Инсульт.Его разновидности.Клиника

Рассматривая преимущества кинезотерапии по сравнению с  другими методами воздействия, необходимо отметит, что применение физических упражнений создаёт условия для  активного участия больного в  лечебно - восстановительном процессе на всех этапах реабилитации.

Таким образом, кинезотерапии  обладает высоким потенциалом возможностей, для реабилитации больных с последствиями  инсульта. 

  Глава 3. Практическое применение физических упражнений в восстановлении больных с            двигательными расстройствами после инсульта

Работа, направленная на восстановление пострадавших функций  у больных с нарушениями мозгового  кровообращения, требует больших  усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого больного

По мнению ряда авторов  целесообразность применения лечебной гимнастики в постинсультном периоде не вызывает сомнений уже давно.

В настоящее время, в процессе реабилитации средствами кинезотерапии применяют лечение  положением, лечебный массаж, пассивные  упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий. Чрезвычайно важно методически правильно организовать реабилитационный процесс. При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, а также состояние сердечно-сосудистой системы. Следует применять строго дозированные усилия, не допуская утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно.

                                        Реабилитация осуществляется по 4 этапам.

На первом этапе  задачами кинезотерапии являются: повышение  общего тонуса организма; выработка  активных движений путём растормаживания  и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с  повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи  с вынужденной гиподинамией; выявление  и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.

Для восстановления движений у больного, перенесшего  инсульт уже в остром периоде  проводят ряд мероприятий направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышечного  тонуса и развитие контрактур. В  частности профилактика типичной при  гемиплегии или гемипарезе контрактуры  Вернике-Мана заключается в следующем.

                                                               Лечение положением

С самого начала заболевания  рекомендуется коррекция (лечение) положением в виде использование  специальных укладок препятствующих образованию позы Вернике-Мана и  развитию дистрофических явлений в  суставах.

Выпрямленную поражённую руку отводят в сторону (за голову, вдоль туловища [40]) и укладывают в положение супинации и экстензии  с выпрямленными и разведёнными пальцами, большой палец в положении  оппозиции. Пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом  положении. которое может удерживаются мешочком с песком, лонгетами или  специальными шинами, позволяющие удерживать кисть в разгибательном положении, и предупреждающие супинаторно-пронаторную  установку в локтевом и плечевом суставах.

Для ноги используется следующая укладка: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5-10 градусов, под коленный сустав поражённой ноги подкладывают ватно-марлевый валик, стопе придают положение тыльного сгибания с помощью резиновой  тяги или подошвенного противоупора, не более 90 градусов (оптимально-80), необходима опора под пальцы. Существует специальное  устройство для предупреждения контрактур парализованной ноги, позволяющее фиксировать  поражённую ногу в исходном положении - лёжа или сидя, и предупреждающее  разгибательную контрактуру стопы, ротационную и разгибательную установку  в коленном суставе.

Иногда используется "пляжная поза", при которой  нога согнута в колене и опирается  на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Подобное положение  постепенно приводит к понижению  тонуса приводящих мышц бедра.

При вертикальном положении  больного, рука укладывается на специальную  поддерживающую лонгету - косынку или  специало сшитый для этого "лифчик" Предплечье полностью супинировано, кисти, пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении.

Процедуру лечения  положением повторяют несколько  раз в день по 15-20 минут, ориентируясь на субъективные ощущения больного. Болевые  ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения.

Упражнения в перемене положения предусматриваю стимулирование процессов восстановления, подготовку больного к изменениям положения  лёжа в положение сидя, а затем - стоя.

                                                         Пассивные движения и массаж

В процессе восстановительного лечения существенное место занимает массаж, в процессе которого механическая энергия движений переходит в  энергию нервного возбуждения и  положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает  тормозные процессы в ЦНС, снижает  болевые ощущения, увеличивает объем  и работоспособность атрофированных мышц, активизирует кровообращение в  паретичных конечностях. Он назначается  на 4-6-й день после стихания острых мозговых явлений. В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных  болей иногда уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные  упражнения. Процедура массажа занимает поначалу - 5-7 мин, постепенно время  ее доводят до 8-10 мин, понемногу увеличивая силу массажных движений. Массажные  движения выполнять поверхностно (лёгкие поглаживания) на поражённых мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели  и приводящие мышцы ноги), в которых  обычно наблюдается повышение тонуса. Для остальных мышц конечности массаж может быть более глубоким, кроме  поглаживания, применяют растирание и несильное разминание. Критерием  при этом служит состояние тонуса массируемых мышц: чем он ниже, тем  активнее проводится массаж.

