Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

При портографии и гепатовенографии гепатоыы обусловливают аваскулярные участки. Кроме того, опухоль смещает и компримирует окружающие венозные стволы, а при большой ее величине приводит и к стенозу портальных сосудов. В паренхиматозной фазе выявляются дефекты наполнения в контрастированной печени.

Распознавание первичной опухоли печени облегчается, если при рентгенологическом исследованини выявляются метастазы в легкие или костную систему.

11.Метастазы опухолей в печень. Диагностика метастазов в печени.

Каждая третья злокачественная  опухоль дает метастазы в печень. Но особенно часто рентгенологу приходится выявлять рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак толстой кишки, рак почки. На компьютерных томограммах метастазы обусловливают округлые дефекты наполнения в тени печени, их края нерезкие, но ровные.

Мелкие метастазы лучше выявляются на томограммах, произведенных через 30—60 мин после внутривенного введения 20 мкл усиленного билиграфина. Впрочем, данные A. A. Moss с соавт. (1979) не подтверждают общего мнения о лучшем выявлении метастазов после введения контрастного вещества. Хорошо выявляются на томограммах обызвествления в метастазах.

Участок некроза в метастатическом узелке дает на компьютерных томограммах более выраженное просветление в центре дефекта наполнения.  
Кроме того, в некротизированных метастазах на томограммах иногда определяется горизонтальный уровень содержимого.

Крупные метастазы, как и другие объемные образования, приводят к увеличению печени и деформации ее поверхности. С помощью рептгенограмм и рентгеноскопии это легче обнаружить, если возникает высокое положение правой половины диафрагмы.

Может быть приподнята вся правая половина диафрагмы или только ее часть. Отдельные опухолевые узлы вызывают местное шаровидное выбухание диафрагмы. Контур диафрагмы соответственно прилеганию к ней метастазов часто неровен из-за плевральной реакции. Еще более показательно ограничение подвижности грудобрюшной преграды. Увеличение левой доли печени косвенно определяется по смещению желудка.

Наиболее типично уплощение или дугообразное оттеснение малой кривизны кардиальной части и тела желудка; контур малой кривизны может стать неровным, что порой затрудняет дифференциальную диагностику опухоли левой доли печени с первичным раком желудка. Опухолевые узлы в нижнем отделе передней поверхности правой доли могут быть видны на снимках, но проще определяются при пальпации. Они оттесняют желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки. За последние годы появилось немало сообщений о мелких отложениях извести в метастазах. Они имеют вид многочисленных крупинок до 1—3 мм. Чаще всего первичная опухоль выявляется в толстой кишке.

Метастазы снабжаются кровью из системы печеночной артерии. Поэтому из ангиографических методик методом выбора является гистериография. Рентгенологическая картипа зависит от степени васкуляризации опухолевых узлов. К числу сильно васкуляризированных обычно относятся метастазы сарком, гипернефромы, хорионэпителиомы, злокачественной инсулиномы, рака щитовидной железы и карциноида.

В артериальной фазе при крупных метастазах определяется совокупность признаков, характерных для злокачественной опухоли: «патологические сосуды», скопления контрастного вещества в лакунах («озерца»), смещение и сдавление смежных артерий, инфильтрация их стенок (неровность контуров, узуры), артериовенозные фистулы. Мелкие метастазы от 0,5 до 1,5 см выявляются главпым образом как контрастные «пятна» в поздней артериальной и в паренхиматозной фазах артериографии.

При тщательном анализе артериограмм можно установить, что до возникновения этих «пятен» в соответствующих местах (главным образом в периферических отделах печепи) видны участки измененного артериального рисунка в виде мелких аномальных сосудов, собранных в пучок. А. П. Савченко (1973) показал, что этот артериографический симптом метастазов паблюдается в 90% случаев.

Метастазы рака толстой  кишки, молочной железы и надпочечников относятся к числу умеренно васкуляризированных. Раки бронха, пищевода, желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы дают преимущественно плохо васкуляризированные метастазы. Они определяются лишь тогда, когда достигают более 2 см, оттесняя и сдавливая артериальные сосуды, вызывая появление отдельных изогнутых и причудливо идущих стволов.  
В фазе гепатограммы они обусловливают аваскулярные участки в печени.

Из методов контрастирования портальных сосудов наилучшим для диагностики метастазов в печени является трансумбиликальная портография. Мелкие метастазы на портограммах обнаруживаются по симптому обеднения сосудистого рисунка в области опухолевых узлов. Мелкие портальные вены здесь прерваны, более крупные дугообразно искривлены и оттеснены, в паренхиматозной фазе опухоли образуют дефекты наполнения.

Чрескожная чреспеченочная портография может оказаться полезной в определении резектабельности опухолевого узла, но не имеет самостоятельного диагностического значения.

Сходные данные получают при гепатовенографии. При «заклиненной» венографии метастазы образуют дефекты наполнения в тени контрастированного сегмента печени. При свободной венографии метастазы выявляются в тех случаях, когда они вызывают сужение и узурацию стенок печеночных вен. При крупных и множественных метастазах наблюдается увеличение печени, удлинение крупных вен, увеличение углов их слияния.  
Мелкие вены в области узлов опухоли оттеснены, сдавлены, местами ампутированы, что в целом создает впечатление бессосудистых участков.

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение как метод контроля за динамикой метастазов в процессе лечения. В частности, предложен способ лечения карциноидного синдрома путем катетеризации и последующей эмболизации печеночной артерии. В этих случаях артериография дает возможность определить локализацию опухоли и спланировать избирательную гепатэктомию.

Для паллиативного лечения опухолей печени (а также для остановки кровотечения из какой-либо части печени) в последние годы иногда прибегают к катетеризации ветвей печеночной артерии с последующей их эмболизацией. Предпочтительнее максимально более селективная катетеризация. Но все же в подобных случаях не всегда удается избежать осложнений в виде инфарктов печени.

3.Болезни желчевыводящих  путей

1.Холелитиаз. Диагностика холелитиаза.

В целях распознавания холелетиаза необходимо получить изображение желчных камней и установить, что они находятся в желчном пузыре или желчных протоках. Возможность рентгенологического выявления камня зависит от его величины, структуры и химического состава. Легче других определяются камни, состоящие почти целиком из карбоната кальция (известковые, или меловые, камни). Они обусловливают интенсивную тень на обычных рентгенограммах.

Мелкие камни преимущественно множественные, крупные чаще одиночны или немногочисленны. Форма камней разнообразна — шаровидные, бочкообразные, призматические, в виде тутовой ягоды, звездчатые конкременты. Контуры их резкие, чаще ровные, иногда зазубренные, усеянные маленькими выступами. Во всех случаях необходимо произвести искусственное контрастирование; в зависимости от локализации конкрементов и клинических симптомов — либо холецистографию, либо холеграфию.

Это позволяет выяснить морфологию и функцию желчных путей (прежде всего — проходимость протоков), уточнить локализацию конкрементов, провести дифференциальный диагноз с почечными камнями, обнаружить неизвестковые камни, которые могут быть в пузыре или протоках, но не образуют тени на обычных снимках.

Особой разновидностью известковых конкрементов являются скопления в желчном пузыре карбоната кальция в виде жидкой или студенистой массы (так называемая известковая желчь). В этих случаях всегда имеется хронический холецистит и очень часто обнаруживается конкремент, обтурирующий пузырный проток. При наличии в пузыре жидкой взвеси («известковое молоко») тень его напоминает тень контрастированного желчного пузыря.

При вертикальном положении тела больного в желчном пузыре можно видеть однородное скопление контрастной жидкости с верхним горизонтальным уровнем, над которым расположена неконтрастная жидкость. При перемене положения тела известковое молоко перемещается в полости пузыря. Студенистая масса, имеющая консистенцию пасты, повторяет силуэт желчного пузыря. Но тень ее хотя и интенсивна, но нередко неоднородна за счет холестериновых конкрементов, слабо поглощающих рентгеновское излучение. Холеграфия дает возможность определить проходимость пузырного протока.

Самым частым видом желчных камней являются смешанные (холестеринонигментноизвестковые) камни. На обычных снимках получить их изображение можно тогда, когда они содержат достаточное количество извести или имеют внутри полость, заполненную газом. Наиболее частым и типичным рентгенологическим признаком смешанного камня является тень в виде кольца. Кольцевидная тень обусловлена слоем извести, покрывающей центральную часть камня, состоящую из холестерина и желчных пигментов. Иногда в самом центре камня определяется известковое ядро.

Диаметр кольца бывает самым разным в зависимости от величины камня. Поверх слоя извести может находиться слой холестерина и пигментов, а затем новый слой извести — тогда на рентгенограммах вырисовывается тень из двух — трех концентрически расположенных колец, демонстративно отражающая слоистую структуру конкремента.

