Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

Положение рентгенолога оказывается непростым, если тень желчного пузыря имеет малую интенсивность и па ее фоне дефекты наполнения, вызванные камнями, вырисовываются недостаточно четко. Необходимо произвести серию прицельных рентгеновских снимков, чтобы доказать постоянство видимых просветлений или неоднородность тени пузыря. Можно прибегнуть к сокращению желчного пузыря, так как интенсивность его тени спустя 15—30 мни от начала его опорожнения усиливается.

Крупные камни на повторных рентгенограммах, производимых с интервалами 1— 2 года, остаются неизмененными или же медленпо увеличиваются (на 1—2 мм в год). Полное рассасывание камней пока еще приходится считать казуистической находкой Несколько чаще отмечаются случаи рассасывания холестеринового слоя вокруг известкового ядра или наоборот известковой мантии, окутывающей пигментно-холестериновую основу камня. Через пузырный проток крупные камни отойти не могут. Поэтому в просвет пищеварительного канала крупные камни попадают лишь при развитии пролежня в стенке желчного пузыря п в дальнейшем образовании пузырно-желчного или иузырно-кишечного свища.

Если при пероральной холецистографии тень желчного пузыря не получена, то камни, не содержащие извести или газа, остаются невидимыми. Многие авторы рекомендовали в подобных случаях давать больным повторные дозы контрастного вещества. По данным Berk (1970), в 30% случаев это приводит к появлению тени пузыря. По-видимому, такой высокий процент объясняется недостаточно четким методическим проведением первой холецистографии и, в частности, использованием только обзорных снимков ири горизонтальном положении тела больного. Мы таким больным предпочитаем производить ультразвуковое исследование или инфузионную холеграфию.

Отсутствие при этом тени пузыря (при наличии изображения желчных протоков) свидетельствует о непроходимости пузырного протока.

Достаточно четко определяются камни желчного пузыря при компьютерной томографии, за исключением чистых холестериновых камней.  
Дефекты наполнения в тени желчного пузыря наблюдаются не только при конкрементах. Их могут обусловить островки гетеротопической ткани, маленькие опухоли (аденомы, раки) и значительно чаще очаговые скопления липидов в слизистой оболочке желчного пузыря при холестерозе. Но все эти образования резко отличаются от камней своей неподвижностью: они не меняют положения при перемене положения тела больного и при опорожнении желчного пузыря. При настойчивости можно почти в каждом случае доказать пристеночное расположение вызванного ими дефекта наполнения.

3.Острые холециститы. Диагностика острых холециститов.

Распознавание воспалительных поражений желчных путей — холециститов и холапгитов — основывается в первую очередь па клинических данных. Но для подтверждения диагноза, для всесторонней оценки морфологических и функциональных изменении в желчных путях (особенно для разграничения калькулезных и некалькулезных холециститов), для своевременного выявления осложнений и синдрома билиарной гипертензии, а также для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, которые могут давать сходные клинические симптомы, немалое значение имеет рентгенологическое исследование больного.

Острые холециститы. При рентгеноскопии отмечается ослабление подвижности правой половины диафрагмы. На вовлечение в процесс брюшины указывает наличие жидкости в правом реберно-диафрагмальном синусе.

На рентгенограммах у большинства больных определяется слабая тень желчного пузыря; примерно в 20% случаев заметно его увеличение. По данным Heuck, Buck (1980) на компьютерных томограммах косвенные признаки холецистита улавливаются в том случае, если стенка желчного пузыря утолщена до 0,5 см (в норме 0,1—0,2 см).

Однако инфузионная томография желчного пузыря, как показали клинические и экспериментальные исследования Katzberg и соавт. (1980), не играет диагностической роли при остром холецистите. Косвенным, но очень ценным признаком холецистита является наличие на рентгенограммах тени желчных камней в области желчного пузыря или общего желчного протока.  
Другим косвенным показателем острого воспалительного процесса служит парез двенадцатиперстной кишки — она расширена и содержит газ.

Редкой и тяжелой формой является острый газовый холецистит (газовая флегмона желчного пузыря). Он вызывается газообразующими микроорганизмами. Поэтому уже через 24— 48 ч от начала заболевания на снимках обнаруживается скопление газа в полости желчного пузыря. При вертикальном положении больного или на латероскопе можно увидеть на фоне газа горизонтальный уровень гнойного экссудата в пузыре.

