Кризисное вмешательство

Менопауза – может привести к многостороннему кризису у женщины, ее мужа, их отношений. Многие женщины воспринимают потерю способности к деторождению как однозначный признак того, что определенная фаза жизни заканчивается. Они могут переживать депрессивные состояния. Гормональные изменения также вызывают физический дискомфорт, что усугубляет проблемы.

Обособление детей от родителей, уход из родительского дома. Родители могут переживать стресс, чувствовать себя не нужными, что может привести к кризису. Кризис становится еще серьезней, если дети не хотят поддерживать близкий контакт с родителями. Тогда изоляция, которой так боялись родители, становится реальностью.

Болезнь. Тяжелое заболевание, в результате которого человек становится частично или полностью нетрудоспособным, – это сильный стресс, который ведет к кризису. С началом заболевания для некоторых людей заканчивается жизнь, к которой они привыкли. Больному необходимо смириться с инвалидизацией, но это нелегко. Его близкие люди в свою очередь встают перед необходимостью приспособить их жизнь к произошедшим изменениям и заботиться о нем.

Смерть близкого человека. Это событие может вызвать травматический кризис, если оно неожиданно, смерть безвременна и трагична. Однако, поскольку каждый человек неизбежно сталкивается с угасанием и смертью близких людей, мы можем говорить и о жизненном кризисе, как, например, в случае смерти близкого очень старого человека. И даже если это событие естественно и закономерно, оно заставляет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою собственную жизнь и изменить систему ценностей.

В отличие от травматических кризисов, когда серьезная психологическая травма связана с травматической ситуацией8, кризисы развития и жизненные кризисы развиваются в течение определенного периода. Можно условно выделить следующие стадии таких кризисов:

1.              Развитие кризисной проблематики.

2.              Пик проблемы.

3.              Кризис.

1. Развитие кризисной проблематики. Можно описать два варианта такого развития: а) накопление нерешенных, второстепенных проблем в конце концов достигает кризисной точки. Незначительная последняя проблема обычно является той каплей, которая переполняет чашу терпения; б) либо человек ожидает важного, центрального события, которого невозможно избежать на самом деле или по его представлениям. В процессе приближения этого события развивается кризис. В качестве примеров можно привести приближение важного экзамена, который необходимо сдать, чтобы продолжить обучение, тяжелую болезнь с предполагаемым смертельным исходом; наступление менопаузы; период, когда дети покидают родительский дом, выход на пенсию.

На стадии развития кризиса человек постоянно думает о том, что проблема усугубляется, он вспоминает о ней часто и непроизвольно; как следствие, могут возникать тревожные симптомы: ощущение, что «сердце ушло в пятки», сильное сердцебиение, расстройство сна. Приближающееся событие принимает неясное очертание в виде непреодолимого барьера или неотвратимой угрозы.

2. Пик проблемы. Страх перед тяжестью проблемы может быть настолько сильным, что, когда она достигнет своего пика, у человека не остается психологических ресурсов. Решающая ситуация – экзамен, смерть, развод, побег из дома, потеря работы и т. д. – оказывает громадное давление на человека, который уже исчерпал большую часть психологических сил.

3. Кризис (после события). Поскольку для кризиса характерно субъективное ощущение невыносимости происходящего, человек напрягает все свои силы, чтобы каким-то образом изменить ситуацию: разрешить проблему всеми известными способами. Если же кризисная ситуация приобрела травмирующий характер, последующий кризис похож на травматический. Кризис – «поворотный пункт»9, может привести или к разрешению проблемы, приобретению нового опыта, развитию личности, или к развитию болезни, регрессии, стагнации.

Практическое задание

В кризисной психологии составлены перечни внешних стимулов (событий), которые часто приводят к кризисным состояниям. Попробуйте, пожалуйста, сначала дополнить этот список другими кризисными событиями, затем предложите своим коллегам ранжировать общий список в отношении того, что в максимальной степени могло бы затронуть и «выбить их из колеи», и в заключение дополнить список событиями, которые, на их взгляд, могут положить начало развитию кризиса.

