Кризисное вмешательство

Европейский гуманитарный университет

Е. И. Крукович, В. Г. Ромек

Кризисное
вмешательство

Минск   2003

УДК 615.851(075.8)

ББК 53.57я7

        К 84

Рекомендовано к изданию
на объединенном заседании кафедры психологии
и Совета факультета психологии
(протокол № 1 от 25.09.2002 г.)

Рецензент:
доцент кафедры психотерапии Медицинской Академии
Последипломного Образования Беларуси,
кандидат медицинских наук И. А. Байкова

Крукович Е. И., Ромек В. Г.

Кризисное вмешательство: Учеб.-метод. пособие / Е. И. Крукович, В. Г. Ромек. – Мн.: ЕГУ, 2003. – 92 с.

ISBN 985-6614-94-5.

В пособии рассматриваются относительно новые направления психологической практики и терапии, возникшие в ответ на потребности нормализации психического состояния людей, перенесших воздействие техногенных и природных катастроф.

Предназначено для студентов и аспирантов факультета психологии ЕГУ, практикующих психологов и терапевтов.

УДК 615.851(075.8)

ББК 53.57я7

ISBN 985-6614-94-5                                                                      © Крукович Е. И., Ромек В. Г., 2003

© Оформление. ЕГУ, 2003

ВВЕДЕНИЕ

Кризисная психология и психотерапия – относительно новые, но интенсивно развивающиеся сферы психологической практики. Своим возникновением они «обязаны», прежде всего, негативным плодам цивилизации – техногенным катастрофам, военным действиям, авариям. Исследования психического состояния людей – участников, жертв или свидетелей подобных событий либо стихийных бедствий выявили у многих наличие различных нарушений психики, в том числе и особого состояния – посттравматического стрессового расстройства. Общество постепенно осознало наличие проблем дезадаптации ветеранов войн, свидетелей аварий на АЭС, природных катастроф и других экстремальных событий. Выявление большого количества суицидов, актов насилия, совершаемых бывшими участниками войн, нарушений психики и проблем дезадаптации у жертв и свидетелей катастроф заставило развернуть программы по изучению долговременных последствий травматических событий и способов их профилактики и устранения. Таким образом, появились клинические теории кризиса и соответствующие разделы в медицине катастроф. Однако понимание кризиса и кризисной ситуации в психологической практике несколько шире, нежели в клинической. Понятия кризиса развития, жизненных кризисов разрабатывались в рамках психологии личности и психологии развития, и исследования в этих областях также предоставили информацию о возможных серьезных неблагоприятных последствиях кризисов, не связанных с глобальными и широкомасштабными бедствиями. Например, безответная первая влюбленность или потеря работы может так же привести человека к намерению совершить самоубийство, как и чувство вины за вынужденные преступления, совершенные во время военной службы. Кризис как поворотный пункт человеческой судьбы, в котором рушатся сами основы предыдущей жизни, а новой еще не существует, требует особого подхода и специфических форм помощи человеку, его переживающему. К счастью, большинство людей может справиться с кризисом самостоятельно, причем это утверждение верно и по отношению к жертвам травматических событий. Часто задачей профессионала является, прежде всего, выявление потенциальных возможностей преодоления кризисного состояния и их активизация либо определение степени риска развития кризиса в неблагоприятном направлении.

Именно этим практическим целям и посвящено данное пособие. Оно ни в коей мере не является полным и исчерпывающим руководством по кризисному вмешательству, а представляет подробное изложение нескольких тем, которые авторы посчитали важными и показательными для обучения будущих психологов практическим основам профессиональной помощи человеку в кризисном состоянии. Например, мы не включили темы, касающиеся посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и его профилактики, во-первых, учитывая появившуюся литературу, посвященную этой проблеме. Во-вторых, мы исходим из предположения, что кризис – это, прежде всего, состояние потери, утраты (утратить можно убеждения, веру, прошлую жизнь, любимого человека, детство или базовые иллюзии; в любом случае, нужно учиться жить без утраченного и создать нечто новое) и затем – экзистенциального выбора между продолжением жизни и отказом от нее (реальным или символическим). Поэтому своего рода «алгоритм» работы с кризисной проблематикой рассматривается на примере помощи человеку, понесшему утрату, и помощи при суицидальном поведении.