Массаж комбинируется  с медленным осторожным проведением  пассивных движений. Если у больного ещё не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности (контрактуры), то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей.

Когда возникает  повышение мышечного тонуса, тугоподвижность  и синкинезий, движения целесообразней начать с крупных суставов

Проведение пассивных  упражнений должно также осуществляться медленно, медленно с максимальной амплитудой [40] и не должны сопровождаться болью или нарастанием тонуса. Необходимо добиваться максимального  расслабления спастических мышечных групп. Большую роль в этом играют оптимальная  скорость выполнения движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и  однонаправленность движений, т.е. выполнение их строго в одной плоскости. Недопустимы  резкие пассивные движения в момент растяжения спастически сокращённых  мышц, так как они могут вызвать  ответное рефлекторное сокращение мышц. Соблюдение этих правил необходимо для  постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях, в целях  дальнейшего обеспечения активных двигательных актов.

При спастических гипертониях  особое внимание уделяют следующим  движениям: сгибание и наружная ротация  плеча, разгибание и супинация предплечья, разгибание кисти и пальцев, отведение  и противопоставление большого пальца руки, сгибание и ротация бедра, сгибание голени (при разогнутом бедре), а  также тыльное сгибание и пронация стопы. Всё это проводят лёжа на спине  и животе (сгибание голени при фиксации таза) или на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т. д.). Позднее, больному разрешают сидеть, выполняя пассивные упражнения для плечевого  пояса.

Пассивные движения заканчиваются лечением положением, преступая в дальнейшем к полупассивным  и активным движениям 

                                                             Дыхательные упражнения

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных  упражнений, способствующих нормализации кровообращения, как средством снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массаже, а также для обучения больных правильному рациональному  дыханию. Кроме того они преследуют цель профилактики вторичных осложнений и в частности последствий  постельного режима.

                                                Упражнения в произвольном расслаблении

Подобные упражнения используются в качестве специальных. Они способствуют снижению мышечной спастики, а также в качестве средства, расширяющего диапазон моторных умений и навыков. Эти упражнения оказывают  отчётливое тормозное действие на центральную  нервную систему. Работа моторного  аппарата всецело подчиняется центральной  нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и  их тоническое напряжение, а торможение центров обуславливает торможение.

Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине  развивающегося тормозного процесса.

                                                                  Активные движения

Вслед за пассивными, последовательно добавляются активные движения вначале здоровой конечностью, затем - паретичной (с посторонней  помощью) в различных режимах  работы (преодолевающий, статический, уступающий, а также с различной  степенью напряжения мышц). Применяемые  в первом восстановительном периоде  активные упражнения в основном повторяют  пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в  облегченных условиях. Рекомендуются  также упражнения с посылкой импульсов  самим больным при отсутствии активных движений (идеомоторные). Активные упражнения не должны вызывать болевых  ощущений. Их выполняют в медленном  и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно  разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели  стопы, чтобы препятствовать образованию  обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических  симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его  положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение, лежа на спине, перевод в положение  сидя. Это делают во время процедур ЛГ, а в другое время с помощью  обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели  следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном  суставе, но с учетом общего состояния  и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена  или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с  опущенными ногами (рис. 2).

Рисунок 2. Обучение больного положению сидя в постели.

Развитие мышечной силы

Постепенно и неуклонно  надо переходить к задаче по повышению  мышечной силы паретичных мышц. Они  могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, но, наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений с  преодолением сопротивления, в различных  плоскостях и направлениях, в двух и более суставах - вот основные виды у пражнений для развития силы.

При появлении признаков  повышения тонуса в спастических группах мышц необходимо снизить  число повторений упражнений и степень  мышечного напряжения. Не рекомендуется в этот период применять упражнения с ручными эспандерами, теннисными мячами, т. е. способствующие гипертонусу сгибателей кисти и пальцев.

Важны следующие  методические правила при восстановлении силы:

вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в  диапазоне малых амплитуд, а затем  амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической;

после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической  длины мышц;

при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные  движения;

при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить  задержки дыхания, а также натуживание.

                              Предупреждение и устранение порочных синергии и синкинезий

При спастических парезах  наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание локтя и приведение плеча - при сгибании кисти или  пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное  сгибание стопы при ходьбе (ходьба "косца"). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных  движений.

                       Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается:

в правильном предупредительном  лечении положением;

обучении больного принципам и навыкам дозированного  и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии;