Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

До операции обязательно тщательное рентгенологическое исследование легких для выявления возможного переноса альвеококка. В послеоперационном периоде с помощью рентгенологического исследования можно оценить результаты проведенной операции.

7.Опухоли печени.

В рентгенодиагностике опухолей печени наибольшее значение получили две методики: компьютерная томография и ангиография. В сопоставлении с клиническими данными и результатами радиосцинтиграфии и эхографии эти методики обычно обеспечивают выявление опухоли и уточнение ее природы. На компьютерных томограммах все опухоли обусловливают дефект в тени печени.

Для доброкачественных опухолей и опухолевидных образований характерна правильная и округлая форма дефекта, ровные его очертания. При злокачественной опухоли края дефекта могут быть неровными и почти всегда нерезкие. Дефект лучше различим, если томограммы выполняются при внутривенном введении 100 мл 76% раствора трийодированного контрастного вещества. Апгиографическая картина зависит от типа опухоли.

По данным Rosch (1975), с помощью артериографии  точно распознаются 97% всех опухолей печени: опухоли, бедно снабженные кровеносными сосудами, выявляются лишь при достижении определенного диаметра — 2 см или даже более, а гиперваскулярпые — при диаметре 0,5—1 см. Фармакоангиография с введением адрепалина способствует выявлению доброкачественных опухолей, гепатом и метастазов рака в печень.

Prando и соавт. (1979) показали, что при  противоречивых данных разных  методов эффективно одновременное  выполнение артериографии и компьютерной томографии, т. е. регистрация различных фаз артериографии печени на томограммах.

8.Аденома печени. Гемангиома печени.

Гепатоцеллюлярные, холангиоцеллюлярные  и смешанные формы аденом принадлежат  к числу доброкачественных опухолей печени. Они редко достигают значительной величины и поэтому не определяются на обычных рентгенограммах. На компьютерных томограммах и радиоизотопных сцинтиграммах бывает виден четкий дефект.

При артериографии наблюдаются самые различные картины в зависимости от развития в них сосудов: слабо васкуляризированные аденомы раздвигают артериальные веночки, образуя малососудистый округлый участок в фазе гепатограммы. При гиперваскулярных формах приводящие артерии расширены и извиты, встречаются внутри опухолевые патологические сосуды.

Эти сосуды распределены неравномерно, однако имеют примерно одинаковый калибр и ровные контуры. При наличии артериовенозных шунтов отмечается раннее появление тени расширенных отводящих вен. В фазе гепатограммы такие аденомы образуют сильно и неравномерно контрастированные округлые участки, которые очень напоминают гепатому.

При портографии аденома обусловливает лишь сдавление отдельных портальных вен и появление аваскулярного участка в паренхиматозной фазе.

Гемангиома.

Мелкие гемангиомы обнаруживаются случайно при артериографии печени. Множественные мелкие телеангиэктазии встречаются в печени при болезни Рандю — Ослера и также могут быть выявлены только с помощью ангиографии. Но гемангиомы, особенно кавернозные, относятся к числу доброкачественных опухолей, порой достигающих значительной величины.

В этих случаях уже на обычных рентгенограммах отмечаются увеличение и деформация соответствующей части печени и оттеснение соседних органов (например, выбухание диафрагмы, смещение желудка или кишечника). Поверхностно расположенные гемангиомы вызывают образование дугообразного выступа на контуре изображения печени. В больших гемапгиомах могут определяться отложения извести в виде неправильно распределенных флеболитов или радиарно расходящихся из центра опухоли перекладин.

При нормографии видно лишь смещение портальных сосудов. Артериография позволяет обнаружить более важные в диагностическом отношении симптомы: удлинение артерий, которые как бы огибают опухоль, наличие сосудистых пространств в самой гемангиоме, заполненных контрастным веществом. При капиллярной гемангиоме образуется густая тень из мельчайших скоплений контрастного вещества.

Могут быть видны неправильной формы  «озерца», напоминающие апгиографическую картину гепатомы, но в отличие от злокачественной опухоли не выявляется перерыв артериальных стволов и узурированных сосудов. Наконец, во многих каверномах контрастным веществом заполняются крупные беспорядочно расположенные сосудистые пространства. Для гемангиом типична длительная задержка контрастного вещества в опухоли. Если же обнаруживаются фистулы, то это заставляет заподозрить гемангиосаркому или гемангиоэндотелиому детского возраста.

