Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

Министерство  науки и образования Украины

Сумский государственный университет

Медицинский институт

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

на  тему:

«Лучевая  диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей»

 

           

 

 

Сумы 2012

 

 

 

 

 

 

План

1.Вступление

 

2.Болезни печени

1.Диффузные заболевания печени. Диагностика диффузных заболеваний печени.

2.Циррозы печени. Диагностика циррозов печени.

3.Сифилис печени. Туберкулез печени.

4.Очаговые поражения печени. Абсцесс печени.

5.Околопеченочные абсцессы. Эхинококкоз печени.

6.Альвеококкоз печени. Опухоли печени.

7.Опухоли печени.

8.Аденома печени. Гемангиома печени.

9.Гамартома печени. Фокальная нодулярная гиперплазия печени.

10.Первичные злокачественные опухоли печени.

11.Метастазы опухолей в печень. Диагностика метастазов в печени.

 

 

3.Болезни желчевыводящих  путей

1.Холелитиаз. Диагностика холелитиаза.

2.Камни в желчном пузыре. Диагностика камней желчного пузыря.

3.Острые холециститы. Диагностика острых холециститов.

4.Хронический холецистит. Диагностика хронического холецистита.

5.Шеечный холецистит.

6.Холангиты. Диагностика холангита.

7.Синдром билиарной гипертензии. Диагностика синдрома билиарной гипертензии.

 

4.Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Вступление

Радионуклидное сканирование еще недавно было одним из ведущих методов диагностики опухолей печени. Радионуклидные методы позволяют обнаружить очаговые дефекты на фоне равномерного распределения радиоактивных элементов в ткани печени, свидетельствующие о наличии опухоли либо внутрипеченочных метастазов. Этот метод позволяет диагностировать опухолевые образования диаметром не менее 2 см. В ряде случаев при больших опухолях накопления радионуклида не происходит в области всей печени или половины ее. Кисты и доброкачественные опухоли печени обычно обусловливают четко очерченные дефекты, в то время как при раке печени этого не наблюдается. Метастатическое поражение характеризуется множественными мелкими дефектами накопления радионуклидов, чаще в обеих долях.

Однако, несмотря на положительные  результаты сканирования, образования  небольших размеров, располагающиеся  на глубине более 3 см, выявляются редко, так как они прикрыты слоем  неизмененной ткани печени. Кроме  того, метод не позволяет четко  определить природу образования.

В целях повышения  информативности сканирования вводят радионуклид, связанный с макроагрегатами  альбумина, в печеночную артерию  или в пупочную вену (В. Моопеу и  соавт., 1983).

Ультразвуковое сканирование — высокоинформативное исследование, которое позволяет выявить опухоли печени диаметром 1,5—2 см. Использование метода ультразвуковой эхолокации помогает установить правильный диагноз у 87,5 % больных. Ложноположительный результат получен у 9,4 % больных, ложноотрицательный — у 3,1 %.

Ангиографию печени выполняют после введения контрастного вещества в чревный ствол (или селективно в печеночную артерию), верхнюю брыжеечную артерию, а также в воротную и нижнюю полую вены.

Артериальное кровоснабжение печени определяют по данным артериографии. Обязательно выполняют контрастирование через чревный ствол и верхнюю  брыжеечную артерию для обнаружения  возможных аномалий кровоснабжения.

Как первичные, так и  метастатические опухоли печени проявляются на артериограммах истончением  и извитостью артерий, узурированием  их контуров, «обрывами» контрастирования, выходом контрастного вещества за пределы  сосудов с образованием небольших  «озер». Иногда прослеживаются дефекты  контрастирования участков печени, которые  объясняются полным блоком артериального  кровоснабжения.

Артериография печени позволяет  выявить характер опухоли и установить показания к радикальной операции. Однако чем меньше размеры опухоли, тем больше бывает ложноположительных результатов.

Двухфазная спленопортография, включающая сосудистую фазу и гепатограмму, а также кавография часто указывают  на распространенность процесса, наличие  портальной гипертензии, развитие коллатералей и помогают определить контуры опухоли. Поскольку ткань опухоли внутри печени почти полностью снабжается кровью из  печеночной  артерии, сосуды опухоли  не контрастируются

при введении контрастного вещества через портальную венозную систему. В ряде случаев наблюдается  сдавление крупных венозных  стволов либо их «ампутация». Может определяться блокада воротной вены, при которой нельзя производить резекцию или деартериализацию печени. В связи с отсутствием контрастирования сосудов опухоли становятся видными карциноматозные узлы в виде дефекта заполнения на фоне непрозрачной тени печени в гепатограммной фазе спленопортограммы.

Нижняя кавография (контрастирование нижней полой вены) необходима в  тех случаях, когда на основании  клинических данных можно предположить наличие блока нижней полой вены.

Компьютерная томография — высокоинформативный метод диагностики опухолей печени.

Минимальный диаметр  метастазов в печени, обнаруживаемых с помощью компьютерной томографии, составляет 0,5 см. Вместе с тем, мелкие гемангиомы, плотность которых близка к плотности паренхимы печени, выявляются плохо или не выявляются вообще.

Трудности обнаружения  гепатоцеллюлярного рака, а также  дифференциальной диагностики метастазов опухоли и абсцесса печени из-за низкого градиента плотности  их отмечают N. Vasile и соавторы (1981).

Однако из-за дороговизны  метод пока не получил широкого распространения.

При обследовании 13 больных  с первичным раком печени, у  которых диаметр опухоли не превышал 3 см, информативность ультразвуковой эхографии, компьютерной томографии, артериогра-фии, сцинтисканирования и лапароскопии составила 95, 94, 89, 16 и 12 % соответственно.

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет обнаружить опухоль только в тех случаях, если она вызывает нарушение проходимости долевых печеночных протоков.

Ядерно-магнитный резонанс применили A. A. Moss и соавторы (1984) при обследовании 28 больных с опухолями печени. Авторы указывают на преимущества ядерно-магнитного резонанса перед компьютерной томографией при определении внутренней структуры опухоли и установлении взаимоотношения ее с сосудами.

2.Болезни печени

1.Диффузные заболевания печени. Диагностика диффузных заболеваний печени.

Острые гепатиты. Рентгенологическая картина всех острых гепатитов — инфекционных, сывороточных и токсических — однотипна и в общем маловыразительна. На рентгенограммах определяется умеренное и равномерное увеличение печени. Не зная размеров печени до заболевания, очень трудно оценить степень увеличения органа. Но отмечается закругление нижнего угла правой доли печени. Как правило, заметно увеличение селезенки. При холеграфии тень желчных протоков и желчного пузыря слабая.

Это связано с понижением выделительной функции гепатоцитов и уменьшением желчеобразования. Концентрационная и двигательная функции желчного пузыря у многих больных ослаблены.

При холестатической форме острого гепатита тень желчных путей при холеграфии часто отсутствует. Но на компьютерных томограммах печени не отмечается расширения желчных протоков. При радионуклидном исследовании обнаруживаются признаки гепатита с блокадой выделения желчи гепатоцитами.

Гепатозы. Рентгенологическая симптоматика различных гепатозов небогата. В ранних стадиях могут быть отмечены лишь небольшое увеличение печени и закругленность ее нижнего угла. В дальнейшем обнаруживается гепатомегалия, причем обращает на себя внимание несоответствие между значительными размерами печени и малыми изменениями функциональных, в том числе радионуклидных тестов. При холеграфии получают ясную тень желчных путей, даже при пигментных гепатозах, сопровождающихся желтухой.

Ввиду уплотнения печени, особенно при амилоидозе, тень ее при дыхании и изменении положения тела больного не меняется. Селезенка увеличена.

Распознавание гепатоза возможно главным образом на основании пункционной биопсии печени. Но при жировом гепатозе ценные диагностические данные можно получить с помощью компьютерной томографии — на томограммах печени выявляется неоднородность ее тени в виде диффузно распределенных и чередующихся мельчайших просветлений и затемнений. Иначе говоря, снижается коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в ткани печени, который в норме варьирует в пределах +25±45 единиц Хаунсфилда.

Специальная методика — денситометрия с помощью компьютерной томографии, разработанная Schmitt, Hiibener (1978), позволяет устанавливать содержание жировой ткани в печени и дифференцировать жировой гепатоз от других диффузпых заболеваний этого органа.

Основным проявлением этого состояния служит малая интенсивность тени печени, особенно в наружном отделе правой доли, по контрасту с тенью брюшных мышц или асцитической жидкости. Это состояние наблюдается главным образом у детей и связано с различпыми болезнями (кистозный фиброз печени, синдром малабсорбции, острый гепатит, стероидная терапия и пр.).