Первая часть пособия посвящена практическим проблемам кризисной интервенции: в первой главе излагаются общие представления о кризисе и кризисных ситуациях, принципы кризисной помощи; во второй главе рассматривается кризисная помощь человеку, переживающему горе. Акцент делается на практическом обучении распознанию признаков трансформации естественного процесса переживания утраты в патологический. Суицидальное поведение рассматривается в третьей главе, построенной по такому же принципу, что и предыдущая: основное внимание также направлено на диагностику степени суицидального риска и конкретные интервенции.

Во второй части пособия в качестве примера психотерапевтических интервенций представлены поведенческие методы психотерапии кризисных состояний. Эффективность их применения уже не требует доказательств. Однако, на наш взгляд, в литературе, посвященной кризисной помощи, этим методам уделяется недостаточно внимания. Практичность и ориентированность на конкретные цели, а также возможность применять их параллельно с другими достижениями психотерапии позволяют авторам рассчитывать на интерес к поведенческой психотерапии кризисных состояний со стороны читателей, прежде всего будущих практических психологов. Именно с этой целью в приложении представлена подробная программа тренинга управления тревогой, одной из наиболее распространенных форм поведенческой психотерапии, пригодной для работы с негативными последствиями кризисных состояний.

Часть первая

ПРАКТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КРИЗИСНОЙ ПОМОЩИ

Глава I

Кризисные состояния
и их последствия: критерии и стратегии помощи

1. Критерии кризисного состояния

Понятие психологического кризиса

Кризисная психология и кризисная психотерапия – это новые об­ла­сти науки и практики, поэтому ключевые понятия, такие как кризис­ и кризисное состояние, пока еще не имеют четких дефиниций. К тому же в клинической теории кризиса эти понятия обычно связываются с травматическим или катастрофическим событием, а в кризисном психологическом консультировании наряду с этим используется представление о кризисе как о состоянии, характерном для критиче­ских периодов в естественном течении человеческой жизни. Это последнее понимание кризиса заимствовано из психологии развития.

Таким образом, различаются психологическое и клиническое определения кризиса. Психологи понимают кризис как острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека, дискретный момент развития личности1. Характерно то, что человек не может преодолеть кризис способами, известными ему из прошлого опыта.

В клинической теории кризиса это понятие используется для обозначения такой реакции на опасные события, которая переживается как болезненное состояние2. Это понимание кризиса, сужая границы понятия, оказывает влияние на формирование критериев кризисного состояния. Например, в клинической теории кризиса одним из основных критериев считается наличие недавней ситуации, опасной для здоровья или жизни человека. Однако, если мы будем определять кризис как состояние экстремального напряжения сил для преодоления принципиально новых препятствий, понимание кризисной помощи и представление о тех, кто в ней нуждается, станет более широким.

Обычно человек может самостоятельно преодолеть кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются напряжение и тревога, затем активизируются стратегии решения проблем. Все психологические и физические ресурсы используются для разрешения кризиса и облегчения состояния. В этот период человек восприимчив к самой минимальной помощи и может извлечь значительную пользу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кризисное состояние не входит в категорию болезненных нарушений, это – нормальная реакция человека на аномальные события.

В процессе преодоления кризиса человек может приобрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций. С другой стороны, в том случае, если человек реагирует на кризис, прежде всего, дезадаптивными реакциями, кризис может углубиться, а болезненное состояние – усилиться. Развитие клинических симптомов вызывает новые дезадаптивные реакции, которые могут принять катастрофический характер и привести к тяжелым нарушениям психики, смерти или суициду3.

Негативные изменения
в результате кризиса (осложненные кризисы)

Многие негативные изменения мыслей, чувств, поведения и физического состояния в кризисном состоянии по симптомам соответствуют некоторым категориям международной классификации психических болезней (здесь и далее – МКБ-10). Очень часто характер изменений не достигает уровня заболевания, проявляясь в комплексе изменений, характерных для разных групп расстройств.

Рассмотрим эти группы в порядке категорий МКБ-10.

