Инсульт.Его разновидности.Клиника

быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фиксировать  конечность в заданном положении, максимально  активизируя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает  сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного  объема, методист меняет направление  движения на обратное, т.е. включает в  работу ослабленные мышцы;

быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно  за активным движением. Преодолевая  максимальное сопротивление, больной  выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное путем включения пораженных мышечных групп.

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением  паретичных и сохранных или менее  пораженных мышц. При этом упражняется  не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие  в значительных и сложных двигательных актах.  

В повседневной жизни  у человека почти отсутствуют  движения, связанные с функцией одной  или двух мышц. Изолированные движения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движения в сочетании  с активностью всей руки позволяют  развить большую силу и выносливость.

Основные двигательные схемы в методике ЛГ включают сгибание (или разгибание), приведение (или  отведение), внутреннее (или наружное) вращение Эти типы движений сочетаются в двух основных диагональных плоскостях. В первой плоскости конечность выполняет  движения вверх к голове и кнутри (приведение), а в обратном направлении - вниз от головы и кнаружи (отведение). Во второй диагональной плоскости конечность движется вверх к голове и кнаружи (отведение) и в обратном направлении - вниз от головы и кнутри (приведение). Движения по направлению кверху к  голове обозначены как сгибание независимо от того, направляются ли они к средней  линии или от нее (например, поднимание вверх ноги или руки). При движении вверх в первой диагональной плоскости  говорят о сгибании - приведенииво второй диагональной плоскости - о сгибании - отведении. Эти термины происходят от характеристики движения в плечевом и тазобедренном суставах (рис. 3).

Рисунок 3. Движения нижней конечности по диагонали: а - разгибание и отведение; б - внутреннее вращение ноги; в - внутреннее вращение ноги со сгибанием  ноги в коленном суставе 

Движения, производимые по направлению от головы книзу и  кзади, определяются как разгибательные (например, опускание поднятой ноги или руки). Они также могут быть направлены к средней линии или  от нее. В первом случае применяется  термин "разгибание - приведение", а во втором - "разгибание - отведение". Сгибание конечностей комбинируется  с наружным вращением и супинацией, разгибание - с внутренним вращением  и пронацией. Движения конечностей  производятся в трех вариантах: конечность разогнута в локтевом (коленном) суставе; конечность сгибается в  локтевом (коленном) суставе; конечность разгибается в локтевом (коленном) суставе. Это позволяет использовать в упражнениях или исключать  определенные мышечные группы соответственно задачам индивидуальной двигательной терапии. Движения конечностей начинают с дистальных отделов (кисть, стопа, постепенно вовлекая более проксимальные  отделы. Полный объем движений во всех участках двигательной схемы достигается  только в конечной фазе упражнения.

                                                        Примерные упражнения 

Задачи:

Преодоление спазма мышц-разгибателей туловища. И.п. лежа на спине, руки скрещены на груди так, чтобы ладонь касалась противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных  и коленных суставах. Методист находится  перед больным, руками помогает ему  сесть.

Коррекция патологического  положения ног. И.п. лежа на спине. Два  методиста находятся справа и  слева от больного, они удерживают руками его бедра в положении  разведения с максимально возможным  разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп (под  прямым углом). Больному предлагают сесть. Сначала ноги разводят незначительно, затем, по мере адаптации, все сильнее  и сильнее. На первых занятиях методисты  удерживают конечности, а затем больной  сам старается удержать их при  выполнении упражнения.  

Коррекция патологического  положения ног. И.п. лежа на спине, руки слегка согнуты в локтевых суставах, перед грудью, пальцы согнуты. Один методист находится у ног больного, удерживая их в положении полного  разгибания в коленных суставах, разведения бедер и их наружной ротации и  тыльного сгибания, второй методист помогает больному разогнуть руки в локтевых суставах, приподнять плечевой пояс и  голову.

Коррекция положения  рук. И.п. лежа на животе, руки, слегка согнутые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разжаты. Один методист удерживает ноги, как описано в упражнении 3; второй методист помогает больному отвести  руки назад и несколько кнаружи, поддерживая его за локти, затем  приподнять плечевой пояс и голову.

Предлагаемые упражнения направлены на торможение патологических позно-тонических рефлексов. В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление спазма экстензоров туловища, возникающего в связи с лабиринтно-тоническим рефлексом в положении лежа на спине. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление спазма сгибательных мышц конечностей, возникающего в результате патологического  лабиринтно-тонического рефлекса в  положении лежа па животе. Упражнение 2 имеет цель добиться ослабления патологического  шейно-тонического рефлекторного  влияния на сгибательные и приводящие мышцы ног. Патологическое повышение  тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы (рис.4.).

Упражнению, направленному  на разгибание мышц туловища (мышц плечевого  пояса и спины), препятствует нарастание тонуса мышц-сгибателей. Если тонус  мышц-сгибателей достаточно высок, то методист должен помочь больному выполнить  это упражнение, поддерживая его  не за локти, а за грудную клетку. 

Рисунок 4а. Преодолевание  спазма разгибательных мышц туловища.

Рисунки 4б, 4в.Корригирующие  упражнения для ног.

Рисунок 4г. Корригирующее положение для рук.

Коррекция положения  ног при вставании. И.п. сидя на стуле. Методисты, фиксируя свои руки в области  коленных суставов ног больного, оказывая при этом давление вниз, прижимают  стопы к полу, предупреждая напряжение мышц-сгибателей стопы в момент вставания. Одновременно с этим методисты контролируют положение головы и туловища, не допуская кифозирования позвоночника в грудном отделе.

Упражнения с использованием реципрокных отношений выполняются  после освоения больным основных движений. Объем, направленность, ритм, а также сопротивление движению подбирают индивидуально.

В упражнениях с  использованием реципрокных отношений  движение выполняется одновременно двумя конечностями. При этом возможны одинаковые упражнения для обеих  рук; одновременное выполнение антагонистических  движений (например, одна рука производит сгибание-приведение-наружное вращение, другая - разгибание-отведение-внутреннее вращение); одновременное выполнение разнонаправленных движений (например, одна рука осуществляет сгибание-приведение-наружное вращение, а другая - сгибание-отведение-наружное вращение или разгибание-приведение-внутреннее вращение).

                                                                       Обучение ходьбе

Подготовка больного к ходьбе должна начинаться еще в  период пребывания его в постели; по существу, все упражнения, описанные  выше, уже являются такой подготовкой. Дополнительно рекомендуется применять  следующее специальное упражнение: и.п. лежа на спине, кисти рук с  пальцами, переплетенными в "замок", подложены под голову. Методист, держа голени больного в нижней трети, прижимая подошвы к поверхности  постели, производит попеременные сгибания ног в коленных суставах. В этом упражнении в центральную нервную  систему идут не только проприоцептивные афферентные импульсы с мышц, связок и суставов, но и импульсы с кожной поверхности подошв (имитация самостоятельного передвижения).

Внимание! Кожные ощущения при ходьбе играют несомненную роль в ее правильности, в нормализации статики всего тела в вертикальном положении. Прежде чем овладеть навыком  передвижения, больной должен научиться  стоять на обеих ногах. При этом необходимо наблюдать, чтобы он приучался распределять тяжесть тела равномерно на обе ноги. Больного нужно научить стоять на одной ноге, сначала на здоровой, а позже - на пораженной (с поддержкой методиста). Затем пациент должен овладеть упражнением типа "шага на месте".

Внимание! В процессе обучения ходьбе необходимо следить  за тем, чтобы больной приучался  правильно держать среднюю линию  своего тела и равномерно распределял  его тяжесть на обе стороны.

Основная задача во время передвижения - научить  больного сгибать пораженную ногу во всех трех суставах, чтобы стопа  не цеплялась за пол носком. Для  этого методист, поддерживая больного, подает команду "поднять ногу как  можно выше, согнуть ее в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах". Для облегчения координации движения ног во время ходьбы целесообразно  пользоваться специальной дорожкой с разметкой постановки стоп. Чтобы  больной не забывал выше поднимать  ногу, между "отпечатками следов" укладывают брусочки, через которые  необходимо перешагивать.

В начале обучения передвижению рекомендуется надевать тутор с  резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели голени (рис.5).

Чтобы предупредить отвисание пораженной руки и выход  головки плечевой кости из суставной  впадины во время передвижения, эту  руку необходимо фиксировать на косынке. Во время обучения передвижению следует следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и строго регулировать отдых в положении сидя. 

Рисунок 5. Применение тутора с резиновыми тягами, заменяющие поражённые мышцы разгибатели.

Для обучения ходьбе применяют "козелки" с твердой  опорой для рук, параллельные брусья. Как только больной будет в  состоянии самостоятельно передвигаться, полезно дать ему в пораженную руку четырех- или трехопорный костыль, который обеспечивает надежную опору.

Во втором периоде (поздний восстановительный период) широко применяются следующие специальные  упражнения.

                                                 Упражнения для верхней конечности

И.п. сидя за столом, больной кладет кисть пораженной руки на стол перед грудью, распрямляет  ее ладонь и пальцы здоровой рукой, удерживает их в распрямленном состоянии  и производит активные круговые движения локтем, оставляя кисть на поверхности  стола. Во время движений локтя разгибание лучезапястного сустава достигает  прямого угла (рис.6)  

Рисунок 6. Упражнение для верхней конечности

И.п. сидя, пораженная рука лежит на поверхности стола: отведение I пальца в сторону, попеременное разведение пальцев, разгибание пальцев, постукивание пальцами о поверхность  стола, разгибание ногтевых фаланг с  разведением и приведением пальцев. Упражнения выполняют с помощью  здоровой руки (под контролем зрения). При выполнении мелких движений пальцами кисти следует использовать различные  предметы (спички, пуговицы, мячи, кубики и др.). Рекомендуются также лепка из пластилина, застегивание пуговиц и др. (рис.7).

Рисунок 7. Захваты: а- многоточечный крючковый захват; б - использование различных предметов  при выполнении движения пальцами кисти (двухточечный пальцевой захват); в - трёхточечный ладонный захват; г - цилиндрический захват.

Рисунок 8. Разминка кисти (а) и стопы (б) поражённых конечностей  на палке.

Разминание кисти  пораженной руки на каталке. Правой рукой  методист распрямляет пальцы кисти  больного, левой нажимает на ее тыльную  поверхность, придавливая ладонь к  поверхности каталки, производит равномерное  медленное прокатывание и тем  самым разминает кисть (рис.8).Для  закрепления навыка выравнивания по прямой вертикальной линии плеча  и предплечья в и.п. стоя у стола  больной опирается на его поверхность  ладонью пораженной руки, здоровой кистью он распрямляет пораженную кисть, отводит I и V пальцы в сторону, самостоятельно или с помощью разгибает руку в локтевом суставе.