На компьютерных томограммах кавернозная гемангиома обусловливает наличие дефекта наполнения в тени печени. Сразу же после введения в вену контрастного вещества усиливается тень периферических участков гемангиомы, позднее — центральной части.

Инфантильная гемангиоэндотелиома. Эта опухоль обнаруживается в детском возрасте. В ней, так же как в гемапгиомах взрослых, могут быть участки обызвествления. Целиакография показывает, что к опухоли подходят расширенные и выпрямленные артерии, из которых контрастное вещество поступает в крупные патологические сосуды самой гемангиоэндотелиомы. Артериальный кровоток ускорен.

Контрастная тень опухоли отчетливо выделяется на фоне печени. Для этой опухоли типична интенсивная тень печеночных вен.

9.Гамартома печени. Фокальная нодулярная гиперплазия печени.

Эпителиальные и мезенхимальные гамартомы, а также тератомы (в том числе дермоидные кисты) принадлежат скорее к порокам развития, чем к истинным новообразованиям. На снимках печени они могут быть обнаружены либо при наличии обызвествлений или окостенений, либо при их значительной величине, когда эти опухоли обусловливают увеличение и деформацию органа. Сами по себе беспорядочные крупные обызвествления уже заставляют предполагать тератому; выявление на снимке тени зубов на фоне изображения опухоли подтверждает диагноз.

Для уточнения диагноза, как и при подозрении на другие опухолевидные образования, целесообразна компьютерная томография. Ангиографическая картина этих опухолей описана недостаточно полно (ввиду редкости подобных наблюдений). По-видимому, для гамартом характерны расширенные и извитые питающие артерии и сильная васкуляризация опухоли. Последний признак должен вызывать у врача настороженность в отношении перехода процесса в злокачественный (тератобластома).

Фокальная нодулярная гиперплазия. Под термином «фокальная нодулярная гиперплазия» («доброкачественная гепатома», «солитарный гиперпластический узел») в последние годы описывается своеобразное состояние, по своему течению стоящее близко к доброкачественной опухоли. Обычно имеется одиночный ограниченный субкапсулярный узел, состоящий из печеночной ткани с признаками активной регенерации и разделенный многими фиброзными перегородками. Описаны случаи с множественными узлами.

При артериографии выявляются изменения двоякого рода. Гиповаскулярные узлы дают лишь симптомы ограниченного объемного образования, раздвигающего артериальные стволики. В фазе гепатограммы они обусловливают дефект наполнения в тени печени. Мелкие портальные вены могут быть сдавлены гиперплазированным узлом. Если процесс осложняется субкапсулярной гематомой, то последняя оттесняет соседние сосуды и дает дополнительный дефект наполнения в фазе гепатограммы и на радиоизотопной сцинтиграмме.

Гиперваскулярные формы нодулярной гиперплазии характеризуются наличием расширенных приводящих артерий, извилистых новообразованных сосудов в самом очаге опухолевого поражения и нередким застоем контрастного вещества. Если имеются артериовенозные шунты, то наблюдаются расширенные отводящие вены. Подобные формы опухоли трудно отличить от аденомы.

10.Первичные злокачественные  опухоли печени.

 В ранпем детском возрасте  встречается редкая злокачественная  опухоль — эмбриональная гепатобластома. По данным Ishak, Glunz (1967) в 12% этих  опухолей наблюдаются рассеянные  неправильной формы и довольно  крупные обызвествления, различаемые  на рентгенограммах. Ангиографические  симптомы гепатобластомы сходны  с таковыми при гепатомах (см. ниже). Крайне редки различные  гистологические типы сарком.

Самой частой первичной опухолью печени является ее рак. Преобладают гепатоцеллюлярные раки (гепатомы), намного реже бывают холангиоцеллюлярные раки (холангиомы) и смешанные гепатохолангиоцеллюлярные раки. Рентгенологическая картина первичного рака печени изучена достаточно полно. Одиночная маленькая гепатома (диаметром менее 2—2,5 см) выявляется лишь при артериографии, да и то при условии, что она хорошо кровоснабжается.

В артериальной фазе определяется гиперваскулярный узел, в котором видны крупные или мелкие беспорядочно распределенные сосуды с неравномерным просветом, «обрывы» сосудов, «озерца» контрастного вещества. В фазе гепатограммы на месте опухоли вырисовывается участок усиленного контрастирования.

