Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

6.Холангиты. Диагностика холангита.

Значение рентгенологических данных для диагностики острых холангитов невелико. Редким исключением можно признать холангиты, вызванные газообразующими бактериями, при которых на рентгенограммах могут определяться светлые полоски газа по ходу протоков и холангитические абсцессы печени. У остальных больных единственным рентгенологическим симптомом является расширение печеночного и общего желчного протоков.

Требуется лишь избежать досадной ошибки: на томограммах печени и желчных путей нередко выделяется тень воротной вены благодаря перипортальной прослойке жировой клетчатки; эту тень можно спутать с изображением расширенного общего желчного протока.

Рентгенологическая картина хронического рецидивирующего гнойного холангита описана Wasti, Cunningham (1973), по данным которых у 3% больных па рентгенограммах определяется газ в желчных протоках. Он проникает из двенадцатиперстной кишки вследствие недостаточности сфинктера Одди или обусловлен газообразующими микроорганизмами. При холецистографии тень желчного пузыря видна лишь в 20% случаев; она не изменена.

При холеграфии у половины больных не удается получить изображения даже желчных протоков. Если тень последних имеется, то можно заметить неравномерность просветов протоков. Самый частый симптом — расширение общего желчного протока в 2—3 раза. Конечно, наиболее полные сведения доставляет холангиография во время операции. На холангиограммах демонстративно отражаются расширения вне- и внутрипеченочпых желчных протоков, сочетающиеся местами с их Рубцовыми сужениями. В протоках могут быть камни. Shin и соавт. (1978) показали ценность эндоскопической холангнографии.

У больных возвратным гнойным холангитом она позволяет обнаружить расширения и сужения протоков, а также камни в протоках.

В отличие от этого при хроническом негнойном холангите не обнаруживается патологии во внепеченочных протоках. Однако во внутрипеченочных протоках определяются изменения, напоминающие склерозирующий холангит. Они выражаются в ограниченном или диффузном сужении протоков с последующим нарушением правильности их ветвления.

Первичный холангит. Вторичный  холангит.

Выделяют первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, ведущее к медленно развивающемуся диффузному сужению как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков.

По ходу протоков могут возникать множественные стриктуры, причем характерно отсутствие расширения проксимальных отделов протоков. В начальной стадии при небольшой протяженности сужения протоков данные анамнеза позволяют провести дифференциальный диагноз с результатами операций на желчных путях и холелитиазом.

Правильному диагностическому суждению способствует одновременное наличие у больного хронического язвенного колита (эта болезнь наблюдается почти у половины больных склерозирующий холангитом), а также медиастинального или ретроперитонеального фиброза. К сожалению, мысль о склерозирующем холангите редко возникает в дожелтушной стадии.

Поэтому основным диагностическим методом надо признать эндоскопическую ретроградную холангиографию. Чреспеченочная холангиография трудна из-за узости желчных протоков.

Разнообразна клиническая и  рентгенологическая картина вторичных холангитов, сопровождающих холелитиаз, хронические гепатиты, абсцессы печени и т. д. Пожалуй, главными рентгенологическими признаками оказываются неравномерность просвета желчных протоков, неровность их очертаний, ограниченные сужения в протоках, мелкие краевые дефекты, обусловленные отложениями липидов, давлением перихоледохеальных лимфатических узлов, перегибы и деформации протоков.

Важной формой воспалительного  поражения общего желчного протока является оддит. Появились сообщения о применении чреспеченочного наружного дренажа для антибиотикотерапии гнойного холангита. Роль рентгенолога в проведении такого лечения очевидна, особенно при локальных формах холангита.

Перихолецистит. Перихолецистит чаще всего является осложнением холецистита, значительно реже — следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или воспалительного поражения толстой кишки. Главная задача клинициста и рентгенолога заключается в распознавании основного заболевания. Для полного диагноза и планирования лечебных мероприятий выявление перихолецистита необходимо.

В острой фазе заболевания тень желчного пузыря при холецистографии и холеграфии не появляется. В случаях калькулезного холецистита могут определяться камни в проекции желчного пузыря. В области желчного пузыря может нечетко выделяться тень инфильтрата, соответственно которому исчезает нижний контур правой доли печени.

На прицельных рентгеновских снимках можно отметить утолщение передней брюшной стенки на уровне желчного пузыря, нерезкость ее внутреннего контура. Нередко встречается парез двенадцатиперстной кишки и правого изгиба сигмовидной кишки.

