Сестринский процесс при гипертонической болезни

Министерство  здравоохранения и социального  развития РФ.

Самарский государственный медицинский университета                                            кафедра сестринского дела. 
 
 
 

Курсовая  работа

по сестринскому делу в терапии на тему:

«Сестринский  процесс при гипертонической болезни» 
 
 
 
 
 

Выполнила:

студентка 38 группы ИСО

Удочкина  Ирина Анатольевна.

Проверил:

доцент 

Кузнецов  Александр Иванович. 
 
 

Самара 2011 г. 

Содержание:

1. Теория сестринского процесса…………………………………          стр.
2. Ситуационная задача…………………………………………..            стр.
3. Первый этап - сестринское обследование……………………            стр.
4. Второй этап - сестринская диагностика……………………..             стр.
5. Третий этап - планирование сестринского вмешательства…            стр.
6. Четвертый этап - сестринское вмешательство……………….           стр.
7. Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата……………………………………………………….           стр.
8. Послесловие……………………………………………………            стр.
9. Литература …………………………………………………….            стр.
10. Приложение……………………………………………………            стр.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сестринский процесс- это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Сестринский процесс  подразделяется на пять этапов:

Первый  этап - сестринское  обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами: 
• субъективным методом. 
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента. 
• объективным методом. 
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. 

Второй  этап - сестринская  диагностика.

Цели второго  этапа сестринского процесса: 
• анализ проведенных обследований; 
• определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; 
• определить направление сестринского ухода. 

Третий  этап - планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса: 
• исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи; 
• разработать стратегию достижения поставленных целей; 
• обозначить срок достижения данных целей. 

Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса: 
• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Пятый этап - определение  степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса: 
• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

 

Рассмотрим  ситуационную задачу:

Участковая медицинская  сестра пришла на актив к диспансерному  пациенту Кулич Юрию Николаевичу. Кулич  Юрий Николаевич уже более 4 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом  гипертоническая болезнь. Юрию Николаевичу 38 лет, работает в медицинском колледже заместителем директора по учебной части.

При общении  медицинская сестра выяснила, что  уже более 2 недель  у пациента АД 200/120 мм рт. ст. и более, сильные головные боли в затылочной области, мелькание «мушек», ноющая боль в области сердца, отдышка при физической нагрузке и в покое. Жалобы на бессонницу, по утрам встает с чувством усталости,  мочеиспускание увеличилось по ночам. В последние два дня по утрам тошнит, была однократная рвота, после которой легкое улучшение. Жалуется на пульсирующую боль на указательном пальце, при приготовлении салата порезал указательный палец  левой руки.

Накануне Юрий Николаевич отчитывался на педагогическом совете колледжа. В последнее время испытывает постоянное психическое напряжение в отношении с супругой. Супруга с дочерью уехала к родителям, предложив Юрию Николаевичу заняться разменом 3-х комнатной квартиры. Юрий Николаевич состоит в браке с Кулич Светланой Анатольевной около 6 лет, очень любит дочку, которой сейчас 4 года.

При осмотре  АД 210/125 мм рт. ст., частота сердечных  сокращений 108 ударов в минуту, частота  дыхательных движений 60 в минуту, температура тела 36,7 С, кожные покровы ярко розовые, на ногах выраженные отеки, пациент при общении постоянно ходит по комнате.

Когда медицинская  сестра предложила показать лекарственные  средства, которые назначил врач для  постоянного приема, пациент продемонстрировал  категорический отказ от приема лекарственных средств, ссылая на то, что постоянно забывает принимать лекарственные средства.

Медицинская сестра обратила внимание, что на столе  лежат несколько пачек сигарет. На вопрос,  сколько выкуриваете  сигарет в сутки. Юрий Николаевич ответил, что более одной пачки.

Задание:

• создать базу информационных данных о пациенте; 
• выявить потребности пациента в медицинском обслуживании; 
• обозначить приоритеты в медицинском обслуживании; 
• составить план ухода и обеспечению ухода за пациентом в соответствии с его потребностями; 
• определить эффективность процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента. 

