Первая медицинская помощь при травмах

При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом в кровь матери поступает от плода белок D (резус-антиген). В ответ на это в плазме матери вырабатываются антитела. И если первая бере­менность может завершиться нормальными родами, то при повторной беременности резус-положительным пло­дом наступает резус-конфликт. Конфликтуют резус-ан­тиген плода (белок D) с антителами матери, выработан­ными во время предыдущей беременности, что может привести к осложнениям.

Кровотечения

Кровотечение — выход крови через поврежденную стенку кровеносного сосуда. Интенсивность кровотече­ния зависит от локализации раны, уровня АД, количества поврежденных сосудов, их калибра и вида (капилляр, ве­на, артерия). Наиболее чувствительны к кровопотере де­ти и пожилые люди. Женщины переносят кровопотерю лучше, чем мужчины. Общее количество крови у взросло­го человека составляет 7—8 % от массы тела. Потерю 300—400 мл крови здоровый взрослый человек, как пра­вило, не ощущает, однако одномоментная потеря 1—1,5 л очень опасна и является причиной развития тяжелой анемии (острого малокровия). Потеря 50 % крови смер­тельна. При кровотечениях главная опасность связана с недостаточностью кровоснабжения тканей, что обуслов­ливает нарушение функций органов и в первую очередь головного мозга, сердца и легких. При небольшом, но длительном кровотечении организм успевает перестро­иться.

Кровь обладает важным защитным свойством— тромбообразованием. Сгусток свернувшейся крови (тромб) закупоривает отверстие в сосуде, возникшее в результа­те ранения. Это может привести к самопроизвольной ос­тановке небольших кровотечений (капиллярных или ве­нозных).

Виды кровотечений

По виду кровоточащего сосуда различают капилляр­ное, венозное, артериальное, артериовенозное (смешан­ное) и паренхиматозное кровотечения.

Капиллярное кровотечение возникает при поврежде­нии капилляров — мелких кровеносных сосудов. Приме­ром такого кровотечения могут служить неглубокие раны и ссадины кожи. Кровь вытекает из раны по каплям и, как правило, останавливается самостоятельно.

Венозное кровотечение возникает при более глубоких ранах (колотых, резаных), при повреждении вен. Кровь вытекает медленно, непрерывной струёй темно-красного цвета (обогащена углекислым газом). При повреждении крупных вен верхней половины тела кровь может выте­кать прерывистой струёй, но синхронно дыханию, а не пульсу. Через дефект в стенке вены на шее возможно вса­сывание воздуха с развитием воздушной эмболии (попа­дание пузырьков воздуха в сосуд), что может привести к смертельному исходу. Кровотечение из мелких вен конеч­ности легко останавливается наложением давящей по­вязки, остановка же кровотечений из крупных вен имеет значительные технические трудности.

Артериальное кровотечение возникает при глубоких резаных, рубленых, колотых ранах, при повреждении ар­терии. Опасность и тяжесть кровотечения определяется калибром поврежденного сосуда. Так, к смертельной кровопотере за несколько минут может привести кровотече­ние из бедренной или подвздошной артерий. При арте­риальном кровотечении кровь выбрасывается пульси­рующей струёй алого цвета (насыщена кислородом). Сдавление сосуда выше места повреждения ведет к оста­новке кровотечения.

Артериовенозное (смешанное) кровотечение возни­кает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, почки) и характеризуется тем, что кровоточит  раневая поверхность. Эти кровотечения сильны, продолжительны и очень опасны. Самостоятельно остановиться паренхиматозное кровотечение почти никогда не может, так как стенки сосуда плотно окружены тканью органа и являются как бы его составной частью. В результате сосуд не сжимается и из зияющего просвета непрерывно вытекает кровь.

Различают наружное кровотечение — кровь вытекает из раны во внешнюю среду и внутреннее — кожные покровы не повреждены, кровь скапливается в тканях ли замкнутых полостях (плевральной, брюшной, полости черепа, суставов). Внутренние кровотечения возникают при падении с высоты, сильном ударе тупым предметом, сдавлении и различных заболеваниях (язвенная болезнь, рак, туберкулез). В мягких тканях кровь может образовать гематому или пропитать ткани диффузно.

