Сестринский процесс при лейкозах

Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации  обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических  узлов, определяют, не спаяны ли они  с окружающей тканью и кожей или  между собой в конгломераты (пакеты), нет ли изъязвлений, свищей.

Рис. 12. Пальпация лимфоузлов:

а — подчелюстных;

б — надключичных;

в — подмышечных (заключительный этап);

г — локтевых;

д — паховых.

Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов (рис. 12, а) их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.

Надключичные лимфоузлы (рис. 12, б) пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.

Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.

При пальпации подмышечных лимфоузлов (рис. 12, в) больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогрануломатозе и др.

Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка двуглавой мышцы плеча, ближе к локтевому суставу. При их пальпации (рис. 12, г) рука больного в этой области должна быть согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Одной рукой врач удерживает руку больного, второй — скользящими движениями пальпирует в поперечном направлении нижнюю треть плеча в области медиального желобка.

Паховые лимфоузлы (рис. 12, д) пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагноз лейкоза может  быть установлен только морфологически – по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

Спинномозговая пункция  при лейкозе – обязательная диагностическая  процедура. Цель этой манипуляции заключается  в раннем выявлении, профилактике и  оценке эффективности лечения нейролейкоза.

Диагноз основывается на клинико-гематоло-гической картине. Особое значение для диагностики имеет пункция костного мозга, исследование которого необходимо проводить при малейшем подозрении на острый лейкоз до назначения специфической терапии. Помимо морфологического исследования, необходимо проводить цитохимические исследования бластных клеток и имуноцитологическое их типирование.

Лабораторно-инструментальные данные

Наличие такой клинической  симптоматики диктует необходимость  проведения комплексного гематологического  исследования, а именно:

1. Исследование периферической  крови с подсчетом общего количества  тромбоцитов.

При остром лейкозе наиболее характерными изменениями бывают снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, абсолютная нейтропения, тромбоцитопения и наличие бластных клеток вне зависимости от общего количества лейкоцитов, а также ускореннная СОЭ. У многих больных отмечается сочетание некоторых или всех этих признаков. Следует особо подчеркнуть, что наличие небольшого процента бластных клеток в лейкограмме недостаточно для установления диагноза острого лейкоза, а их отсутствие не исключает данный диагноз. Необходимо помнить о значительном увеличении зрелых лимфоцитов при коклюше или инфекционном лимфоцитозе, наличии повышенного содержания «атипичных одноядерных клеток» при инфекционном мононуклеозе. Наличие таких изменений в формуле крови при нормальных цифрах гемоглобина и отсутствии тромбоцитопении требует проведения тщательной дифференциальной диагностики и обязательного исследования костного мозга.

2. Исследование пунктата костного мозга.

Костномозговая пункция  проводится из грудины или подвздошной  кости. При исследовании обязателен подсчет общего количества миелокариоцитов, что в совокупности со степенью выраженности гиперпластического синдрома и исходным лейкоцитозом позволяет судить об общей массе лейкозных клеток.

Количество бластных клеток в миелограмме может колебаться в широких пределах — от 2 до 100%. Критерием диагноза острого лейкоза является нахождение 10% и более бластных клеток в миелограмме, что соответствует их абсолютному числу порядка 1011 клеток.

Современный анализ миелограммы включает проведение морфологического исследования клеток костного мозга, цитохимических исследований, иммунологического фенотипирования и цитогенетических исследований. Это обязательный набор современных методов исследования лейкозных клеток костного мозга, необходимый для точного установления диагноза острого лейкоза, его варианта и подварианта (морфологическая, цитохимическая и иммунологическая классификация), а также прогностических факторов (цитогенетическое исследование).

 

3. Исследование костного  мозга методом трепанобиопсии.

Гистологическое исследование костного мозга не является решающим в диагностике острого лейкоза, особенно его цитоморфологического варианта.

Однако гистологические  данные имеют существенное значение при проведении дифференциальной диагностики  острого лейкоза (с цитопенической картиной крови) и острой аплазией кроветворения, миелодиспластическим синдромом, нейробластомой и другими опухолевыми заболеваниями, дающими метастазы в костный мозг. Данный метод исследования полезен и в период индуцированной (медикаментозной) аплазии кроветворения при остром лейкозе, а также в динамике длительной ремиссии при решении вопроса о сроках прекращения поддерживающего лечения.

Таким образом, исследование костного мозга является решающим в  постановке диагноза острого лейкоза, определении варианта и субварианта заболевания и установлении факторов, определяющих прогноз болезни. Однако установление диагноза острого лейкоза требует проведения дополнительных исследований, направленных на выявление степени вовлечения различных органов и систем в патологический процесс. К ним относятся следующие методы.

4. Исследование спинномозговой  жидкости.

Спинномозговая пункция  позволяет выявить поражение  центральной нервной системы (нейролейкоз) специфического характера. Первая диагностическая пункция проводится в первые дни индукционной терапии, что крайне важно в плане ранней диагностики нейролейкоза, когда клинико-неврологическая симптоматика может еще отсутствовать. При анализе ликвора в качестве нормы принимаются следующие показатели:

1. Люмбальное давление - 114,8±0,77 мм водн, ст.;

2. Цитоз - 2±0,09 клеток в 1 мм;

3. Общий белок - 14,5±0,6 мг %;

4. Сахар - 60,7±0,8 мг %;

5. Хлориды - 93,6±3,4 мг %;

6. Натрий - 322,0±1,1 мг %;

7. Калий - 10,8±0,1 мг %;

8. Кальций - 5,7±0,1 мг %;

9. Мочевая кислота - 2,3±0,1 мг %.