Спайки желчного пузыря с соседними органами обусловливают немало рентгенологических симптомов. Если при холеграфии получается тень желчного пузыря, то можно констатировать околопузырные сращения по ряду признаков. Пузырь может быть перетянут в сторону двенадцатиперстной кишки и желудка. Его дно может быть наоборот подтянуто в латеральную сторону, к нижней поверхности печени.

При перемене положения тела больного пузырь не смещается. О наличии сращений свидетельствует деформация тени желчного пузыря, выпрямленность его контура, появление двойного контура в любом отделе, неровность и зубчатость контура. При сокращении желчного пузыря сохраняется его измененное положение, не меняется взаимоотношение шейки, воронки и тела пузыря.

Для более уверенной диагностики околопузырных сокращений целесообразно одновременное контрастирование пищеварительного тракта. Ведь спайки, фиксирующие и деформирующие желчный пузырь, в то же время обусловливают подтягивание к нему двенадцатиперстной кишки и выходной части желудка, а также поперечной ободочной кишки. При перемене положения тела, при пальпации и в периоде опорожнения желчного пузыря отделить друг от друга тени спаявшихся органов не удается.

При выраженных спайках можно заметить деформацию перечисленных отделов пищеварительного тракта. Особенно часты различные деформации луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; их латеральный контур выпрямляется, делается неровным, смещаемость кишки ограничивается. Иногда возникает сужение кишки и расширение луковицы. Эти изменения нагляднее определяются в условиях релаксационной дуоденографии.

7.Синдром билиарной гипертензии. Диагностика синдрома билиарной гипертензии.

Распознавание окклюзии желчных путей представляет собой одновременно задачу дифференциальной диагностики желтух. Желтуха отсутствует лишь при непроходимости пузырного протока или при малой выраженности окклюзии. По аналогии с уровнями блокады при портальной гипертензии целесообразно различать три основных формы желтухи: надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Надпеченочная форма связана с повышенным распадом эритроцитов и избыточным образованием в организме билирубина; она наблюдается, например, при гемолитической желтухе.

Клиническое выделение этой формы желтухи обычно затруднений не вызывает; роль рентгенолога сводится к изучению состояния некоторых органов и систем (печени, селезенки, костной системы). При холеграфии у больных надпеченочной желтухой появляется тень желчного пузыря. Печеночная желтуха возникает, в результате поражения гепатоцитов или холангиол при острых и хронических заболеваниях печени инфекционного, токсического, аллергического, обменного или иного генеза, а также при наследственных пигментных гепатозах (ферментопатическая желтуха).

Поскольку при этой форме  желтухи наблюдается нарушение образования, а нередко и оттока желчи (внутрипеченочный холестаз), ее крайне важно отличать от подпеченочной желтухи, и именно здесь резко повышается значение рентгенологических данных как ведущего способа оценки проходимости внепеченочных желчных путей. Ведь подпеченочная желтуха всегда вызвана нарушением проходимости желчных протоков. Точно разграничивать печеночную и подпеченочную желтуху более чем в 90% случаев позволяет компьютерная томография, так как для последней формы типично расширение желчных протоков.

Кроме того, на компьютерных томограммах выявляются первичный очаг опухоли, вызвавший обтурацию желчных путей, или метастазы опухоли в печени. Такие же ценные диагностические сведения дает ультразвуковое сканирование.

Рентгенологическая картина зависит от уровня, степени и природы окклюзии. Можно выделить следующие основные варианты: окклюзия холангиол, поражение места слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный, закупорка пузырного протока, нарушение проходимости общего желчного протока, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Нарушение проходимости холангиол хотя и сопровождается холестазом, но не приводит к изменениям внепеченочных желчных путей. При рентгенологическом исследовании определяются признаки основного патологического процесса — гепатита, цирроза и др. (см. выше). Тень желчных протоков и желчного пузыря при холеграфии достигается в случае слабого или умеренного холестаза. При повышении содержания билирубина в крови выше 0,02—0,025 г/л на это можно надеяться, лишь применяя инфузионную холеграфию с длительным вливанием контрактного раствора, к которому добавлены витамин С и витамин B1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Литература

 

 

 

 

1.Г. А. Зедгенидзе, Г.  А. Зубовский, 1968

 

2.В. Моопеу и соавт., 1983

 

3.М. Ostedux и соавт., 1980

 

4.D. S. Chen и соавт., 1980.