Оказались ли ваши дополнения на первых или последних ранговых местах?

Много ли поступило дополнений?

Чем вы это можете объяснить?

Кризисные события: Смерть родственников. Смерть близких людей, друзей. Ограбление на улице. Ограбление квартиры. Потеря собственности, крупных сумм денег. Стихийное бедствие, приведшее к потере собственности. Публичное унижение. Изнасилование. Измена любимого (любимой). Неожиданно низкая оценка на экзамене. Вынужденная разлука с любимым (любимой). Развод. Вынужденная смена места жительства. Дорожная катастрофа. Физическое увечье. Болезнь. Старение. Резкое ухудшение материального положения. Участие в боевых действиях. Провал на экзамене. Потеря работы.

2. Принципы кризисной интервенции

Кризисная интервенция – экстренная психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личностной вовлеченности профессионала или добровольца кризисной помощи и симптомо-центрированного контроля.

Ведущими методами кризисной интервенции являются кризисное консультирование и кризисная психотерапия. Кризисная психотерапия показана при так называемых осложненных кризисах, т. е. при развитии или высоком риске развития болезненных состояний у человека, переживающего кризис. Конечно, любая угрожающая или ранящая ситуация вызывает изменения в чувствах, поведении и мыслях человека. Если эти трансформации подконтрольны человеку и он в силах самостоятельно справиться с ними, то вмешательства психотерапевта не требуется. Если же негативные изменения приобретают длительный характер и оказываются вне зоны самостоятельного контроля, то возникает необходимость в профессиональной психологической и психотерапевтической помощи.

В следующих главах на примере психологической помощи человеку в состоянии горя и при суицидальной активности мы рассмотрим подробнее, какую именно помощь в зависимости от прогноза течения кризиса следует предлагать. Данный же раздел посвящен изложению общих подходов к кризисной интервенции и программы кризисной помощи, которая ближе к модели психологического консультирования.

Основные принципы кризисной интервенции10

1.               Эмпатический контакт. Это важнейшее условие кризисной помощи. Сопереживание и понимание психологического состояния другого человека – это самое простое и самое сложное. С установления эмпатического контакта начинается кризисное вмешательство.

2.               Безотлагательность. Кризисное вмешательство характеризуется безотлагательностью, предельной срочностью.

3.               Высокий уровень активности консультанта. Консультант должен проявлять максимальную активность в установлении контакта с человеком, переживающим кризис, и сборе информации, чтобы как можно скорее оценить ситуацию и наметить план действий.

4.               Ограничение целей. Ближайшая цель кризисной интервенции – предотвращение катастрофических последствий. Основная цель – обучение пользоваться адаптивными способами преодоления кризиса и восстановление психологического равновесия.

5.               Поддержка. При работе по преодолению кризиса консультант (доброволец, психолог, психотерапевт) в первую очередь обеспечивает пациенту11 поддержку.

6.               Фокусированность на основной проблеме. Кризисное вмешательство должно быть достаточно структурированным, чтобы помочь сосредоточиться на основной проблеме, приведшей к кризису.

7.              Уважение. Человек, переживающий кризис, воспринимается консультантом как знающий, вполне компетентный, независимый, стремящийся обрести уверенность в себе, способный сделать самостоятельный выбор.

Кризисная помощь должна быть реалистичной и целенаправленной, поэтому ее общая стратегия может быть построенной по типу обучения стратегии решения проблем.