При увеличении количества «лимфоидных» элементов в ликворе  следует проводить дифференциальную диагностику между реактивным плеоцитозом и специфическим поражением ЦНС. Это достигается тщательным морфологическим исследованием клеток ликвора в приготовленных цитологических препаратах, проведением иммунофенотипирования этих клеток и цитогенетическими исследованиями.

5. Рентгенологические исследования  имеют важное значение при наличии болевого синдрома в трубчатых костях, суставах, по ходу позвоночного столба. При остром лейкозе у детей изменения в скелете могут быть в виде поперечных полос разрежения в метафизах, деструктивно-очаговых поражений в плоских и трубчатых костях, общего диффузного разрежения костной структуры и периостозов, изменений со стороны надкостницы.

Следует помнить, что данные изменения не являются сугубо специфическими для лейкоза и могут встречаться  при различных патологических состояниях опухолевой и неопухолевой природы. Наиболее типичным именно для острого  лейкоза является поражение тел  позвоночного столба, что проявляется  в виде бревиспондилии. Наиболее часто при вовлечении в процесс костной ткани наблюдается поражение тазобедренных суставов, головки и шейки бедренной кости.

6. В комплексе диагностических  методов исследования определенное  значение придается исследованию  иммунологического статуса ребенка как в момент диагностики острого лейкоза, так и в процессе проведения противолейкозной терапии, и во время стойкой ремиссии.

Биохимическое исследование сыворотки крови осуществляется в динамике болезни на фоне проведения активной противолейкозной терапии, что позволяет вносить своевременные коррективы в лечение при развитии таких состояний, как гиперурикемия, токсико-аллергическое поражение печени, почек и т. д.

Исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови важно, особенно в период проведения индукционной химиотерапии у больных с нелимфобластными вариантами острого лейкоза, течение которых сопровождается явлениями повышенной кровоточивости. У таких больных на фоне проводимого лечения нередко развитие тромбогеморрагических состояний, ДВС-синдрома, требующих неотложных терапевтических вмешательств.

Методы, направленные на контроль за функциональным состоянием кардио-респираторной системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы также применяются в различные периоды острого лейкоза. Однако следует подчеркнуть, что обилие современных инструментально-диагностических методов, которые применяются в онкогематологической практике, требует выбора наиболее значимых и информативных в каждом конкретном случае. Необходим индивидуализированный подход к каждому больному, что во многом определяется квалификацией и опытом лечащего врача.

Исследование ликвора. Повышенный цитоз за счет бластов указывает на нейролейкемию, повышенное давление ликвора — на внутричерепную гипертензию.

УЗИ: увеличение печени и  селезенки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.

 

 

 

7. ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

ТЕЧЕНИЕ

В течении острого лейкоза выделяют следующие стадии:

• начальная;
• развернутая;
• ремиссия (полная или неполная);
• рецидив;
• терминальная (конечная).

 

Первичный период лейкоза (скрытый  период - время от момента действия фактора, вызвавшего лейкоз, до первых признаков заболевания). Этот период может быть коротким (несколько месяцев), а может быть и длительным (десятки  лет).

 

Происходит размножение  лейкозных клеток от первой, единственной, до такого количества, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

Клинические проявления зависят  от скорости размножения лейкозных  клеток.

 

Начальная стадия лейкоза характеризуется значительным многообразием клинических симптомов. Со стороны красной крови существенных изменений не отмечается, реже встречается анемия. Со стороны белой крови могут наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз (снижение или повышение уровня лейкоцитов), небольшой процент незрелых форм, а в некоторых случаях тенденция к снижению числа тромбоцитов.

 

Более важное диагностическое  значение на ранних этапах развития лейкоза  имеет исследование костно-мозгового пунктата, так как в нем обнаруживается повышенное содержание бластных клеток.

 

Начальная стадия острого  лейкоза диагностируется чаше всего  тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается  картина острого лейкоза.

Вторичный период лейкоза (период развернутой клинической картины заболевания). Первые признаки чаще выявляются лабораторно. Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических проявлений заболевания: угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом (омоложением) костного мозга и появлением в крови незрелых патологических форм.

 

Возможны  следующие ситуации:

• самочувствие больного не страдает, отсутствуют жалобы, но в крови отмечаются признаки (проявления) лейкоза;
• есть жалобы, но в клетках крови нет выраженных патологических изменений.

 

Лейкоз характерных клинических  признаков не имеет, они могут  быть любыми.

 

В зависимости от угнетения  кроветворения симптомы проявляются  по-разному.

 

Все клинические  проявления делятся на 3 группы синдромов:

• инфекционно-токсический синдром проявляется в виде различных воспалительных процессов;
• геморрагический синдром проявляется повышенной кровоточивостью и возможностью кровоизлияний и кровопотери;
• анемический синдром проявляется уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов. Появляются бледность кожи, слизистых, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, снижение сердечной деятельности.

 

Ремиссия лейкоза может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество властных клеток в костном мозге не превышает 5% при отсутствии их в крови. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным. Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне его (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.