Лучевая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей

 При гистоплазмозе в печени возникают многочисленные гранулемы, в которые в последующем могут откладываться соли извести. В результате в печени, а также и в легких, при рентгенологическом исследовании определяются многочисленные мелкие круглые однотипные обызвествленные очаги. Токсический гепатит, вызванный аспергиллезом (аспергиллез), не имеет каких-либо отличительных черт. Актиномикоз, в зависимости от объема поражения, может быть причислен как к диффузным, так и к очаговым заболеваниям печени.

Печень увеличена и уплотнена. Контуры ее тени трудно различимы из-за сращений вокруг органа. Артериография позволяет уточнить распространенность процесса. При формировании свища целесообразна фистулография, чтобы установить направление и длину свищевого канала и заполнить контрастным веществом гнойную полость в печени.

4.Очаговые поражения печени. Абсцесс печени.

Подавляющее большинство абсцессов печени — это пиогенные абсцессы бактериального происхождения. Около 10% абсцессов составляют гнойники амебной природы и лишь 1—2%—грибковой или паразитарной этиологии. Одиночный абсцесс располагается преимущественно в правой доле печени; эта локализация особенно характерна для амебного абсцесса. Абсцесс, сформировавшийся в правой доле, вызывает увеличение этой доли или ее части, а иногда обусловливает выбухапие пораженной части печени. Абсцесс левой доли приводит к ее увеличению и оттеснению кардиальной части и тела желудка влево и кзади, а выходного отдела желудка — книзу.

Важные в диагностическом плане  данные получают при рентгенологическом исследовании диафрагмы. Над пораженной частью печени диафрагма приподнята (при абсцессах правой доли — правая половина диафрагмы, при абсцессах левой доли — левая половина). Подъем диафрагмы сопровождается ее деформацией и резким ограничением подвижности при дыхании. Контур соответствующей половины диафрагмы становится неровным, над ним в легочной ткани выявляются мелкие ателектазы или очаги инфильтрации. Как правило, определяется скопление жидкости в плевральной полости. Чаще это — небольшое скопление, но у некоторых больных выпот достигает значительной величины.

Сам абсцесс на обычных рентгенограммах выявляется лишь в том случае, если он содержит не только гной, но и газ; тогда при вертикальном положении больного в печени вырисовывается округлая полость, содержащая газ и жидкость. При перемене положения тела больного уровень жидкости остается горизонтальным. Внутренние контуры полости в острой стадии неровные, при хроническом абсцессе — четкие и дугообразные. В раннем периоде болезни газ может выявляться в участках гнойного расплавления печеночной ткани в виде скоплений различной формы.

Абсцесс, не содержащий газа, определяется с помощью компьютерной томографии. Он выделяется на фоне изображения печени как округлый участок просветления с расплывчатыми очертаниями. Чтобы сделать это просветление ясно видимым, прибегают к внутривенному введению 100 мл 76% раствора трийодированного контрастного вещества.

Другие рентгенологические методы исследования применяют лишь по специальным показаниям. При подозрении на свищ, ведущий из абсцесса в один из соседних органов, целесообразны пункция и контрастирование гнойной полости. Это осуществляют главным образом при идиночном и хорошо доступном снаружи абсцессе. Если предполагается прорыв абсцесса в желчные пути, то можно сделать ретроградную эндоскопическую холангиографию, чтобы заполнить полость гнойника контрастным веществом через желчные протоки. При целиакографии обнаруживается дугообразное оттеснение артерий, а между ними — бессосудистый участок округлой формы, окруженный узкой каемкой гиперваскуляризации.

При дренировании гнойника в послеоперационном периоде показана абсцессография через дренажную трубку. Возникновение наружного свища заставляет прибегать к фистулографии. Обе эти методики незаменимы для суждения о положении, величине и форме остаточной полости и наличии внутренних свищей и гнойных затеков. Через несколько лет после выздоровления больного могут быть отложения извести в область рубца или стенки остаточной полости абсцесса.

Внутренние свищи печени являются одним из возможных осложнений абсцесса. Иногда они возникают в результате нагноения эхинококковой кисты и крайне редко — как осложнение абсцедирующей пневмонии или эмпиемы плевры. Их распознавание основывается на сопоставлении данных клинического, рентгенологического, инструментального и лабораторного методов исследования больного. При печеночно-плевралыюм свище определяются правосторонний диафрагмит и экссудат в правой плевральной полости, причем к выпоту обычно примешиватся желчь. При печеночно-перикардиальном свище помимо симптомов абсцесса печени имеются признаки эксудативного перикардита.