На компьютерных томограммах и радиоизотопных сцинтиграммах более крупные гепатомы обнаруживаются как дефекты наполнения в печени. Края дефекта нерезкие, а нередко и неровные. Компьютерные томограммы надо производить как до внутривенного введения контрастного вещества, так и после него, так как опухоль и ее дочерние узлы лучше видны лишь на одной из таких томограмм. Впрочем, Kunstlinger с соавт. (1980) редко видели эффект от введения контрастного вещества.

На обычных снимках и при просвечивании такие опухоли могут быть обнаружены как выступы на контурах печени лишь при их поверхностном расположении и правильно выбранной проекции исследования. Но, к сожалению, все еще часто гепатомы распознаются в развернутой стадии заболевания, когда имеются большая одиночная опухоль или множественные дочерние узлы. У таких больных даже на обычных рентгенограммах можно отметить увеличение печени или ее части. Соответствующий отдел печени деформирован, не меняет своей формы при дыхании, может заметно оттеснять соседние органы (желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстную кишку, желудок, диафрагму).

Если больному производят лапароскопию пли пункцию живота для откачивания асцитической жидкости, то рекомендуется исследование в условиях пневмоперитонеума, так как на фоне газа все изменения поверхности печени выделяются рельефнее. У многих больных рак печени развивается на фоне цирроза. В зависимости от выраженности цирротического процесса при рентгенологическом исследовании определяются описанные выше симптомы (спленомегалия, проявления портальной гипертензии — варикозно расширенные вены в пищеводе и желудке, асцит).

Артериография при гепатоме. Дифференциальная диагностика при  гепатоме.

Особое диагностическое значение приобрела артериография. С ее помощью выявляются расширенные питающие артерии и раннее контрастирование опухоли с наличием в ней «патологических сосудов» — тонкостенных кровяных пространств, образующихся в опухоли. Эти кровяные пространства на арте-риограммах имеют вид многочисленных изогнутых сосудов с веретенообразными или мешкообразными расширениями.

Некоторые из них представляют собой  слепо закаyчивающиеся короткие стволы, а y стенках других видны узоры, неровности. В области опухоли и особенно в ее периферических отделах «патологические сосуды» создают причудливую беспорядочную сеть. В случае инфекции адреналина она вырисовывается ярче, так как эти сосудистые пространства в отличие от нормальных артерий не содержат мышечных элементов и не суживаются.

В результате деструкции стенок артерий  и вен могут возникать артериовенозные фистулы, поэтому на снимках рано обнаруживаются тени портальных сосудов. При инвазии опухоли в основной ствол воротной вены с развитием тромбоза тень вены становится неоднородной за счет продольной исчерченности.

Из-за некроза в опухоли нередко формируются множественные мелкие полости — лакуны, в которых длительно застаивается контрастное вещество. Установлено, что при больших гепатомах захват ими крови может быть настолько большим, что наблюдается синдром «обкрадывания» печеночного кровотока, и на снимках регистрируется пониженное артериальное кровоснабжение других частей печени.

В связи с богатством опухоли расширенными капиллярами имеет место замедленная циркуляция крови; этим объясняется длительность интенсивного контрастирования гепатомы.

Таким образом, характерна извращенная вазомоторика — сочетание ускоренного сброса артериальной крови в портальные вены и длительной задержки ее в капиллярной сети и в лакунах.

Дифференциальная диагностика не всегда легка. Гиперваскулярную гепатому надо отличать от фокальной нодулярной гипералазии, от аденомы печени, от узла регенерации при циррозе и даже от сильно васкуляризированных воспалительных инфильтра тов. Расширение питающих артерий, особенно наличие «патологических сосудов», свидетельствует в пользу гепатомы. Множественные узлы гепатомы дифференцируют с метастазами злокачественных опухолей.

Встречаются гепатомы с пониженной васкуляризацией; в большинстве таких случаев либо произошли значительные некротические изменения в опухоли, либо она представляет собой смешанную форму рака (гепатохолангиоцеллюлярную опухоль). Нет симптома гиперваскуляризации у ряда больных, у которых рак сочетается с циррозом печени — у них резко нарушена сосудистая архитектоника и определяются очаги регенерации печеночной ткани.

Холангиомы имеют малое кровоснабжение. Поэтому для них нехарактерны описанные выше симптомы. При артериографии удается обнаружить главным образом узурацию сосудов в области опухоли, смещение сегментарных артерий. Несколько помогает установить диагноз то, что холангиомы локализуются преимущественно вблизи ворот печени. Здесь могут выделяться множественные мелкие патологические сосуды, идущие от центра опухоли к ее периферии.