Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

Кроме того, на компьютерных томограммах получается изображение нижней полой вены, но не видны внутрипеченочные портальные сосуды. Это ценный косвенный признак цирроза, так как он крайне редко наблюдается при других заболеваниях. Компьютерная томография позволяет легко обнаружить скопления асцитической жидкости.

При дыхании, перемене положения тела и натуживании живота печень из-за своей плотности не меняет форму. Это наиболее рельефно видно в условиях пневмоперитонеума. На фоне газа в брюшной полости демонстративно вырисовываются размеры, формы и очертания всех отделов печени и определяются даже сравнительно небольшие количества асцитической жидкости. При билиарном циррозе поверхность печени остается довольно ровной, при септальном циррозе она отличается мелкой неровностью («зернистостью»).

Постнекротический цирроз связан с массивными некрозами паренхимы печени, обусловливающими выраженную волнистость или даже образование крупных узлов на поверхности печени.

Данные холеграфии зависят от степени печеночно-клеточной недостаточности. Но у большинства больных получается тень желчных протоков и желчного пузыря. Она может быть малоинтенсивной из-за нарушения желчеобразовательпой и экскреторной функции гепатоцитов. Нередко ослаблена концентрационная и двигательная способность желчного пузыря, в нем изредка обнаруживается осадок известковой плотности (преципитат).

При первичном билиарном  циррозе внутрипеченочные протоки сужены, число их уменьшено. Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие стеноза внепеченочных желчных протоков или желчнокаменной болезни с инфекцией желчных путей. Поэтому в его распознавании рентгенологический метод имеет особое значение.

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника устанавливаются изменения топографии этих органов, связанные с гепатомегалией или асцитом.

Но гораздо важнее возможность  обнаружения косвенных признаков портальной гипертензии — варикозпо расширенных вен пищевода, желудка и кишечника. Чаще всего расширенные вены обнаруживаются в виде округлых, овальных или змеевидных просветлений на фоне рельефа слизистой оболочки в пищеводе и в верхнем отделе желудка, реже — в выходной части желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки и совсем редко — в сигмовидной и прямой кишке.

Ангиография при циррозе  печени. Сосуды печени при циррозе.

Наибольшее значение в рентгенодиагностике циррозов печени приобрели ангиографические методики. Они позволяют оценить гемодинамику в системе «чревный ствол — крупные висцеральные ветви брюшной аорты — портальные сосуды — печеночные вены», определить объемный кровоток в печеночной и селезеночной артериях, установить морфологические изменения внутрипеченочной сосудистой сети, выяснить наличие и пути коллатеральных потоков крови и тем самым способствовать определению формы цирроза, прогноза заболевания, выбора способов лечения.

Печень отличается большими компенсаторными возможностями. Поэтому у некоторых больных ангиограммы сигнализируют о развивающемся цирротическом процессе в тот период, когда клинические признаки цирроза еще не улавливаются или сомнительны.

Воспалительные и рубцовые изменения при циррозах происходят в области синусоид. При постнекротическом и портальном циррозе вначале возникает постсинусоидальный блок, при билиарном циррозе — пресинусоидальный. В связи с этим повышается общее печеночное сопротивление току портальной крови. Пока благодаря компенсирующим механизмам портальное давление остается нормальным (70—150 мм вод. ст.), внеорганные артерии изменяются мало.

Как и в норме, калибр чревного ствола, селезеночной артерии и левой желудочной артерии на целиакограммах составляет 9,6±1,6 мм, 7,5±1,3 мм, 3,8±1,2 мм соответственно. Поперечник общей печеночной и собственной печеночной артерий может быть нормальным (7,3±1,3 мм и 6,0±1,01 мм), но в случае гепатомегалии эти артерии расширены. Объемный кровоток в артериях печени и селезенки находится у верхней границы нормы (в печеночной артерии — 7—9 мл/мин, в селезеночной — 8— 10 мл/мин). Артериальная фаза длится около 4,5—5 с. Через 6— 8 с появляется тень селезеночной и воротной вен.

При анализе внутрипеченочного  кровотока отмечается обеднение артериального рисунка. При уменьшении печени сегментарные артерии и их ветви извилисты, при гепатомегалии, наоборот, выпрямлены.Крупные узлы регенерации обусловливают смещение и перегибы артерий, а в паренхиматозную фазу — участки гиперваскуляризации, что придает тени печени некоторую неоднородность. При портографии удается заметить истончение, деформацию и выпрямленность концевых ветвей воротной вены. Углы деления печеночных вен увеличены.

Сходные изменения мелких печеночных вен могут быть выявлены с помощью гепатовенографии. Нижняя полая вена равномерно суживается в субдиафрагмальной части, а узлы регенерирующей паренхимы иногда вызывают в ней небольшие краевые вдавления.