Программа кризисной помощи как модели решения проблем

1.  Выявление проблемы. Задача кризисного консультанта – помощь в прояснении центральной проблемы кризиса. Развитие проблемы предполагает изменения в жизни и в способности человека справиться с новыми обстоятельствами. Поэтому полезно задавать следующие вопросы: «Что сегодня изменилось по сравнению со вчерашним днем?», или: «Что нового произошло в последние дни (недели)?». Важно выяснить все обстоятельства кризисной проблемы, а также роль значимых людей в ее развитии, так как они могут помогать либо являться причиной кризиса12. Если кризис вызван травматическим событием, крайне необходимо восстановить картину произошедшего и помочь пострадавшему объяснить травматические события.

2.  Выяснение действий человека, переживающего кризис. Важно узнать, что уже делалось для разрешения проблемы. Вопрос: «Что вам удалось сделать для улучшения ситуации (своего состояния)?» и подобные ему отражают уверенность консультанта в том, что человек может восстановить контроль над событиями и найти выход из кризиса. Это помогает также переосмыслить произошедшее. Человек, переживающий кризис, захвачен сильными эмоциями, он может испытывать страх, отчаяние, растерянность. Его способность ясно мыслить блокирована. Одной из целей прояснения событий и действий является уменьшение эмоционального напряжения пациента и помощь в восстановлении способности к рациональному мышлению.

3.  Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда следует начать с очень маленькой цели, главное, чтобы она была реальной, достижимой. На первых порах очень важно просто изменить эмоциональное состояние переживающего кризис, повысить активность или, наоборот, успокоить его. Последовательно обсуждаются все возможные варианты поведения человека в ближайшие дни: «Что вы будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень полезно составить конкретный план действий на период до следующей встречи («антикризисный план»), но, если этого не получится, не следует форсировать события, принуждая человека сделать больше, чем он может в данный момент. Любые чрезмерные интервенции могут привести к усугублению чувства беспомощности и тупика. Важно помнить, что самооценка человека, переживающего кризис, зачастую резко снижается. Поэтому следует позаботиться о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие-либо образцы весьма эффективного поведения в качестве примера, так как это может усилить его тревогу и ощущение слабости. Совместно обсуждаются возможные негативные и позитивные последствия намеченных действий, выбираются наиболее практичные варианты.

Итак, общим смыслом описанной стратегии действий является помощь в (1) понимании смысла происшедшего, т. е. в «построении» субъективной теории кризисного события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей жизнью, (3) восстановлении реалистичной самооценки.

Задание

Самостоятельно проработайте литературу, посвященную работе с кризисами, вызванными травматическими событиями, в частности помощи жертвам катастроф. Сравните принципы и стратегии кризисной помощи пострадавшим с общими принципами и стратегиями, изложенным в этой главе. Опишите специфику кризисной превенции в ситуациях катастроф.

Рекомендуемая литература

Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester: Jonh Wiley & Sons. 1997. P. 109–138 (Intervention and Treatment).

Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002.

Квинтин Л. Состояние после психотравмы: психотерапия или превентивный подход? // Кризисные события и психологические проблемы человека / Под ред. Л. А. Пергаменщика. Минск: НИО, 1997. С. 183–188.

Пергаменщик Л. А. Психосоциальные последствия катастроф // Там же. С. 28–48.

Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб: Питер, 2001. С. 16–75.

1              См.: Кризисная интервенция // Психотерапевтическая энциклопедия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 1998.С. 226.

2              См.: Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия М.: Медицина, 1994. С. 68.

3              Более детальное описание клинической теории кризиса см.: Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. С. 68–70.

4               Мы рекомендуем: Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997.

5               Определение травматических ситуаций также см.: Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. С. 52.

6               Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психосоциальными последствиями бедствий и методами психологической помощи пострадавшим можно по книге «Кризисные события и психологические проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С. 28–48).

7               Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биологических и психологических механизмах и терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) см. в книге Тарабриной Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. С. 16–75.

8               Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но очень интенсивными по воздействию (автомобильная авария, изнасилование и т. п.), либо длительными или регулярно повторяющимися (боевые действия, повторяющееся физическое насилие и т. п.).