Хронические гепатиты. Хронический воспалительный процесс в печени приводит к равномерному увеличению органа. При просвечивании и на рентгенограммах определяется большая интенсивная тень печени. Нижний контур ее имеет более пологий, чем в норме, ход, а нижний угол расширен и закруглен. В результате давления увеличенной правой доли смещается кверху и становится более выпуклой правая половина диафрагмы, оттесняются книзу правая почка, выходной отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки, а также правый изгиб ободочной кишки.

Увеличение левой доли печени ведет к оттеснению влево и кзади тела желудка; на его передней стенке может обнаружиться плоское вдавление. У большинства больных отмечается увеличение селезенки.

В условиях пневмоперитонеума форма и размеры печени и селезенки вырисовываются наиболее ясно. При дыхании и перемене положения тела больного печень почти не меняет своей формы, что указывает на ее уплотнение. Но поверхность печени при гепатитах остается ровной. При холеграфии получается тень желчных протоков и желчного пузыря. Никаких изменений в протоках отметить не удается. Желчный пузырь нередко умеренно увеличен, концентрационная и двигательная способность его может оказаться сниженной.

Ангиографические исследования не имеют значения для диагностики хронических гепатитов, но могут быть полезны в оценке гемодинамики. Надо лишь иметь в виду, что ангиографическая картина не позволяет различить персистирующую и агрессивную формы хронических гепатитов, а также отличить гепатит от ранних стадий цирроза печени. Нередко у больных хроническим гепатитом определяется нормальная картина артериальных и венозных сосудов на ангиограммах. Но все же у большинства больных удается отметить при целиакографии выпрямление, удлинение и небольшое сужение внутрипеченочных артериальных стволов.

При значительной гепатомегалии внеорганные артерии печени расширены, а внутриорганиые сосуды заметно раздвинуты и выпрямлены, так что в целом создается картина обеднения артериального рисунка.

Картина портального кровообращения в печени также зависит от выраженности воспалительного процесса. При небольших воспалительных и фиброзных изменениях определяется сужение и выпрямление отдельных мелких периферических ветвей воротной вены. Значительная инфильтрация перипортальной ткани приводит к нарушению внутрипеченочнои сосудистой сети: многие вены выпрямлены, ход их изменеп, просвет неравномерен. Надо лишь иметь в виду, что в норме ветви воротной вены 3-го порядка расходятся под углом 40—50°, тогда как угол деления ветвей 4—5-го порядка весьма разнообразен (в среднем, по данным Rosch, 80°). Число сосудистых разветвлений в периферических отделах печени уменьшается. Снижается скорость кровотока в портальной системе.

При хронических гепатитах обычно не развивается коллатерального кровообращения, которое нашло бы отражение на ангиограммах. Лишь в виде редкой находки встречаются мелкие артериовенозные соустья в печени. Отчетливых изменений в печеночных венах и в нижней полой вене также не отмечается.

2.Циррозы печени. Диагностика циррозов печени.

Диффузное поражение печени при циррозе приводит к печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительному синдрому и портальной гипертензни. При рентгенологическом исследовании эти синдромы прежде всего проявляются изменением величины и формы печени н спленомегалией. Постнекротический и билиарный цирроз обусловливает общее увеличение тени печени.

Ее длинник, в норме составляющий в среднем 21,3 см, возрастает до 28—30—32 см и более. Правая половина диафрагмы расположена выше обычного, реберно-диафрагмальный синус углублен. Правая ночка, правый изгиб ободочной кишки, выходная часть желудка и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки смещены книзу. Левая доля печени отодвигает свод и тело желудка кзади и иногда в виде «языка» проникает между сводом желудка и диафрагмой, почти смыкаясь с увеличенной селезенкой.

При септальном (портальном) циррозе печень может быть уменьшена. В результате этого верхний изгиб двенадцатиперстной кишки и выходная часть желудка подтягиваются кверху и вправо, правый изгиб ободочной кишки также смещен кверху. Нередко уменьшена только правая доля, а левая, наоборот, увеличена из-за процессов регенерации.

Если цирроз сопровождается асцитом, то нижнее отверстие грудной клетки расширено, нижние межреберные промежутки раздвинуты, обе половины диафрагмы (особенно правая) расположены высоко, подвижность их ослаблена. При большом асците размеры печени и селезенки можно уточнить с помощью радионуклидной сцинтиграфии или компьютерной томографии.