Нарушения восприятия

    Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики следует тщательно проанализировать особенности проявления данного симптома у конкретного больного.

    Существует  несколько подходов к классификации галлюцинаций. Наиболее старый и традиционный способ - разделение по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутренних органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Различие галлюцинаций по органам чувств несущественно для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический стойкий психоз (например, при шизофрении).

    Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлюцинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокачественном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза.

    Выделяют  несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется  наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость начать специфическое лечение.

    Особенно  яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются при нарколепсии.

    Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

    Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются  у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно  вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колыбельную песню).

    Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у людей с резким снижением  зрения (старческой катарактой). Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации (например, при длительном пребывании человека в темной пещере).

    По  степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

    Примером  элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага).

    Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содержания. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.

    Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

    Очень важным для проведения диагностического поиска является разделение обманов  восприятия на истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х.Кандинским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлюцинации значительно отличаются от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюцинациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам: наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естественно, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «образы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогаллюцинаторные зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в сознании больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздействие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллюцинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псевдогаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных, однако следует учитывать, что у одного больного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.

    В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют понятию «галлюцинации»: являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективные явления, невзирая на их отличие от обычных, реальных предметов.

    Принципиально возможно их появление и при остром приступе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном помрачении сознания.

    Псевдогаллюцинации  отличаются от истинных большей специфичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значительно чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встречаются при параноидной шизофрении. Псевдогаллюцинации - важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

    Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом  состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. После лечения, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности поведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

    Следует учитывать, что с помощью психологического внушения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных  экспертных случаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если пациент, не производящий впечатления душевнобольного упоминает, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его самостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлюцинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (например, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсутствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы - предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

    Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить  галлюцинации, является и доверительное  отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными  или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные оскорбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему лечащему врачу.

    Наряду  с обманами восприятия встречаются  расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза, примерами которых могут быть изменения цвета всех окружающих предметов (красное окрашивание - эритропсия, желтое окрашивание - ксантопсия), их размеров (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения; поворот окружающего на 90° или 180°; ощущение, что потолок спускается и грозит придавить собой больного.

    Одним из вариантов психосенсорных расстройств  является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообразно у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа».

    Чаще  проявления подобных психосенсорных расстройств  возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они могут появляться при многих органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку. М.О.Гуревич (1936) указывал на своеобразные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие припадки как особые состояния сознания.

    К психосенсорным расстройствам относится  и нарушение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что время  тянется бесконечно долго или  остановилось совсем. Подобные нарушения  нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них  с чувством бесперспективности. При некоторых вариантах особых состояний сознания, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий.