Инсульт.Его разновидности.Клиника

Для очагов расположенных  в бассейне васкуляризации передней мозговой артерии, характерен другой тип  распределения двигательных расстройств: преобладание двигательных нарушений  в дистальном очаге ноги и проксимальном  отделе руки. Иногда схожий тип распределения  двигательных нарушений может наблюдаться  при небольших очагах в среднем  отделе заднего бедра внутренней капсулы или в белом веществе в близи от него, где проходят пирамидные пути преимущественно для  нижних конечностей.

При локализации  очага в стволе мозга часто  отсутствуют чёткие закономерности в распределении двигательных нарушений  подобно тем, что наблюдаются  при очагах в бассейне передней и  средней мозговых артерий.

По данным [22], иностранными исследователями Fisher и Carry был описан в 1965 году "чисто двигательный гемипарез", т.е. такой гемипарез, при котором  не наблюдаются ни чувствительные, ни речевые нарушения, ни выпадение  полей зрения, ни другие выраженные неврологические симптомы.

Для оценки нарушений  в двигательной сфере используются специальные шкалы. В НИИ неврологии РАМН разработана система оценок постинсультных двигательных нарушений, позволяющая оценить состояние  всех компонентов двигательных функций [36].

Система оценки постинсультных двигательных нарушений, разработанная  в НИИ неврологии РАМН

Используется 6-балльная система оценки степени нарушения  движений, определяемых в каждом суставе  паретичной конечности:

0- нарушений движений  нет, сил, ловкость, точность движений  полностью сохранены, 

1- лёгкая степень  двигательных нарушений (объём  движений полный или почти  полный, составляя 75-100% от нормы,  снижена сила , темп движений и  ловкость),

2- умеренная степень  (объём движений-50-75% от нормы,  движения малодифферениированные, неловкие),

3- выраженная степень  (движения значительно ограничены, составляя от 25 до 50% от нормы,  преимущественно глобальные),

4- грубая степень  (имеются крайне ограниченные, глобальные  движения, составляющие менее 25% по отношению к норме),

5- движений нет.

Степень пареза руки, исчисленная по предложенной системе, составляет сумму баллов отражающих нарушение движений во всех суставах руки (плечевом, локтевом, лучезапястном  и пальцев кисти), делённую на четыре. Степень пареза ноги составляет сумму  баллов, отражающих нарушения движений во всех суставах ноги (тазобедренном, коленном, голеностопном и пальцах  стопы), делённую на четыре. Общий балл, характеризующий степень гемипареза, определяется суммой баллов нарушения  движений в руке и ноге, делённых на два. Т.к. в процессе деления на четыре часто получаются дробные  числа, при определении балла, отражающего  степень пареза в руке или ноге, учитывается наличие или отсутствие основной функции конечности: для  руки- это возможность целенаправленных движений в пальцах, для ноги - возможность ходьбы, определяемая в основном объемом движений в коленном и тазобедренном суставах.

                                                   Изменения мышечного тонуса

Для постинсультных гемипарезов, наряду со снижением силы и ограничения объёма движений характерно изменение мышечного тонуса (в  первые дни почти у трети больных - гипотония, в дальнейшем нарастание спастичности у подавляющего числа  больных с постинсультными парезами), повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, клонусов, патологических синкинезий, защитных рефлексов.

Постинсультный период характеризует процесс функциональной реорганизации, лежащий в основе восстановления нарушенных функций. Но это далеко не однозначный и не однонаправленный процесс [22]. В результате такой реорганизации возникают различные патологические синдромы, к которым относится и мышечная спастичность, степень которой может нарастать в течение первых месяцев после инсульта. В её формировании лежит механизм нарушения процессов возбуждения и торможения.

Уровень напряжения в мышцах при постинсультном гемипарезе распределена неравномерно: он больше выражен в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена  к туловищу, предплечье согнуто в  локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное  сгибание стопы и ротация кнутри). Подобное распределение спастики образует типичную для постинсультных двигательных нарушений позу Вернике-Манна, особенно выраженную при ходьбе ("рука просит, нога косит")

В  более редких случаях наблюдаются и другие типы распределения мышечной  спастики:

Резко выраженная гиперпронация  предплечья, в сочетании с разгибанием  пальцев.

Гиперсупинация предплечья и разгибание кисти.

Причудливые установки  кисти и пальцев.

Повышение тонуса не в разгибателях, а в сгибателях ноги.  

При обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, наблюдается повышение мышечного  тонуса по смешанному типу: сочетание  спастичности с элементами ригидности. 

У некоторых больных  с постинсультными парезами наблюдается  не повышение мышечного тонуса, а  мышечная гипотония. В острой стадии инсульта мышечная гипотония, возникающая  вследствие диашиза, наблюдается почти  у трети больных и, по мнению исследователей, является прогностически неблагоприятным  признаком для выживания [20]. Подобное проявление гипотонии обычно сменяется  спастичностью, однако примерно у 5 % она  наблюдается в позднем восстановительном  и резидуальных периодах инсульта, при этом часто имеется диссоциация  между мышечной гипотонией в ноге и выраженной спастичностью мышц руки. Кроме того, в группе больных  с мышечной гипотонией чаще развиваются  артропатии суставов, синдром "отёчной  кисти" и аграфией мышц паретичной конечности, чем в группе больных  с высокой спастичностью. С наличием мышечной гипотонии связано значительное замедление темпа восстановления навыков ходьбы.

Таким образом, уровень  и характер двигательных нарушений  чрезвычайно высок и разнообразен. Необходимость коррекции подобного  рода расстройств очевидна и по сути не вызывает сомнений. Глава 2. Физиологическое обоснование применения средств кинезотерапии в восстановлении двигательных функций

Теоретические предпосылки  восстановления

Преимущества кинезотерапии  как метода физической реабилитации

Теоретические предпосылки  восстановления

Проблема восстановления функций тесно связана с проблемой  локализации функций, которая последние  полтора столетья привлекает пристальное  внимание учёных, исследующих закономерности нейрофизиологических процессов мозга. Первым значительный вклад в учение о локализации функций сделал французский врач Брока в 1861 году, описывающий больного с моторной афазией, и связавший нарушение  речи с поражением задних отделов  нижней лобной извилины левого полушария. В 1874 г. немецкий психиатр Вернике открыл, что нарушение речи типа сенсорной  афазии возникает при поражении  задних отделов левой верхней  височной извилины.

В конце 19-начале 20 века в науке о локализации функций  утвердилась теория узкого локализационизма, связанная с представлением о  жёсткой локализации функций  в определённых ограниченных областях мозга, которые, по мнению её приверженцев, строго специфичны для самых разнообразных  функций, включая сложные психические  функции и акты поведения.

Почти одновременно с теорией узкого локализационизма возникла теория, которую условно  можно охарактеризовать как эквипотенциолизм и которая отрицала функциональную специфичность отдельных областей мозга и прежде всего, его коры, развивая теорию о единстве функционирования его частей. В основном идеи эквипотенциолизма  связаны с работами известного физиолога  Лешли (20-30-е годы 20 века). На основе опытов с экстирпацией отдельных участков больших полушарий у крыс Лешли  установил, что степень расстройства поведения крыс в лабиринте зависит  не от локализации повреждения, а  от массы удалённого вещества мозга.

Не смотря на односторонность  и ограниченность эквипотенциолизма, определённым его достижением явилось  хорошо аргументированное положение  о том, что в осуществление  отдельных мозговых функций участвуют  не только ограниченные его структуры, но и весь мозг. Работы сторонников  эквпотенциолизма обратили внимание нейрофизиологов  на одну из основных свойств мозга - его пластичность и способность  различных его структур вовлекаться  в различные формы деятеяьности.

Русские учёные первыми  стали преодолевать господствующий в учении о функциональной организации  мозга узкий локализационизма. Признавая  локализацию анализаторов, И.П.Павлов отрицал локализацию ассоциативной  деятельности, полагая, что временные  связи могут образовываться в  любом участке мозга 

Одной из конструктивных попыток преодолеть противоречия между локализационизмом эквипотенциолизмом, между фактом нарушения функции при поражении определённого участка мозга и фактом его частичного или полного восстановления явилась концепция "многоцентровой локализации функций", выросшей в теорию динамической локализации функций. По определению Л.А.Кукуева динамическая локализация функций мозга - это подвижная локализация функциональных систем в относительно стабильных морфологических системах анализаторов

П.К. Анохиным разработана  теория системной организации функций, в основе которой лежит идея структурно- функциональной целостности мозга, в котором происходит непрерывная  организация и реорганизация  с целью достижения полезных результатов. Полезный результат является главным  организующим фактором функциональной системы [2].

Учение Лурия [20] о  локализации и организации психических  функций на основе трёх функциональных блоков послужила импульсом к  формированию основных положений теории динамической локализации функций  в теории функциональных систем П.К.Анохина [2] и учении Н.А. Бернштейна [7] об иерархическом  принципе построения функций и значении афферентного синтеза. В соответствии с этим, говоря о восстановлении нарушенных функций, принято различать  три уровня восстановления [38]:

Наиболее высоким  уровнем, когда нарушенная функция  возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных  клеток, а патологический очаг состоит  в основном из инактивированных элементов (вследствие отёка, гипоксии, изменения  проводимости нервных импульсов  и т.д.).

Вторым уровнем  восстановления является компенсация. Компенсация- это выработанная в  процессе развития живого организма  способность, проявляющаяся в том, что при нарушении функций, вызванной  повреждением какого- либо её звена, функцию  нарушенных структур берут на себя системы, не пострадавшие от травмирующего  фактора. Основным механизмом компенсации  функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему  новых структур

Третий уровень  восстановления - реадаптация, приспособление к дефекту - наблюдается тогда, когда  патологический очаг, приведший к  развитию дефекта, велик, и состоит  в основном из разрушенных элементов, когда нет возможности компенсации  нарушенной функции.  

Также следует отметить, что уже существуют исследования, в соответствии с которыми, обнаружены факты конвергенции на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодальную информацию, что позволяет предположить, что  уже сама нервная клетка и все  элементы мозга в известной степени  полифункциональны, что объясняет  возможность их участия в реорганизации  нарушенных функций 

О многофункциональности  нейрона и о многозвенной организации  функций как основе её восстановления говорят и учёные школы НИИ  мозга РАМН [1]. В соответствии с  этим принято считать, что в основе восстановления функции лежит механизм реорганизации. Также, многие авторы связывают  восстановление функций с наступающими в первые недели после инсульта такими изменениями как ликвидация отёка, улучшение кровообращения в областях, пограничных с очагом поражения  и регресс патологических изменений  нервных элементов в прилегающих  к очагу областях, растормаживание  функционально недеятельных, но морфологически сохранённых нейронов (снятие диашиза).

Важное место в  изучении механизмов нарушенных в результате инсульта функций занимает теория ишемической  полутени. Ишемическая полутень - пограничная  зона, окружающая очаг поражения, в  которой нейроны и другие нервные  элементы находятся в функционально  заторможенном, но анатомически сохранённом  состоянии, и которая является потенциальным  источником восстановления нарушенных функций. Ткань мозга находится  в энергетическом дисбалансе, не приводящем к гибели нейрона.

Таким образом, становится очевидно, что по современным представлениям, восстановление нарушенных функций  после инсульта, принципиально возможно и может быть связано с реорганизациями  сохранённых нервных элементов, и с такими наступающими в первые недели после инсульта явлениями, как:

ликвидация отёка,

улучшение кровообращения в поражённой области,

регресс патоморфологических  изменений нервных элементов  в прилегающих к очагу областях,

растормаживание функционально  не деятельных, но морфологически сохранённых  нейронов.

Всё это подчёркивает многофакторность процесса восстановления на основе пластичности нервной системы