В отличие от наружного, внутреннее кровотечение опознать значительно сложнее. Во многом распознаваниe облегчают такие проявления, как кровохарканье, кровавая рвота и понос, выделение крови с мочой, маточные кровотечение. Например, выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, из пищевода, желудка; кровь в моче указывает на кровотечение из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул из желудочно-кишечного тракта. Очень трудно распознать кровотечение в замкну­тые полости (плевральную, брюшную, сердечную сороч­ку, полости черепа). Эти кровотечения протекают скры­то и могут быть распознаны по скоплению крови в той или другой полости, по изменениям, вызванным крово-потерей, и по симптомам острой анемии.

Острая анемия (малокровие) проявляется нараста­нием общей слабости, головокружением. Появляются су­хость во рту, жажда, тошнота. При увеличении кровопотери возникают головокружение, неустойчивая походка, иногда потеря сознания. Кожные покровы бледные, так как капилляры спадаются, и высвободившаяся кровь пе­рераспределяется в более жизненно важные органы. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание частое по­верхностное, артериальное давление снижено. Тяжесть клинической картины определяется не только количе­ством потерянной крови, но и скоростью кровопотери.

Способы временной остановки наружного кровотечения

Временная остановка кровотечения необходима для предотвращения кровопотери на период транспортиров­ки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи или взаи­мопомощи следующими способами:

1) наложение давящей повязки;

2) пальцевое прижатие артерии к кости;

3) максимальное сгибание конечности в суставе;

4) наложение кровоостанавливающего жгута.

Наложение давящей повязки. Венозное кровотече­ние и кровотечение из небольших артерий можно остановить давящей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, поверх них тугой комок ваты (нераска­танный рулон бинта или чистый носовой платок, сложен­ный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фикси­руют круговыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавливает просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекращается. Сдавленные кровеносные со­суды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвы­шенное положение. Для это­го под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приво­дит к уменьшению притока крови к конечности и сниже­нию давления в венах, что способствует быстрому обра­зованию сгустков крови в ра­не. Этим способом можно со­всем остановить кровотече­ние.

Пальцевое прижатие артерии к кости. Если у оказывающего помощь не окажется под рукой перевя­зочного материала или жгу­та, а у пострадавшего - ар-    - точки прижатия артерии териальное кровотечение, к кости следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны к кости. Этот метод является са­мым быстрым и достаточно эффективным, однако он ис­ключает возможность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному человеку применять его более 10—15 мин затруднительно. Поэтому данный способ сле­дует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более на­дежному методу, позволяющему производить транспор­тировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижима­ют в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к которой ее можно прижать. Прижимают ар­терию большим пальцем или кулаком. Хорошо удается прижать плечевую и бедренную артерии, труднее — сон­ную и особенно подключичную артерии. Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные точки, где производят его пальцевое прижатие. Необхо­димо знать следующие анатомические места прижатия артерий.

1. При кровотечении из раны в теменной области голо­вы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1—1,5 см кпереди от ушной рако­вины.
2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следу­ет прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на грани­це задней и средней ее трети.
3. При кровотечении из сонной артерии (рана располо­жена на боковой поверхности шеи) кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерив большим пальцем (или четырьмя остальными) к по перечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в проти­воположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а ос­тальные четыре — по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке.
4. Кровотечение из подключичной артерии останавли­вается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудине. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится ли­цом к нему), то необходимо повернуть голову ранено­го в сторону, противоположную повреждению. Че­тырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим пальцем прижать кровоточащую ар­терию к ребру.
5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.
6. Чтобы остановить кровотечение из раны, располо­женной на плече или предплечье, необходимо при­жать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча.
7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лон­ной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.

Максимальное сгибание конечности в суставе. Для временной остановки кровотечения на месте происше­ствия можно с успехом прибегнуть к максимальному сги­банию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда ра­на находится ниже суставов — локтевого, тазобедренно­го, коленного или в суставной ямке. В область сустава не­обходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, на­пример, при кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, макси­мально согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгиба­ния. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суста­вах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в по­ложении максимального сгибания в коленном суставе.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Для временной остановки кровотечения применяют кровоос­танавливающий жгут — круговое перетягивание.

В 1873 г. Ф. Эсмарх предложил использовать кровоос­танавливающий жгут из резиновой трубки. На одном его конце закреплялся металлический крючок, на другом — металлическая цепочка. В том же году Б. Лангенбек предложил заменить резиновую трубку резиновой лен­той, что уменьшило травмирующее действие жгута на мягкие ткани. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране применяли матерчатый жгут. С появлени­ем высококачественной резины, обладающей хорошей эластичностью и устойчивостью к низким температурам, стали применять резиновый ленточный жгут. Он пред­ставляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см и толщиной 3—4 мм. На одном конце жгута за­креплен металлический крючок, на другом — металли­ческая цепочка. В последнее время крепежные элементы изменились — на одном конце жгута

находятся две пластмассовые кнопки, расположенные вдоль него, а на другом — несколько круглых отверстий. Кроме того, с 1987 г. на заводе «Балтиец» начат выпуск механического жгута. Он выполнен в виде катушки, на которую накручивается белая синтетическая лента, снаружи закрыт пластмассовым корпусом. Натяжение ленты создается вращением звездочки. Сверху на корпусе циферблат-па­мятка. При обработке ленты антисептиком жгут с успе­хом можно применять в операционной.

Показаниями к наложению жгута являются артери­альное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливаются другими способами. Противопоказа­ния — резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложения жгута.

Техника наложения жгута. При артериальном кро­вотечении следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, участок тела, предназначенный для наложения жгута, следует защитить одеждой или обер­нуть косынкой, салфеткой или материалом.

Поврежденную конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из периферического сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю.

Жгут накладывают на конечность выше раны и по возможности ближе к ней, стремясь максимально умень­шить обескровленный участок.

Жгут располагают с внутренней стороны поврежден­ной конечности. Концом, имеющим крючок или кнопку, оборачивают конечность и располагают его на передней поверхности косо вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности конечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вместе с сегментом конеч­ности, а другой берут за свисающую часть, сильно растя­гивают его и оборачивают вокруг конечности, прижав при этом косо направленный конец с крючком (кнопка­ми). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладыва­ют последующие спиральные витки, направляясь от пе­риферии к центру, частично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок. Если же жгут имеет пластмассовые кнопки и от­верстия, при растягивании конца с отверстиями послед­ние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оп­тимальной силы натяжения жгута является прекраще­ние кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывавшего помощь. Наиболее быстро и просто накладывают механический жгут. Натяжение ленты осуществляется вращением звез­дочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, так как в конечности ниже жгута развиваются сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее. Эвакуировать раненых следует в лежачем положении. Необходимо помнить, что при нало­жении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому максимальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать 2 ч, а зимой — не бо­лее 1,5 ч. При этом через каждые 30—40 мин следует ослаблять жгут на несколько минут, а затем вновь затя­гивать, но несколько выше первоначального места. Этим достигается частичное восстановление кровообращения в конечности ниже жгута. Прежде чем ослабить жгут, необ­ходимо выше него пальцами прижать артерию к кости. Жгут можно накладывать как на однокостные сегмен­ты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (пред­плечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавли­ваются в межкостном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из меж­костной артерии, кроме того, под жгутом нередко раз­виваются некрозы тканей. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут на­кладывают в виде восьмерки. Начинают наложение 2— 3 турами на верхней трети конечности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют. Для остановки кро­вотечения жгут можно накладывать и при ранении сосу­дистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противоположную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, надплечья, шеи и головы, располагается со здоровой стороны шеи и упирается в го­лову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противо­положной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на стороне повреждения. На область раны необходимо нало­жить ватно-марлевый валик, скатку бинта. При отсутст­вии шин и подручных средств для защиты можно исполь­зовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнутую в локтевом и лучезапястном сус­тавах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Ру­ку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить вперед, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло.