Медицина в западной европе в период позднего средневековья-эпоху возраждения

На фоне этих социально-экономических  изменений и в религиозной  жизни Европы происходит важный поворот, среди прочих последствий которого были новые формы каритативной деятельности и, что особенно важно, частичный  выход ее из компетенции церкви. В этом повороте существенны два  момента. Во-первых, внутрицерковные  реформы, суть которых заключалась  в стремлении приблизить, наконец, к  жизненной практике веками провозглашаемые  лозунги подражания Христу, необходимости "апостольской жизни" в бедности и служении бедным для клира и  монашества. Во-вторых, с середины XII века все более активное участие  в религиозной жизни общества начинают проявлять представители  средних и низших сословий.

Таким образом, рост "бедности поневоле" обострил вопрос о добровольной бедности и аскезе, приближающимся к идеалам апостольства. Старое бенедиктинское монашество переживает кризис: богатство  ордена заставляет усомниться в его  соответствии этим идеалам. И в самом  монашестве, и в миру активизируется движение за добровольную бедность и  служение бедным, вылившееся в создание целого ряда духовно-светских орденов  и братств, поставивших своей  целью соответствие аскетическим идеалам  и каритативную деятельность, прежде всего уход за бедными и больными. Эти ордена уже не были чисто церковными организациями, в них входили  миряне, причем далеко не из знати. Так, старейшим был орден святого  Иоанна, организованный во второй половине XI века рыцарями и купцами в Иерусалиме для больных паломников. Столетие спустя во время третьего крестового похода рыцари и горожане из Любека и Бремена создают Тевтонский орден (орден госпиталитов святой Марии).

Вскоре после создания эти ордена распространяют сеть своих  госпиталей по всей Европе. Некоторые  ордена специализировались на уходе  за определенными категориями больных. Например, орден святого Лазаря (1119 г.) заботился исключительно о  прокаженных, орден святого Антония  — о больных эрготизмом — "огнем  святого Антония" (род отравления грибком спорыньи, поражавшим рожь; эпидемии эрготизма были частым явлением в средневековой Европе). Однако даже и в этих госпиталях основное внимание уделялось заботе о спасении души, призрению и уходу за стра­ждущими. Особого внимания заслуживает, пожалуй, орден госпиталитов Святого Духа (1198 г.), объединивший ряд светских духовных братств, вообще независимых от церкви, члены которых — мужчины и  женщины из разных сословий, живя в  миру, тем не менее посвятили себя заботе о бедных и больных. Особенно много госпиталей ордена Святого Духа возникло в Италии и Германии в XIII веке. В этот период не было уже, пожалуй, ни одного более или менее крупного населенного пункта, где бы благочестивые миряне обоих полов не объединялись в братства для каритативной деятельности. Помимо этого, состоятельные люди в городах вместо дарений церковным госпи­талям все чаще организовывали собственные. Таким образом, с возникновением светских братств и орденов учреждение госпиталей выходит из-под контроля церкви. Внешне такие госпитали мало чем отличались от церковных, но все же именно они стали новым типом института социальной помощи, пришедшим на смену монастырским или городским епископским госпиталям. Важно отметить, что формально они принадлежали городу и подчинялись только светским властям.

Типичный пример — городской  госпиталь в Марбурге, основанный в 1231 г. тюрингской ландгафиней Елизаветой, впоследствии причисленной к лику святых. Ей был 21 год, когда она овдовела и решила посвятить себя благотворительности. Отдалившись от своих детей, родственников, придворных, полностью отказавшись  от светской жизни, она расходует  основную часть своих богатств на организацию госпиталя на 28 мест. Патроном (небесным покровителем) госпиталя  был выбран незадолго до этого  канонизированный святой — Франциск (умер в 1228 г.), который проповедовал и подтверждал личным примером религиозно-аскетическую свободу от имущества и стал для  Елизаветы и многих ее современников  идеалом сознательного отречения  от мирских благ. В этом госпитале  никакого врача не было. работали только сама Елизавета и две ее бывшие служанки и наперстницы. Как пишет  духовник Елизаветы и автор ее жития марбургский архиепископ  Конрад, она служила там сестрой  милосердия, сама ухаживала за больными, готовила им лекарства из трав, мыла, кормила и вообще выполняла всю  черную работу, промывая их язвы и раны, своим платком вычищая грязь  и гной изо рта, носа, ушей. Особое внимание Елизавета уделяла наиболее нуждающимся — детям-сиротам, калекам  и прокаженным, искавшим приют в  ее госпитале8. Прокаженные в средние  века были единственной категорией больных, на которую, как это ни удивительно, принципы любви к ближнему, как  правило, практически не распространялись. Их всячески стремились изолировать  от общества, боялись и ненавидели, но тем значительнее был христианский подвиг Елизаветы, принимавшей их а  своем госпитале и из-за этого  вынужденной вступить в открытый конфликт с горожанами и городскими властями, которым этот госпиталь  формально подчинялся.

Как видим, для поворота в  общественном сознании в отношении  бедных и больных, вследствие которого установка на обязательную благотворительность  по отношению к ним наконец  перестает быть лишь идеологическим штампом или еще одним церемониалом, как это было в раннее средневековье, потребовалось несколько столетий. Этот поворот свершился под влиянием воспитательных усилий церкви, но одновременно и лишил ее лидирующей роли инициатора социальной помощи. С конца XIV столетия тенденция к переходу всех функций  заботы о бедных в компетенцию  местных властей — историки называют э0тот процесс "коммунализацией  заботы о бедных"9 —все больше дает о себе знать. Тогда же намечаются радикальные перемены в понимании  бедности и, что важно, в ее оценке и соответственно в отношении  к бедным.

Эпидемии чумы середины XIV века, в течение нескольких десятилетий  опустошавшие Европу, имели следствием не только сокращение населения (в некоторых  областях почти на треть), но и значительный упадок хозяйства, что дало новый  импульс бедности. Стремительный  рост числа неимущих превращает их в социальное зло, и на повестку дня  впервые в истории встает вопрос о причинах бедности, связи ее с  преступностью и способах борьбы с нею, что в целом противоречило  прежней, евангельской, ее оценке. Если раньше бедность понималась как необходимость  работать, а нищенствование — не как вынужденное состояние, а  как способ приближения к евангельским идеалам самоотречения и отвержения всего мирского, то теперь бедность стали объяснять нежеланием работать (как видим, меняется и оценка самого труда). Людей без определенных заня­тий, не имевших профессии, вырванных  из своей среды, тем более пришлых, т. е. тех самых, которые прежде составляли значительный процент обитателей госпиталей, начинают рассмат­ривать как бродяг, бездельников и тунеядцев, с которыми надлежало вести борьбу и по возможности  заставить трудиться. В массовом сознании растет осуждение нищенствования. что на­ходит первое законодательное  отражение в запретах нищенствования для трудоспособных. При таком  взгляде на бедных забота о них  переходит в иную плоскость.

На первый план выдвигаются  педагогические задачи — приобщение бедных к труду путем воспитания и даже принуждения. Им предписываются определенные нормы поведения, требую­щие от них скромности, дисциплины, прилежания и трудолюбия. Одновременно совершенствуются и разнообразятся институты и  формы социальной помощи (например, раздача одежды, денег, "столы  для нищих"), упорядочивается их финансирование, разрабатываются четкие критерии для предоставления этой помощи, усиливается городской контроль за благотворительностью как коммунальных, так и духовных учреждений, возникает  постоянный бюрократический аппарат, занимающийся проблемами социального  обеспечения. Трудоспособных бедных теперь не принимают в госпитали, где  они могли бы безбедно существовать в праздности, а направляют на принудительные (обычно довольно тяжелые) работы, пытаются создавать специальные работные дома (например, на лесопильне или солодовне  для мужчин, на прядильне для женщин). Отныне бедные должны работать, для  нетрудоспособных по старости и детей-сирот  городские власти все чаще создают  специальные приюты, а госпитали, наконец, все более и более  начинают походить на медицинские учреждения.

Таким образом, только в позднее  средневековье институт госпиталей окончательно утрачивает свою функцию  жертвы Господу, свое "сакральное достоинство", и те социокультурные феномены, которые  можно было бы обозначить современными понятиями "здравоохранение" и "социальная забота", в целом приобретают  общественный статус или, точнее, утрачивают свой религиозный характер. Врачевание тоже окончательно становится делом  людей светских — профессиональных врачей, получающих теоретическую подготовку на медицинских факультетах университетов, и разного рода лекарей, цирюльников, "бродячих медиков", владеющих  не только умением изготавливать  всевозможные "чудодейственные" бальзамы и микстуры, но и определенной суммой позитивных знаний и опыта, что  позволяет удалить больной зуб, вскрыть нарыв, принять роды, пустить  кровь и т. п.

Глава 3. О клинической  подготовке врачей в средневековых  университетах

Дайте ученикам хорошее клиническое  образование и лишь после того пускайте в госпитали», - сказал в 1804 г., возражая против существовавшей системы  подготовки медицинских кадров, знаменитый медицинский немецкий врач, организатор  и аналитик П. Франк [4].

Сегодня подобное заявление  может вызвать у врачей, не говоря уже о профессорах и руководителях  высших учебных медицинских заведений, к которым оно в свое время  было обращено, лишь недоумение – а  разве может быть как-то иначе ?..

Но в истории высшего  медицинского образования известен период, когда медицинские факультеты в университетах не имели клиник, а профессора не считали целесообразным обучать студентов практическим медицинским дисциплинам у постели  больного. Вплоть до середины XVI столетия пребывание во всех без исключения университетах носило сугубо теоретический  характер и складывалось из лекций, где студентам в прямом смысле слова читались канонические тексты выдающихся врачей древности и комментарии  к ним, и диспуты на которых  обсуждались отдельные наиболее важные проблемы.

Можно подвергнуть резкой критике университеты средневековья, давшие схоластическое образование  и выпускавшие беспомощных в  практическом отношении врачей-схоластов, когда будущие доктора готовились на медицинских факультетах университета, где практическая подготовка стояла на крайне низком уровне. Преподавание двух важнейших предметов, патологии  и терапии… было в очень плохом состоянии. Студент допускался к  больному только в виде исключения, обыкновенно же он изучал картину  болезни, диагностику и лечение  ее только при помощи теоретических  лекций и книг. По этому поводу была нарисована карикатура «Сущность схоластической медицины», где изображены два доктора, одетых в традиционные академические  тоги, яростно спорят по поводу текстов, держа в руках раскрытые большие  фолианты, каждый доказывает другому  преимущественно своего толкования. На больного они не смотрят, повернулись  к нему спиной. И пока они ведут  спор о текстах, смерть за их спиной, усмехаясь, уносит больного. Перечень весьма близких по содержанию и критической  направленности цитат может быть без труда продолжен.

Однако возникает вопрос, почему при столь вопиющих недостатках  университетского медицинского образования  в средневековой Европе в подавляющем  большинстве стран врачом можно  было стать, только окончив медицинский  факультет университета. Почему выпускники существовавших тогда же медицинских  школ при больницах, например хирургических, готовивших исключительно специалистов практиков, считались медиками, что  называется «второго сорта» и не имели права оказывать помощь вне контроля со стороны врача-схоласта ? Остановимся чуть подробнее на этой проблеме, хотя  она, как может показаться на первый взгляд, и не имеет прямого отношения к истории становления клинического преподавания. Но это лишь на первый взгляд, поскольку без четкого понимания особенностей системы подготовки врачей в средневековой Европе и университетского образования того времени невозможно разобраться в причинах возникновения и механизмах внедрения в учебный процесс практических форм обучения, а позднее и собственно клинического преподавания.

Итак, на медицинских факультетах  университетов средневековой Европы клинического преподавания не велось, больной в учебном процессе не использовался, а все без исключения медицинские дисциплины читались сугубо теоретически по каноническим источникам. Но это, пожалуй, единственный непреложный  факт, который можно почерпнуть из обилия информационного шума, наполняющего общедоступные историко-медицинские  публикации.

Все остальное, включая критику  в адрес университетского образования  и существовавшей системы подготовки врачей, представляет собой не более  чем спекуляции, неизбежные при попытке  рассматривать и оценивать события  и процессы с позиций другой культурной эпохи.

Первая и главная спекуляция заключается в том, что резкой критике подвергается система университетской  подготовке врача в средневековой  Европе, в то время как медицинские  факультеты того времени врачей не готовили. Это утверждение не относится  к открытиям последнего времени. Многие исследователи, в том числе  и авторы цитировавшихся работ, сообщают, сто после 2-4 летнего обучения в  университете выпускники медицинских  факультетов для получения права  на самостоятельную врачебную практику или докторского звания (в некоторых  странах дававшего такое право  автоматически) должны были пройти минимум  одногодичную практическую стажировку в каком-либо лечебном учреждении или  в течении нескольких лет ассистировать  своему профессору в ходе его практики [16]. Наиболее четко существовавшая в средневековой Европе система  подготовки врача, имеющего право, или  выражаясь языком того времени, «лицензию» на самостоятельную практику, сформулирована А. Готлибом в статье «Университет» (Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона): «По статусам медицинского Монпелье 1340 г. магистр atrium, поступив в схолары, делался бакалавром медицины через три года, по выдержании публичного испытания. Для получения  «лицензии» он еще два года учился и практиковался под руководством своего профессора: затем следовал еще строгий экзамен, после которого новому доктору вручали четырехугольный  берет, золотой пояс, кольцо и книгу  Гиппократа» [10]. И такой путь должны были пройти желавшие заниматься врачеванием  в подавляющем большинстве стран  Европы. Например, устав Венского университета 1389 г. требовал обязательной практической стажировки от всех соискателей учебной  степени доктора медицины [11]. Согласно известным указам Фридриха I Гогенштауфена (Барбаросса), практиковать на территории Священной Римской Империи Германской нации могли лишь те из выпускников, кто прошел практическое усовершенствование и сдал строгий экзамен на право  заниматься врачебной деятельностью  в Салернской медицинской школе [5]. Безусловно, были и случаи, когда  безответственные люди в стремлении как можно скорее обогатиться  теми или иными путями добивались разрешения на практику, не имея никакого опыта работы с больными. Но это были лишь единичные случаи, представлявшие собой исключение из общепринятого правила. А правило заключалось в том, что подготовка врача в средневековой Европе состояла как бы из двух последовательных этапов – обучения на медицинском факультете университета и послеуниверситетской стажировки, под руководством опытного врача. Медицинские факультеты университетов обеспечивали лишь теоретическую подготовку, на основе которой желавшие посвятить себя медицинской практике, в ходе стажировки приобретали необходимые навыки и умения. И такая двухэтапная модель подготовки врача имела свои резоны.