Инсульт.Его разновидности.Клиника

в обучении больного контролю за возможным появлением содружественных  напряжений и движений в определенных мышцах.

Некоторые методические приёмы при лечении больных с  гемипарезами, обусловленными заболеваниями  или повреждениями головного  мозга (преимущественно пирамидные поражения)

Пассивное подавление синкинезий

При занятиях лечебной гимнастикой конечности следует  придавать положение, препятствующее проявлению синкинезий (при выполнении активных движений ноги фиксировать  руки за головой, или вытянуть их вдоль  туловища, кисти под ягодицы и  т.д.)

При выполнении активных изолированных движений одной конечности другая, имеющая склонность к синкинезиям, фиксируется в нужном положении  грузом или рукой методиста (например, при выполнении движений ноги рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, супенирована, несколько отведена и прижата к постели).

При выполнении какого-либо активного движения методист выполняет  пассивно противосодружественные движения (так, при активном сгибании здоровой руки в локтевом суставе методист пассивно разгибает паретичную руку).

Активное подавление синкинезий

Сегменты конечности, непроизвольные движения которых должны быть исключены, активно удерживаются в нужном положении самим больным (при поднимании ноги больной противодействует сгибанию руки, удерживая её в разогнутом положении).

В занятия вводятся сочетания движений, при которых  конечности производят противосодружественные движения (разгибание руки с одновременным  сгибанием ноги в коленном суставе, сжимание кисти в кулак с одновременным  разгибанием пальцев больной  руки и т.д.).

Для этого необходимо:

сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетических  группах;

ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых  наиболее выражены содружественные  движения (лонгетой или эластическими  бинтами);

активное расслабление синергичных мышц;

противосодружественные  упражнения и движения.

При этом следует  соблюдать принцип малых амплитуд.

Реабилитация больных  после инсульта на II и III этапах

После лечения в  неврологическом отделении в  остром периоде инсульта больные  с дефектами двигательных и речевых  функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в  поликлинике. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и  изменений. Лица с развившимися двигательными  и речевыми дефектами переводятся  в специальную реабилитационную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаговая дорожка, стенды с  набором бытовых приспособлений, портативные трудовые тренажеры. Концентрация больных в раннем восстановительном  периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды  проведение групповых занятий по ЛФК. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия  в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное  стимулирующее воздействие на изолированные  группы мышц паретичных конечностей. В  режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: УГГ, Л Г, самостоятельное выполнение упражнений больным. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.

Программа реабилитации направлена на стимуляцию адаптивных и компенсаторных процессов, а также  повышение волевой активности больных. Реабилитационные мероприятия на II-III этапах предусматривают расширение двигательного режима за счет различных  форм и методов кинезотерапии. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одним из этих средств. При достаточной  адаптации больного к физическим нагрузкам и под контролем  либо инструктора ЛФК, либо медсестры  больные постепенно увеличивают  дистанцию и скорость передвижения при дозированной ходьбе, высоту и  скорость подъема по лестнице. Темпы  нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавливаются для каждого  больного индивидуально в зависимости  от его реакции на этот вид нагрузки.

В условиях реабилитационного  центра с постинсультными больными на III этапе проводится лечебная гимнастика в бассейне. Водная среда, в которой  совершаются лечебные движения, оказывает  дополнительное воздействие на организм человека, теплая вода (36-37 °С) снижает  тонус мускулатуры, уменьшает степень  контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и  усиливая кровообращение. Упражнения в воде и плавание эффективны для  постинсультных больных, так как  сопротивление воды предупреждает  резкие движения, делает их плавными, регулируемыми  и постепенными, позволяя регламентировать двигательную активность больного.

IV этап восстановительных  мероприятий

Санаторно-курортное  лечение является важным звеном в  системе восстановительного лечения  больных, перенесших инсульт. Основными  задачами этого этапа реабилитации являются: закрепление положительных  сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении  основного сосудистого заболевания  головного мозга; ликвидация последствий  заболевания (парезы, параличи) и предупреждение повторных нарушений мозгового  кровообращения; дальнейшее повышение  психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

                                                               Специальные упражнения

В раннем восстановительном  периоде применяются следующие  упражнения.

Упражнения для  верхних конечностей. Восстановление движений в руке при гемипарезах  происходит медленнее, чем в нижних конечностях, и не всегда все функции  руки восстанавливаются полностью.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, а  вместе с этим снижается ее укрепляющая  сустав роль; при переводе больного в положение, сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения.

Методика укрепления плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фиксируя таким  образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это  исходная позиция, с установкой которой  методист левой рукой производит медленно и плавно 5-20 движений небольшой  амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в  и.п. сидя или стоя).

Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем  периоде восстановления, когда нередко  возникают контрактуры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике-Манна). В  этих случаях руку постепенно отводят  от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные  упражнения, фиксируя головку плеча  в суставной впадине.

Упражнение в отведении  плеча вперед, вверх и в сторону: и.п. лежат на здоровом боку. Одной  рукой методист удерживает локоть с  согнутым предплечьем в положении  пронации, ладонью другой руки удерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в  сторону. Приближая головку плеча  к суставной впадине, как в  предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону  и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением ее в сторону: и.п. лежа на спине. Методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается  на ее тыльную поверхность, а остальные - на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится  в сторону.

Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одновременным  распрямлением пальцев и кисти  одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью  здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произвольных движений

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем  методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет  упражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть  пораженной руки методист удерживает одной рукой в положении разгибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней конечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фиксировать пораженную кисть здоровой.

Упражнения для  нижних конечностей. Наиболее типичные упражнения для восстановления движений нижней конечности:

вращение в тазобедренном  суставе;

приведение и отведение  бедра;

пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в и.п. лежа на боку;

пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

пассивные движения в голеностопном суставе;

поднимание и опускание  ноги с помощью здоровой руки, шнура  и блока (последнее целесообразно  начинать, как только в ноге появятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для  паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для  отдыха. Первое время специальные  упражнения для паретичной руки и  ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.Для восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений необходимы создание и упрочение  нового динамического стереотипа движений, т.е. выработка строгой последовательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Овладение  такими движениями основано на систематическом  затормаживании замещающих движений и  в соответствии с клиническими показаниями  побуждении больных к активному  включению в двигательный акт  пораженных сегментов двигательного  аппарата. Только тогда, когда исчерпаны  такие возможности восстановления, следует осторожно применять  замещающие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях. Многочисленные исследования в области  повышения эффективности применения различных методик восстановления в основном базируются на внедрении  новых методик и тщательной проработке и обоснованьем уже имеющихся.

                             Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии

Цель лечения заключается  в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

"Проприоцептивное  облегчение" достигается при помощи:

максимального сопротивления  движению;

реверсии антагонистов;

предварительного  растяжения пораженных мышц;

комплексных двигательных актов;

Максимальное сопротивление  движению используется в следующих  приемах:

сопротивление, оказываемое  руками методиста. Сопротивление непостоянно  и меняется по всему объему во время  движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление  силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали  движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего  движения с одинаковой силой, т.е. в  изотоническом режиме;

чередование мышечной работы. Преодолевая "максимальное" сопротивление, упражняемый отдел  конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки. Методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Больного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая сопротивление, добиваются активности мышц в изометрическом режиме работы. Сопротивление затем увеличивают  постепенно, чтобы не превысить удерживающих возможностей мышц (экспозиция 1-3 с). Уменьшая сопротивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит  в изотоническую. С началом активного  движения методист доводит сопротивление  до максимального;

повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости.

Реверсия антагонистов - изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция. Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движения сегмента конечности при "максимальном" сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление  силовым возможностям работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма  работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы для отдыха оказывают сопротивление в противоположном  направлении и больного вновь  просят удерживать конечность, но уже  с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение проводится несколько раз. Ритмическую  стабилизацию можно применять для  одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя:

предварительное пассивное  растяжение мышц. Учитывая анатомические  способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при  котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы  бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и  сгибают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготавливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу  в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным образом добиваются предварительного растяжения других мышц;