При повторных исследованиях количество газа нарастает. Он уже определяется не только в полости пузыря, но и в его стенке (в виде узкого неравномерного просветления с перистым рисунком), а затем и по соседству с пузырем (в околопузырных абсцессах). Иногда небольшое количество газа поступает и в желчные протоки. Благоприятное течение болезни сопровождается уменьшением количества газа и через 2—4 нед его исчезновением.

Холецистография при острых холециститах имеет значение для проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Появление па холецистограммах тени желчных протоков и желчного пузыря позволяет практически отбросить предположение об остром холецистите. Если же тень желчных протоков отчетливо видна, а тень желчного пузыря отсутствует, то можно предполагать острый холецистит (особенно при одновременном обнаружении тени камня в проекции желчного пузыря или пузырного протока).

К артериографии прибегают лишь в самых трудных диагностических ситуациях. При остром холецистите на артериограммах можно отметить лишь увеличение желчного пузыря и умеренное утолщение его стенки (в норме толщина стенки пузыря — 2— 3 мм). В подострой стадии болезни пузырная артерия и ее ветви расширены, а стенка желчного пузыря васкуляризирована сильнее, чем в норме.

На операционном столе у многих больных показана холангиография. С ее помощью хирург может обнаружить мелкие камни в желчных протоках, недоступные прощупыванию, и установить состояние сфинктера общего желчного протока.

4.Хронический холецистит. Диагностика хронического холецистита.

Под общим наименованием хронический холецистит объединены воспалительные поражения желчного пузыря, различающиеся по своей патологоанатомической картине — от малоизмеиенного пузыря с катаральным воспалением слизистой оболочки до превращения его в плотный толстостенный мешок с гноем и камнями. Этим объясняется необыкновенное разнообразие рентгенологических проявлений болезни.

В распознавании бескаменных катаральных холециститов диагностические позиции рентгенолога более чем скромны. Положение, форма и величина желчного пузыря не изменены. Лишь изредка отмечается легкая неровность или деформация контура тени пузыря как след спаек, образовавшихся во время одного из обострений холецистита. Тень желчного пузыря при холецистографии может быть слабой, но это наблюдается и у здоровых людей.

Рентгенологу приходится ориентироваться па функциональные показатели. Одним из них является нарушение концентрационной способности желчного пузыря, выявляемые при холецистографип, характеризующееся усилением концентрации желчи или ослаблением этой функции. При усилении концентрации ранее обычных сроков определяются краевые теневые полоски и контрастированная желчь на две пузыря (фаза трехслойности содержимого пузыря), быстрее, чем в норме, наступает гомогенизация тени пузыря при визуальной оценке.

Для ослабления концентрации характерны нечеткость границы между слоями желчи в пузыре, продвижение коптрастированной желчи в пузырь «языками», отсутствие трехслойности тени пузыря. Увеличение желчного пузыря во время холецистографип затягивается до 2 ч и более (в норме— до 1,5 ч). Подкожное введение 0,5 мг сернокислого атропина прекращает сокращение желчного пузыря и вызывает его увеличение, чего пет в норме. Сокращение возобновляется лишь через 30-40 мин.

Расстройства двигательной функции непостоянны. В периоды ремиссии может быть отмечено удлинение латентного периода после приема пищи, увеличение числа фаз сокращения желчного пузыря после приема смеси пищевых продуктов до трех — четырех, что, вероятно, связано с особенностями опорожнения желудка у больных холециститом. М. М. Сальман (1967) наблюдал у них длительную задержку контрастной массы в луковице двенадцатиперстной кишки и спазм бульбодуоденального сфинктера.

В периоды обострения темп и сила сокращений пузыря ослабевают, длительность периода опорожнения возрастает, и количество "остаточной желчи» увеличивается в l,5—2 раза.

Намного богаче рентгенологическая семиотика выраженных форм хронических бескаменных холециститов, что находит свое объяснение в более глубоких патологоанатомических изменениях при этих формах.

На обычных рентгенограммах у большинства больных можно обнаружить самостоятельную тень желчного пузыря. Она же видна па компьютерных томограммах. При пероральной холецистографип тень желчного пузыря очень слабая или вообще не определяется. Отсутствие тени пузыря может быть связано с резким нарушением концентрационной способности или с непроходимостью пузырпого протока из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки или рубцово-спаечного процесса.