Решение.

1 этап – сестринское  обследование.

Общие особенности сестринского процесса.	Особенности сестринского процесса   при решении задачи.
Субъективное  обследование: Расспрос- это данные, которые помогают медсестре составить  представление о личности пациента.       Расспрос складывается из пяти частей:  • паспортная часть;  • жалобы пациента;  • anamnesis morbe;  • anamnesis vitae;  • аллергические реакции. Из  жалоб пациента выделяют:  • актуальные (приоритетные);  • главные;  • дополнительные. Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.	Соблюдая этические  нормы общения, медицинская сестра выстраивает доверительную беседу с пациентом.
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:  • уточняют начало заболевания (острое или постепенное);  • далее уточняют признаки заболевания и те условия, в которых они возникли;  • затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;  • уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой, и каковы их результаты;  • следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;  • уточняют время наступления ухудшения.	Более 2 недель АД 200/120 мм рт. ст. и более, отдышка при физической нагрузке и в покое. Жалоба на пульсирующую боль на указательном пальце, при приготовлении  салата порезал указательный палец  на левой руке. Накануне Юрий Николаевич отчитывался на педагогическом совете колледжа.                                           В последнее время испытывает постоянное психическое напряжение в отношении с супругой. Супруга с дочерью уехала к родителям, предложив Юрию Николаевичу заняться разменом 3-х комнатной квартиры. Пациент категорически отказывается от приема лекарственных средств.
Anamnesis vitae– позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.                                                                        Anamnesis vitae собирается по схеме:  1. биография пациента;  2. перенесенные заболевания;  3. условия труда и быта;  4. интоксикация;  5. вредные привычки;  6. семейная и половая жизнь;  7. наследственность.	Пациенту 38 лет, более 4 лет состоит на диспансерном учете с заболеванием гипертоническая болезнь.                              Работает в медицинском колледже заместителем директора по учебной части.                                                                    Состоит в браке около 6 лет, имеет дочку 4 года.                 С супругой натянутые отношения, половая жизнь не регулярная.                                                                      Вредная привычка- курение (выкуривает более одной пачки в день)
Объективное обследование: При общем осмотре  определяют:  1. Общее состояние пациента:  • крайне тяжелое;  • средней тяжести;  • удовлетворительное.	Состояние пациента средней тяжести.
2. Положение  пациента в постели:  • активное;  • пассивное;  • вынужденное.	При общении  пациент активно ходит по комнате.
3. Состояние  сознания (различают пять видов):  • ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;  • помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;  • ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;  • сопор – патологический сон, сознание отсутствует;  • кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.	Сознание ясное.
4. Данные  антропометрии:  • рост,  • вес.	Рост- 186 см. Вес- 88 кг.
5. Дыхание;  • самостоятельное;  • затрудненное;  • свободное;  • кашель;                                                                                      • кровохарканье.	Дыхание самостоятельное.
6. Наличие  или отсутствие одышки;  различают следующие виды одышки:  • экспираторная;  • инспираторная;  • смешанная.	Наличие отдышки  инспираторного вида.
7. Сердечная  боль:                                                                             • характер;  • чем купируется боль;  • длительность;                                                                           • с чем связана (с физической нагрузкой,  с стрессом и т.д.);  • иррадиация.	Ноющая боль в области сердца. Боль пациент  не пытался  купировать.
8. Головная  боль:                                                                                   • характер и место боли;                                                                                • головокружение;                                                                      • тошнота;  • рвота;                                                                                         • носовое кровотечение;                                                              • нарушение сна;                                                                         • раздражительность, тревога;                                                  • мелькание мушек перед глазами;  • снижение остроты зрения.	Головные боли в затылочной области, мелькание  мушек перед глазами. В последние  два дня по утрам тошнит, была однократная рвота, после которой  легкое улучшение. Жалобы на бессонницу, по утрам чувство усталости.
9. Наличие  отеков:                                                                       • на конечностях;  • на теле.	На ногах  выраженные отеки.
10. Мочеиспускание:                                                                   • частое мочеиспускание по ночам;                                                                                       • уменьшение количества мочи.	Частое мочеиспускание по ночам.
7. Частоту  дыхательных движений (ЧДД)	ЧДД- 60 в минуту.
8. Артериальное  давление (АД)	АД 210/125 мм рт. ст.
9. Пульс  (Ps)	Рs- 108 ударов в минуту
10. Данные  термометрии и т. д.	Температура тела 36,8 С
Дополнительные  исследования – исследования, проводимые другими специалистами	По амбулаторной карте: - ОАК ;                                                                                         - ОАМ;                                                                                         - ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой)                                      - уровень креатинина, триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой плотности , альфа-липопротеинов высокой плотности, С-реактивного белка, мочевины, мочевой кислоты  в крови;                                                            - уровень глюкозы в крови;                                                               - уровень холестерина в крови;                                                  - ЭХО КГ;                                                                                    - УЗИ почек;                                                                                - УЗ доплерография аорты;                                                                - холтеровское мониторирование;                                            - ФГ легких;                                                                                                                                             - офтальмоскопия;