Печеночно-легочный свищ соединяет желчные протоки с бронхами и поэтому часто именуется желчно-бронхиальным свищом.

Для него характерно выделение мокроты с примесью желчи (при прорыве эхинококка в мокроте встречаются крючья паразита или стенки дочерних пузырей). На рентгеновских снимках легких определяются симптомы хронической пневмонии, иногда с наличием абсцесса в легком. Кроме того, имеются признаки диафрагматита и основного процесса в печени. Бронхологическое исследование позволяет выявить свищевое отверстие, через которое контрастное вещество заполняет свищевой ход, направляющийся в печень. До бронхографии иногда вырисовывается контрастирование свищевого хода и желчных путей воздухом, попадающим из бронха. Печеночпо-желудочные и печеночно-кишечные свищи можно также обнаружить при эндоскопии путем заполнения их воздухом или контрастной массой из пищеварительного тракта.

5.Околопеченочные абсцессы. Эхинококкоз печени.

Печень отделена от смежных органов капиллярной перитонеальной щелью. Условно выделяют надпеченочное пространство и подпеченочное пространство. В каждом из них может возникнуть гнойный процесс, причем при ограниченном характере нагноения образуются передние и задние надпеченочные и подпеченочные гнойники.

Надпеченочные гнойники принадлежат  к группе поддиафрагмальных абсцессов. Они обусловливают ряд рентгенологических признаков, составляющих в совокупности синдром острого диафрагматита; высокое расположение, деформация и имммобилизация диафрагмы, ее утолщение и нерезкость очертаний, очаговая инфильтрация и субсегмеитариые ателектазы у основания легкого, плевральные наслоения и экссудат в синусах плевры.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника при задних поддиафрагмальных абсцессах можно уловить исчезновение контура промежуточной ножки диафрагмы. Распознавание облегчается, если в абсцессе имеется газ, благодаря которому даже на обычных рентгенограммах вырисовывается под диафрагмой полость, содержащая газ и жидкость.

Задний подпеченочный  гнойник приводит к оттеснению почки книзу, к потере четкости контуров верхпего полюса почки и большой поясничной мышцы на той же стороне и явлениям острого диафрагматита, обычно ограниченного задним скатом диафрагмы на стороне поражения. Передний подпеченочный абсцесс вызывает облитерацию нижнего контура печени, смещение книзу поперечной ободочной кишки.

Вследствие местного перитонита развивается парез прилегающего отдела кишечника; кишечные петли расширяются, заполняются газом; в них могут определяться короткие горизонтальные уровни жидкости. В полости абсцесса может находиться не только гной, но и небольшое количество газа. Важно лишь не принять за газсодержащий абсцесс скопление газа в луковице двенадцатиперстной кишки или в поперечной ободочной кишке. Перемены положения тела больного или искусственное контрастирование пищеварительного тракта позволяют избежать диагностической ошибки.

Эхинококкоз печени.

Маленькая живая эхинококковая  киста не дает никаких рентгенологических симптомов. Но если величина ее достигает 2—3 см, то при компьютерной томографии па фоне печени определяется круглый очаг просветления. При этом иногда четко улавливается изображение тонкой капсулы эхинококка. В этой фазе ее иногда можно заметить и на радиоизотопных сцинтиграммах печени. Более крупная киста вызывает увеличение печени или ее части.

Располагаясь вблизи от поверхности печени, она может вызвать ее выбухание, образование выступа. Такой выступ можно заметить только с помощью пневмоперитонеума; выбухания на поддиафрагмальной поверхности печени сопровождаются деформацией диафрагмы и хорошо видны на томограммах. Размеры выбухающей в грудную полость части диафрагмы определяются величиной кисты и близостью ее к поверхности печени.

В области кисты подвижность диафрагмы, как правило, ограничивается, что обусловлено давлением кисты и сращениями, возникающими между печенью и диафрагмой. Подъем и деформация правой половины диафрагмы — важные диагностические признаки, так как отмечаются почти у половины всех больных с эхинококкозом печени. Кисты, исходящие из других отделов печени, при достаточной величине оттесняют соседние органы и могут быть диагностированы именно по этому признаку.

В частности, кисты, растущие в печени вблизи желчного пузыря, вызывают его смещение и деформацию, что хорошо определяется при холецистографии. Описаны случаи эхинококкоза, когда очень большие кисты печени обусловливают заметное просветление даже на обычных рентгенограммах.

На ангиограммах эхинококковая киста определяется как бессосудистый участок округлой формы. Киста раздвигает артерии и вены, может сдавливать некоторые портальные сосуды. Вырастая вблизи ворот печени, она может вызвать вдавление на стенке воротной вены или ее основных ветвей и даже привести к окклюзии крупного венозного ствола. Для различения кисты от нодулярной гиперплазии печени или опухоли необходимы артериография и радиоизотопная сцинтиграфия.

В фазе гепатограммы киста выделяется как аваскулярная зона округлой формы, вокруг которой видна краевая кайма затемнения, связанная со сближением здесь мелких сосудов и богатством этой области капиллярами. При инфузионной гепатотомографии тоже можно заметить кисту в виде округлого участка просветления, иногда с узкой контрастной каемкой по краю. Компьютерные томограммы и абдоминальная артериография очень важны для изучения не только печени, но и других органов брюшной полости, поскольку нередко встречается множественный эхинококк.

При длительном существовании кисты, преимущественно после гибели паразита, в фиброзную капсулу кисты и изредка в эхинококковый пузырь откладываются соли извести. Эти обызвествления определяются на рентгенограммах и облегчают диагностику. Они имеют вид отдельных мелких скоплений извести, дугообразных теней, крупных петрификатов или массивных круглых затемнений, состоящих из многочисленных очагов. В отдельных случаях рентгенологическая картина обызвествленной кисты многообразна.

Нагноившаяся эхинококковая  киста характеризуется признаками, типичными для абсцесса печени. Ее отличает лишь более выраженная ограниченность процесса и возможные отложения извести в фиброзной капсуле кисты. Прорыв эхинококка в желчные пути может быть распознан при эндоскопической холангиографии. Диагностика внутренних свищей, соединяющих кисту с одним из соседних органов, была описана выше. При наличии связи кисты с желудком или петлей кишки в нее может проникнуть воздух, тогда на рентгенограммах вырисовывается пневмокиста — полость, содержащая газ и жидкость.

Уровень жидкости бывает фестончатым, если на ее поверхности плавают мелкие дочерние пузыри эхинококка.

Рентгенологическое исследование помогает в оценке результатов оперативного лечения эхинококкоза. Если хирургическое вмешательство сводится к удалению эхинококкового пузыря с сохранением фиброзной капсулы, то на рентгенограммах определяется гидропневмокиста в печени. Если остается наружный свищ, то фистулография служит лучшим способом исследования остаточной полости и установления ее связи с желчными путями.

6.Альвеококкоз печени. Опухоли печени.

Небольшие участки альвеококкового поражения печени могут быть обнаружены только при компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии как множественные дефекты и рассеянные в их зоне обызвествления. С помощью артериографии в этих случаях выявляют стенозы мелких артериальных стволов и дефект в гепатограмме.

Установление этиологии процесса почти невозможно, если нет одного из двух очень демонстративных симптомов. Первый признак — наличие мелких округлых скоплений газа, группирующихся в альвеолярную систему, второй признак — небольшие разнокалиберные очаги обызвествления. Особенно типично появление мелких круглых просветлений диаметром 2—4 мм, окруженных полоской обызвествлепия.

По мере разрастания альвеококковых масс рентгенологическая картина становится более показательпой. Наступает неравномерное увеличение печени или ее части. Соответствующий отдел деформируется, не меняет своей формы при дыхании и изменении положения тела. Если поражена поддиафрагмальная часть печени, то наблюдается высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы.

Очень часто в участках альвеококкоза обнаруживаются разнообразные обызвествления то в виде множественных мелких, тс более крупных очагов неправильной формы и кольцевидных теней.

Ангиографическая картина подробно описана Б. И. Альперовичем и В. Ф. Фаберкевичем (1972): долевая и сегментарные артерии сужены н выпрямлены, в участках альвеококкоза лишены ветвей 3—4-го порядка, мелкие атипичные артерии и коллатеральные сосуды порой расположены так же, как при опухолевом процессе, сдавлены и могут быть непроходимыми даже крупные венозные стволы.

Langer и соавт. (1979) также отметили  сходство артериографических признаков альвеококкоза и опухоли печени. Помимо выпрямления и извилистости сосудов они наблюдали неровность их контуров, стенозы, экстравазаты контрастного вещества, гепатомегалию и смещение чревного ствола влево. Альвеококк оттесняет портальные сосуды, затем сдавлеиие альвеококком вызывает ампутацию их ветвей.

В фазе гепатограммы в соответствующей зоне определяется дефект неправильной формы. Ангиографические методики важны для точного определения распространенности процесса и планирования хирургического лечения. При локализации узлов паразита в области ворот печени с этой же целью используют ретроградную и транспарпетальную холангиографию, особенно в случае развития обтурационной желтухи.