» – неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида.

Наличие суицидальных мыслей, намерений, планов. Степень суицидального риска прямо связана с тем, имеются ли у человека только неопределенные редкие мысли о самоубийстве («хорошо бы за­снуть и не проснуться»), или они постоянны, оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и появился конкретный план, который включает в себя решение о методе самоубийства, средствах, времени и месте. Чем более обстоятельно разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации.

Вопросы: Может ли ситуация измениться к лучшему? Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения? Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему приходят в голову такие мысли? Как он оценивает подобные поступки? У него есть конкретный план? Решил ли он, когда это сделает? Каким образом собирается уйти из жизни? Есть ли у него средства самоубийства – таблетки, оружие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Что могло бы изменить его намерения? Что можно сделать (что должно произойти), чтобы его намерения изменились?