2 этап- сестринская  диагностика.

 

Общие особенности сестринского процесса.	Особенности сестринского процесса   при решении задачи.
Каждая  из проблем может  быть:  • соматической;  • психологической;  • социальной.        Все проблемы пациента делятся  на:  • настоящие;  • потенциальные;  • первичные - требующие оказания неотложной помощи;  • промежуточные – неопасные для жизни;  • вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.	Рассматривая  задачу можно увидеть, что у пациента соматические и психологические  проблемы.
	Настоящие проблемы	Потенциальные проблемы
	Нарушение комфортного состояния (НКС)- головная боль, обусловленная повышением АД.	Угроза развития тяжелых осложнений.
	НКС- боль в области сердца.	Угроза развития тяжелых осложнений, прогрессирование сердечной недостаточности.
	Пульсирующая  боль на левом указательном пальце	Риск развития инфицирования раны.
	НКС- одышка	Риск развития удушья.
	НКС- учащенное сердцебиение	Угроза развития тяжелых осложнений, прогрессирование сердечной недостаточности.
	Отеки на нижних конечностях	- Жажда;                                                       - ограничение подвижности.
	НКС- тошнота.	- риск развития  рвоты.
	Нарушение сна, обусловленное частым мочеиспусканием  по ночам	Общая слабость.
	НКС- общая слабость, постоянное чувство  усталости.	- Снижение физической  активности;                              - ограничение самообслуживания;                - риск развития обморока;                         - риск развития травмы.
	Потеря  интереса к окружающему связанная  с психологическим напряжением  в отношении с супругой.	Высокий риск развития депрессии.
	НКС- беспокойство, суетливость, связанная с психологическим напряжением	Высокий риск развития депрессии.
	Плохая  осведомленность пациента о гипертонической  болезни	Угроза развития тяжелых осложнений, прогрессирование сердечной недостаточности.
	Незнание  факторов риска повышения АД, осложнений, к которым приводит АГ.	Угроза развития тяжелых осложнений, прогрессирование сердечной недостаточности.
Проблема  пациента (сестринский  диагноз) –                  это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.	Первичный сестринский диагноз: - головная боль, обусловленная повышением АД;                                                      - боль в области сердца. Промежуточный сестринский диагноз: - нарушение сна,  обусловленное частым мочеиспусканием  по ночам;                                                                                     - тошнота;                                                                                                                          - общая слабость, постоянное чувство усталости. Вторичный сестринский диагноз: - пульсирующая  боль на левом указательном  пальце.

3 этап- планирование  сестринского вмешательства.