Выявление одиночного смешанного желчного камня не всегда просто: если желчный пузырь располагается в различных отделах правой половины живота, то тень камня проецируется па ребро, позвоночник, кости таза. Поэтому на обзорном снимке должна быть видна вся правая половина живота. Слой извести бывает тонким или покрывает камень лишь с одной стороны. Тогда тень кольца узкая, слабая или определятся лишь узкая дугообразная полоска извести. Для того чтобы обнаружить подобную тень, да еще при наличии газа в толстой кишке, приходится добиваться получения снимков высокого качества и тщательно их анализировать.

Несколько проще диагностировать множественные смешанные камни. Они группируются в виде виноградной кисти соответственно полости желчного пузыря. Вследствие длительного трения друг от друга камин покрыты фасетками, поэтому изображение каждого конкремента имеет вид не кольца, а многоугольника.

Как указывалось выше, часть смешанных камней имеет в центре полость, заполненную газом («газсодержащие камни»). На рентгенограммах эта полость обусловливает просветление звездчатой формы. Большинство газсодержащих камней покрыто снаружи известковой мантией, что облегчает их рентгенологическое распознавание.

Смешанные и меловые камни желчных протоков распознаются по тем же признакам, что и камни желчного пузыря. Если камней несколько, то они группируются соответственно направлению желчного протока. Как правило, при смешанных камнях желчного пузыря и желчных протоков показана либо холецистография, либо холеграфия.

Пигментные и холестериновые желчные камни на обычных рентгенограммах не выявляются, так как поглощают рентгеновское излучение так же, как и окружающая их желчь.

Основным способом выявления желчных камней является искусственное контрастирование желчных путей с помощью холецистографии, холеграфии или холангиографии. Прямым симптомом камня служит его непосредственное изображение в виде дефекта наполнения в тени коптрастировашюй желчи.

2.Камни в желчном пузыре. Диагностика камней желчного пузыря.

Мелкие камни свободно перемещаются в желчи, наполняющей желчный пузырь, и при перемене положения тела больного всегда опускаются в самые низко расположенные отделы пузыря. Каждый камень обусловливает дефект наполнения в тени контрастированной желчи. Но при малых размерах камня и при наличии в пузыре одиночного или 2—3 мелких камней обнаружить этот дефект трудно.

Необходимо воспользоваться одним  из двух вспомогательных приемов. Самый важный из них — прицельная съемка при вертикальном положении больного. В этом положении камни опускаются на дно пузыря, где их легче найти, делая прицельные снимки, особенно с дозированной компрессией. Таким образом, удается распознать камни диаметром 1—2 мм. На снимках, сделанных при горизонтальном положении больного, камни диаметром менее 3 мм обычно не выявляются.

Вторым приемом является рентгенологическое исследование желчного пузыря после его сокращения. В пузыре, который содержит небольшое количество контрастированной желчи, легче обнаружить маленькие конкременты.

«Юные» холестериновые камни имеют плотность 1,040—1,056. Они, подобно всем другим камням, тонут в нативной желчи. Но плотность наиболее концентрированных порций контрастированной желчи из-за содержания в ней относительно тяжелых атомов йода может достигать 1,085. В такой желчи свежие камни всплывают.

Поэтому на холецистограммах, произведенных при вертикальном положении тела больного (или при горизонтальном положении, но при боковом ходе пучка излучения), дефекты наполнения от камней видны уже не в области дна пузыря, а в вышерасположенном отделе. Изредка эти дефекты находятся на разной высоте, но в большинстве случаев образуют как бы цепочку округлых просветлений, пересекающую тень пузыря в горизонтальном направлении.

При наклонах больного нетрудно убедиться в том, что цепочка камней сохраняет горизонтальное положение. Подобные камни принято называть «плавающими». При опорожнении пузыря «поясок» плавающих камней поднимается, нередко расширяется.

Со временем мелкие камни постепенно медленно увеличиваются, что может быть зафиксировано при повторных рентгенологических исследованиях с интервалом 1—2 года. В литературе накопилось немало описаний случаев рассасывания холестериновы: конкрементов или их вывода через пузырный проток в общий желчный проток и далее в кишечник. Более крупные желчные камни достаточно просто выявляются па холецистограммах, выполненных при вертикальпом или горизонтальном положении больного.

Обусловленные камнями  дефекты наполнения в тень желчного пузыря многообразны в зависимости от числа, величины, формы и характера поверхности конкрементов. При перемене положения тела больного камни перемещаются в полости пузыря. Правда, не всегда эти перемещения хорошо заметны. В частности, встречаются случаи, когда пузырь густо заполнен многочисленными камнями, так что дефекты наполнение сливаются в общую ячеистую тень. При перемене положения тела больного определяется не столько смещепие, сколько перегруппировка дефектов наполнения.