Прогрессирование цирроза ведет к выраженным морфологическим изменениям в сосудах печени и к существенным гемодинамическим нарушениям. Чревный ствол расширен, на целиакограммах его поперечник равен 12,3±1,8 мм. Сильно расширена селезеночная артерия (10,6±1,29 мм) и ее ветви. По ходу внутриселезеночных артерий у некоторых больных обнаруживаются мелкие аневризмы.

Объемный кровоток в  селезеночной артерии возрастает в 2—2,5г раза. Увеличение селезенки и расширение ее артерии особенно выражены при постнекротическом циррозе и обычно менее заметны при портальном и билиарном циррозе. Расширены артерии стенки желудка и их концевые разветвления.

Общая и собственная  печеночные артерии сужены (их калибр составляет 6,3±1,2 мм и 4,89±1,2 мм соответственно). Объемпый кровоток снижен в l,5—2 раза. Но надо отметить, что сужения печеночной артерии и снижения объемного кровотока может не быть при значительной гепатомегалии или наличии артериовенозных шунтов в печени. Под влиянием инъекции питуитрина наблюдается расширение печеночной артерии.

По данным А. П. Савченко (1973), это  позволяет дифференцировать функциональное и рубцовое сужение артерии. Узость печеночной артерии является неблагоприятным прогностическим признаком для операции портокавального шунтирования. Долевые и сегментарные артерии в печени резко сужены; количество субсегментарных разветвлений уменьшено; многие мелкие артерии перегнуты, дугообразно изогнуты или вообще не контрастируются. Могут определяться внезапные сужепия сосудов («скачки калибра»), небольшие артериовенозные соустья, «обрывы» сосудов. Лишь при присоединении к внутрипеченочному блоку тромбоза воротной вены все печеночные артерии расширяются, и объемный кровоток в печени возрастает.

Селезеночная и воротная вены расширяются, иногда образуют изгибы. Главный ствол воротной вены принимает почти вертикальное направление и выше обычного места делится на основные ветви. Угол между тенью воротной вены и изображением позвоночника уменьшается до 40—45° (в норме 55—65°). Фаза вазограммы растянута до 4 с и более. Сегментарные вены неравномерно расширены, местами огпбают бессосудистые участки.

Лишь при билиарном  циррозе эти изменения выражены меньше, сегментарные вены удлинены, выпрямлены и сужены, а субсегментарные ветви отходят под острым углом. При тяжелых формах сосудистый рисунок портальной системы резко обеднен и деформирован и виден только около разветвлении основного ствола воротной вены. Результатом общего повышения печеночного сопротивления является не только расширение портальных вен и замедление кровотока по ним, но и отток крови в гепатофугальном направлении по различным коллатеральным путям. Для выявления этих путей в последние годы с успехом прибегают к чрескожной чреспеченочной портографии. Коллатеральные вены обнаруживаются у 81% больных с портальной гипертензией, а варикознo расширенные вены желудка и пищевода — у 69%.

Коллатеральный кровоток при циррозе  печени. Лимфообразование при циррозе  печени.

Выраженность коллатерального  кровотока имеет определенное значение при выборе метода операции. Сильпый гепатофугальный отток крови заставляет склоняться в пользу портокавального шунтирования. Сохранение гепатопетального кровотока позволяет рекомендовать спленорепальное шунтирование.

В фазе гепатограммы тень печени менее интенсивна, чем в норме, что объясняется оттоком части контрастированной крови по коллатералям, а также сбросом ее по вено-венозным шунтам внутри печени. Кроме того, тень печени неоднородна. Это объясняется наличием аваскулярных участков, очагов регенерации паренхимы, стазом крови в мелких расширенных венах.  
В тяжелых случаях фаза гепатограммы и непрямой сплепопортограммы вообще не улавливается.

При гепатовенографии определяется неравномерное сужение печеночных вен. Оно менее выражено при гепатомегалии, но при уменьшенных размерах печени может быть значительным. Узлы регенерирующей паренхимы обусловливают смещение, извилистость и стенозы сегментарных и субсегментарных вен. Контуры вен в области таких узлов становятся фестончатыми, неровными. Свободное печеночное давление обычно не меняется.  
Но давление, измеряемое после «заклинивания» зонда в мелкой ветви печеночной вены, повышается в 3—4 раза по сравнению с нормой.

В норме при «заклиненной» венографии контрастное вещество заполняет мельчайшие венозные разветвления и образует на рентгенограммах равномерное депо контраста, которое в течение 10— 15 мин постепенно уменьшается и исчезает, причем отток контрастного вещества идет в одну — две печеночные вены. В портальные вены контрастное вещество не попадает или проникает в незначительном количестве.

При циррозе контрастированныи участок приобретает причудливую неправильную форму с нечеткими границами, а тень его оказывается неоднородной («зернистой», «крапчатой»). Контрастное вещество проникает ретроградно в мелкие портальные вены, а из них в течение 2—3 с вымывается в печеночные вены. При тяжелом циррозе ретроградное наполнение портальных вен усиливается, причем контрастное вещество может проникнуть до крупных вен и перейти в коллатеральные сосуды, отводящие кровь в гепатофугальном направлении.

При циррозе в печени усиливается лимфообразование. Поэтому во время гепатовенографип и ретроградного контрастирования портальных вен у некоторых больных выявляются извилистые тени лимфатических сосудов, идущие к воротам печени и далее к позвоночнику. Нижняя лимфография указывает на расширение лимфатических путей, образующих грудной проток. Последний значительно расширяется.

При первичном билиарном  циррозе могут быть выявлены патологические изменения в костях. O'Connell, Marx (1978) с помощью рентгенограмм обнаружили у 12 из 13 больных маленькие краевые узуры в суставных концах фаланг кисти (главным образом в области дистальных межфаланговых суставов) и снижение содержания минеральных солей в костной ткани .

У 9 больных была замечена припухлость мягких тканей, у 6 — сужение рентгеновских суставных щелей, у 3 — внутрикостные литические очаги, у 2 — хондрокальциноз, у 2 — акроостеолиз.

3.Сифилис печени. Туберкулез печени.

При острых и хронических сифилотоксических гепатитах отмечается лишь небольшое равномерное увеличение печени и непостоянное увеличение селезенки. Гуммозное поражение приводт к более значительному и обычно неравномерному увеличению печени. Крупные гуммы могут быть выявлены на компьютерных томограммах; они обусловливают неправильной округлой формы более светлые очаги преимущественно в периферических отделах печени.

На поверхности печени в этих местах возникают неровности; их изредка удается заподозрить по обзорным рентгенограммам, но особенно демонстративно выделяются они в условиях пневмоперитонеума. Соответственно участкам гуммозного поражения образуются перигепатические сращения. Селезенка не изменена или умеренно увеличена. Но при диффузном распространении в печени мельчайших гумм и разрастания специфической грануломатозной ткани размеры как печени, так и селезенки могут оказаться значительными. В редких случаях на рентгенограммах обнаруживаются отложения извести в творожистые массы в центре крупных гумм.

Рубцевание сифилитической грануляционной ткани приводит к обезображиванию печени. Пораженный отдел печени, а при распространенной форме и весь орган деформируется и разграничивается на фрагменты глубокими перетяжками («дольчатая печень»). Это находит свое отражение на компьютерных томограммах, но наиболее четкую картину можно видеть при пневмоперитонеуме.

Туберкулез печени. Туберкулезные очаги, возпикшие в печени в период первичной генерализации инфекции, не определяются при рентгенологическом исследовании. Лишь в случае их казеозного превращения и последующей петрификации па рентгенограммах печени удается выявить мелкие обызвествленные очаги шаровидной или неправильной формы. При этом, как правило, в легких имеются очаг Гона и отложения извести в лимфатических узлах.

У детей множественные обызвествления в печени и селезенке могут наблюдаться при хронической гранулематозной болезни. Это заболевание связано с наследственным дефектом полинуклеарных лейкоцитов. Оно проявляется рецидивирующими инфекционными поражениями: пиодермией, лимфаденитом, пневмонией, остеомиелитом. При рентгенологическом исследовании определяются участки воспаления легочной ткани, гиперплазия при корневых лимфатических узлах, экссудат в плевральных полостях.

При целиакографии выявляются выпрямленные артериальные сосуды, а в паренхиматозной фазе ангиографии — плосковидные дефекты в тени печени от расширенных и закупоренных замазкоподобной массой желчных протоков. Подобно описторхозу протекает клонорхоз, вызываемой китайской двуусткой. Имеются данные, что при холангиографии двуустка может быть обнаружена в виде дугообразного или линейного просветления длиной около 2 см в тени желчного протока. Картину хронического гепатита и холангита можно наблюдать также при трихинеллезеи стронгилоидозе. При дистоматозе в фазе гепатограммы на артериограммах или портограммах можно увидеть мелкие дефекты в тени печени.

Трематодозы ведут к развитию хронического гепатита, в результате на рентгенограммах видна увеличенная тень печени. Шистозоматоз (бильгарциоз) также вызывает хронический гепатит, переходящий позднее в цирроз печени с пресинусоидальным блоком. Помимо общего увеличения печени при портографии определяются стенозы портальных вен 4-го порядка и сеть новообразованных сосудов вокруг более крупных ветвей воротной вены. Печеночные вены не изменены, но при «заклиненной» гепатовенографии контрастное вещество в портальные сосуды не поступает. Вымывание контрастного вещества замедлено.