 

Общие особенности сестринского процесса.	Особенности сестринского процесса   при решении задачи.
Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается  конкретное сестринское вмешательство. Цели  делят на:  • долгосрочные (стратегические);  • краткосрочные (тактические). Структура цели:  • действие – исполнение цели;  • критерий – дата, время и т.д.;  • условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.	Проблема	Цель	План  сестринского вмешательства
	Приоритетные  проблемы (цель краткосрочная)
	Головная  боль, обусловленная повышением АД;	При приеме назначенных  врачом лекарственных средств АД снизится через     1 час.	- обеспечение  эффективного лечения;              - уменьшение интенсивности боли;               - уменьшение кислородного голодания; - проведение отвлекающей терапии;         - контроль общего состояния.
	Боль  в области сердца.	При приеме лекарственных  средств боль в области сердца уменьшится	- обеспечение  эффективного лечения;              - уменьшение интенсивности боли;         - улучшение работы сердца;                       - обеспечение комфортного состояния.
	Приоритетные  проблемы (цель долгосрочная)
	Головная  боль, обусловленная повышением АД;	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных средств АД нормализуется в течении 3-х дней	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;                             - постоянный контроль АД;                                   - уменьшение нагрузки на сердечную сосудистую систему;                                 - своевременная диагностика и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений;                       - профилактика прогрессирования сердечной недостаточности.
	Боль  в области сердца.	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных средств боль в области сердца уменьшится и исчезнет совсем	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;                             - уменьшение нагрузки на сердечную  сосудистую систему;                                  - своевременная диагностика и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
	Промежуточные и вторичные проблемы
	Одышка	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных  средств  одышка исчезнет	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;                             - уменьшение нагрузки на сердечную сосудистую систему;                                  - своевременная диагностика  и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
	Учащенное сердцебиение	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных  средств пациент не будет ощущать  учащенного сердцебиения.	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;                             - уменьшение нагрузки на сердечную  сосудистую систему;                                  - своевременная диагностика и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
	Отеки на нижних конечностях	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных  средств отеки на нижних конечностях  исчезнут.	- обеспечение постоянного эффективного лечения;                             - уменьшение нагрузки на сердечную сосудистую систему;                                  - нормализация суточного диуреза.
	Тошнота.	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных средств пациент не будет испытывать тошноту	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;                             - уменьшение нагрузки на сердечную  сосудистую систему;                                  - своевременная диагностика   и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
	Пульсирующая  боль на левом указательном пальце	При ежедневном применении антисептической повязки  пациент не будет ощущать боль и порез заживет.	- применение  антисептических повязок.
	Нарушение сна, обусловленное частым мочеиспусканием по ночам	При постоянном приеме назначенных врачом лекарственных  средств у пациента нормализуется  суточный диурез	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;
	НКС- общая слабость, постоянное чувство усталости.	При нормализации режима отдыха чувство общей слабости и постоянной усталости исчезнут.	- обеспечение  постоянного эффективного лечения;
	Потеря интереса к окружающему связанная с  психологическим напряжением в отношении с супругой.	После доверительной  беседы с участковой медицинской  сестрой пациент согласится на консультацию с психологом и попытается наладить отношение с супругой.	- Применяя знания  по психологии общения провести  беседу о психологических особенностях семейного периода; - рекомендация  консультации психолога.
	НКС- беспокойство, суетливость, связанная с психологическим  напряжением	После доверительной  беседы с участковой медицинской  сестрой пациент согласится на консультацию с психологом и научится правильно реагировать на психологические напряжения.	- Применяя знания  по психологии провести беседу  и дать рекомендации как эффективно  провести публичное выступление  избегая волнений; - рекомендация  консультации психолога.
	Плохая осведомленность  пациента о гипертонической болезни	После проведенной  убедительной беседы участковой медицинской  сестры пациент изменит отношение  к своему заболеванию	- Профилактическая  беседа о гипертонической болезни  и ее коварных осложнениях.
	Незнание факторов риска повышения АД, осложнений, к которым приводит АГ.	После проведенной  убедительной беседы участковой медицинской  сестры пациент изменит отношение  к своему заболеванию и бросит вредную привычку, курить.	- Профилактическая  беседа о вреде курения; - психологическое  воздействие, для уменьшения вреда от курения.
План  сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.	Медицинская сестра при общении с пациентом  применяет разработанные методички: - Как правильно измерять артериальное давление? - Что необходимо предпринять при гипертоническом кризе? (см. приложение №1,2)