Депрессивный эпизод (32)

Рекуррентное депрессивное расстройство (33)

Социальные фобии (40.1)

Специфические (изолированные) фобии (40.2)

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (41.2)

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (43)

Бессонница неорганической природы (51.0)

Ночные ужасы (51.4)

Кошмары (51.5)

Отсутствие или потеря полового влечения (52.0)

Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (52.1)

Вагинизм неорганической природы (52.5)

Тревожное расстройство личности (60.6)

Хроническое изменение личности после пережитой экстремальной ситуации (60.2)

Расстройство сексуальных отношений (66.2)

Конечно, на почве пережитой кризисной ситуации могут возникнуть (или обостриться) и иные нарушения. Фактически все категории МКБ-10 так или иначе соотносятся с рассматриваемой темой. Поэтому не представляется возможным предложить единый универсальный рецепт кризисной психотерапии. В каждом конкретном случае приходится проводить тщательную индивидуальную диагностику и индивидуально составлять план терапии, включающий в себя комбинацию разнообразных приемов, не только тех, о которых идет речь в следующих разделах пособия, но и многих других.

Затяжной, хронический (осложненный) кризис приводит к социальной дезадаптации, невротическим и психосоматическим расстройствам, суицидальному поведению.

Практическое задание

Прочитайте по любому изданию комментариев к МКБ-104 описание названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти нарушения как последствия следующих травматических событий: участие в боевых действиях; изнасилование; смерть ребенка при родах; разбойное нападение на улице; незаслуженный арест и заключение в тюрьму; дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере автомобиля?

Типология кризисов: травматические кризисы;
кризисы становления; кризисы развития и кризисы жизни

Травматические кризисы вызываются экстремальными ситуациями, приводящими к серьезным негативным последствиям5, т. е. ситуациями угрозы потери здоровья, жизни (природные и техногенные катастрофы, дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.6). Подобные события независимо от их результатов существенно нарушают базовое чувство безопасности человека и могут приводить к развитию болезненных состояний – травматического и посттравматического стресса и других невротических и психических расстройств7.

Кризисы становления

На разных этапах жизни люди могут переживать психологические кризисы, оказываясь перед необходимостью выдержать новые испытания, связанные с взрослением и достижением социальной зрелости. Без этого невозможна социализация, поскольку по мере превращения ребенка во взрослого требования к нему и его ответственность возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: поступление в школу, экзамены, первая работа, безработица, смена работы или специальности, эмиграция.

Кризисы развития и кризисы жизни

Эти кризисы связаны с особенностями человеческого существования и постоянными изменениями в жизни человека. Появление новых качеств, физиологических и психологических, зачастую требует перестройки всего организма и личностных изменений, что само по себе может быть трудным и болезненным. С точки зрения статистической нормы кризисы развития считаются нормативными, однако каждая конкретная история жизни имеет свою вариацию кризисных периодов. Приведем ряд примеров подобных кризисов.

Половое созревание – период физиологического и психологического взросления может быть кризисным периодом, поскольку подросткам трудно контролировать свои эмоции и сексуальное влечение. Свойственное возрасту стремление эмансипироваться от родителей порождает множество конфликтов. С этим периодом часто связана первая любовь, которая также может привести к кризису, особенно если чувства безответны. Хотя первая влюбленность далеко не всегда надолго сохраняет свою интенсивность, многие ее «жертвы» знают, что ощущение потери при разрыве может быть таким же сильным и оставлять не менее болезненный след, как и при расставании с близким человеком, с которым проведена большая часть жизни.

Начало супружеской жизни. Процесс адаптации партнеров к нуждам и потребностям друг друга сопровождается напряжением, которое может привести к кризису отношений. Часто кризис в начале совместной жизни означает не утрату взаимных чувств, а необходимость научиться жить вместе.

Отцовство и материнство. Беременность, рождение ребенка требует осознания разницы между состояниями «только мы вдвоем» и «мы – семья», ответственности и заботы о ребенке. Этот период также связан с сильным напряжением, которое может привести к серьезному кризису у обоих супругов, кризису семьи.

Самопроизвольное или искусственное прерывание беременности. Выкидыш, который обычно происходит в течение первых трех месяцев беременности, может быть серьезным ударом, особенно если супруги хотят иметь ребенка. Проблема усложняется, если у женщины и раньше были выкидыши или трудности, связанные с беременностью. Искусственное прерывание беременности на ранних стадиях также может привести к кризису, так как женщина может испытывать сильное чувство вины, даже если она решила или добровольно согласилась сделать аборт. Решение сделать аборт уже само по себе может быть причиной многочисленных серьезных проблем в зависимости от того, было ли это решение принято самой женщиной, либо под давлением мужа (других людей).