Дифференцировать эти причины можно с помощью холецистографии. Если выявляется тень желчных протоков, но не получается изображение желчного пузыря, то пузырный проток непроходим. Если же отчетливо видна тень и протоков, и желчного пузыря, то имеется расстройство концентрационной способности. На снимках, выполненных при вертикальном положении больного, можно констатировать грубое нарушение этой функции. Слоистость содержимого пузыря не прослеживается, сразу обнаруживается либо слабая однородная тень пузыря, либо накопление притекающей контрастированной желчи на дне пузыря. Двигательная функция такого пузыря тоже нарушена, что выражается главным образом в ослаблении сокращений пузыря, в большом объеме «остаточной желчи» и длительном периоде опорожнения.

Многие авторы полагали, что косвенным признаком хронического холецистита является наличие тени желчного пузыря через 24—48 ч после пероральной холецистографии. Banner с соавт. (1979) убедительно опровергли это мнение. Сопоставив результаты холецистографии у 324 больных и 66 здоровых людей, они обнаружили, что тень желчного пузыря примерно одинаково часто (около 10%) определяется в обеих группах через 36 ч после приема контрастного вещества.

Размеры желчного пузыря при хронических холециститах в зависимости от характера морфологических изменений бывают разными — от значительного увеличения с объемом содержимого более 80—90 мл до малых его размеров. Признаками рубцового и спаечного процесса являются деформация пузыря, неровность очертаний, изменения нормального положения, ограничение смещаемости. Естественно, что наличие спаек отражается и на состоянии смежных органов.

При исследовании желудочно-кишечного тракта у больных хроническими холециститами нередко определяется изменение положения выходной части желудка, луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, толстой кишки. Луковица перетягивается вправо и к краю печени, контуры ее могут быть неровными. На стенке двенадцатиперстной кишки может возникнуть вдавление от увеличенного желчного пузыря. Разнообразные деформации луковицы на почве холецистита были описаны еще Blumberger (1937).

При обширном перихолецистите может наблюдаться сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки и подтягивание вправо и кверху первых петель тощей кишки. Типично для спаек с желчным пузырем изменение положения поперечной ободочной кишки. Дистальнее печеночной кривизны она деформирована и подтянута к дну желчного пузыря; этот изгиб назвали «ложной печеночной кривизной».

Изменяются также тонус и  двигательная функция пищеварительного тракта. В период обострения холецистита тонус желудка повышен, определяется синдром Беркли (гиперкинезия желудка с его ускоренным опорожнением) и синдром Гольцкнехта (длительное наполнение луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки с их расширением). Могут возникать спазмы привратника и антрального отдела желудка. Но особенно характерен, конечно, бульбостаз. Луковица двенадцатиперстной кишки увеличена, в ней содержится бариевая взвесь и над ней скопление газа.

Артериография в сложных случаях может быть использована в комплексной диагностике. Артерии желчного пузыря сужены и деформированы, местами прерываются. При уменьшении пузыря артерии сильно извиты. Стенки пузыря утолщены. Склероз стенок пузыря приводит к редукции артериальной сети и отсутствию паренхиматозной фазы.

5.Шеечный холецистит.

Очень труден для диагностики ограниченный шеечный холецистит, известный под названием болезни Малле-Ги. При этой форме нарушается опорожнение желчного пузыря в результате отека и инфильтрации стенок воронки и шейки пузыря и пузырного протока или рубцово-спаечного процесса в этой области.

В пользу перегиба пузыря, по мнению И. X. Рабкина с coaвт. (1973), говорит стойкая деформация шеечного отдела пузыря. Однако достаточно четких критериев для различения перегиба и одного из многочисленных вариантов изгибов желчного пузыря и пузырного протока по существу не приведено. Поэтому приходится больше полагаться на рентгенофункциональные пробы. К таковым принадлежит проба с введением больному холецистокинина.

В ответ на инъекцию возникает приступ  боли. На рентгенограммах регистрируется длительный спазм воронки и шейки желчного пузыря. Наряду с этим констатируется значительное замедление опорожнения желчного пузыря.

Для калькулезных холециститов характерны те же рентгенологические признаки, что и для некалькулезных. Но в большинстве случаев все эти симптомы выражены более четко, что, несомненно, облегчает диагностику. Кроме того, распознаванию способствует выявление желчных камней.

Одним из ярких признаков калькулезного холецистита служит отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии и холенграфии.

Нередко отмечается вдавление от желчного пузыря на стенках, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки. Косвенным симптомом калькулезного холецистита считают расширение желчных протоков. Но этот симптом не слишком убедителен. Внутренний диаметр общего желчного протока при хроническом бескаменном холецистите равен 5,1+0,13 мм, а при хроническом калькулезном холецистите — 7,4+0,22 мм.