Инсульт.Его разновидности.Клиника

                      Инсульт.Его разновидности.Клиника

1. Глава 1. Ишемический инсульт и его последствия
2. Характеристика основных нарушений
3. Двигательные расстройства
4. Глава 2. Физиологическое обоснование применения средств кинезотерапии в восстановлении двигательных функций
5. Глава 3. Практическое применение физических упражнений в восстановлении больных с двигательными расстройствами после инсульта
6. Выводы
7. Список литературы

По характеру развития различают два вида инсультов: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический (кровоизлияние в мозг), но большее  распространение имеет ишемический (70-85 %) [4] (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Процентное соотношение  доли распространённости ишемического и геморрагического инсульта

Поэтому, по мнению некоторых  авторов [10], значительный процент инвалидизации  даёт именно ишемический инсульт. В  связи с этим, проблема двигательной реабилитации постинсультных больных  является весьма актуальной.

Восстанавливая функцию  движения и опоры, нельзя не использовать в процессе лечения естественную функцию движения, присущую поражённой системе [28]. Поэтому, особое место в  лечение двигательных нарушений  занимает кинезотерапия (ЛФК). Кинезотерапия, как одно из ведущих средств физической реабилитации, оказывает своё воздействие  на организм больного использованием лечебного эффекта физических упражнений. Последние как организованная форма  движения, имеют глубокую биологическую  и психофизиологическую основу всестороннего  влияния на организм больного и осуществление  регуляции его функций [28].  

                                       Глава 1. Ишемический инсульт и его последствия

                                                   Характеристика основных нарушений

Головной мозг обладает высокой степенью интенсивности  протекания обменных процессов и  чрезвычайно чувствителен к недостатку питания [17]. Развитие ишемического инсульта обусловлено (ишемией) - нарушением нормального  притока крови, обогащённой питательными веществами и кислородом, ко всему  мозгу и отдельным его областям. Это происходит вследствие полной (закупорка) или неполной (стеноз) окклюзии мозгового  сосуда и магистральной артерии  головы. Нарушение трофики влечёт за собой гибель определённого участка  мозга, отвечающего за функциональное состояние тех или иных процессов  жизнедеятельности организма.

К причинам развития ишемического инсульта относят, прежде всего, атеросклероз, особенно цереброваскулярный и гипертоническую болезнь, а  также некоторые заболевания  сердца (мерцательная аритмия). Закупорка  сосуда может произойти тромбом  не только атеросклеротического генеза, но и кусочком жировой ткани, попадающей в общий ток крови, например при  переломе длинных трубчатых костей, или при полостных операциях  у тучных людей. Возможна также газовая  эмболия - закупорка сосуда пузырьками газа, которая может возникнуть при  операциях на лёгких. В соответствии с этим принято различать следующие  подвиды ишемических инсультов: атеротромботичиский, гемодинамический, эмболичес5кий, лакунарный инфаркт  и гемиреологический и др. [22].

Эпидемиологические  исследования последних лет выявили  ряд закономерностей распределения  инсульта по возрастным и половым  особенностям, в соответствии с которыми, наиболее подвержены развитию ишемического инсульта мужчины в возрасте от 60 до 70 лет, а женщины в более  позднем возрастном промежутке 70-80 лет. [15] (график 1).

График 1

Распределение ишемических  инсультов по возрастным и половым  категориям в процентном соотношении

Таким образом, чаще всего ишемический инсульт - удел пожилых людей [43], но следует отметить, что в последние годы наблюдается  тенденция к его "омолаживанию" [41]. Учёными выявлен ряд неблагоприятных  факторов, способствующих развитию инсульта - факторы риска. При наличии у  человека таких факторов, не зависимо от половой принадлежности, риск развития инсульта повышается по сравнению с  любым другим человеком одного с  ним возраста, но благополучного по факторам риска. Особенно высок уровень  опасности у тех людей, у которых  имеется несколько факторов риска. К ним относятся наследственная предрасположенность, гипертония, гипокинезия, курение, употребление алкоголя, нервно-психическое  перенапряжение, колебание уровня сахара в крови, ожирение и другие, а также  предшествующие преходящие нарушения  мозгового кровообращения (табл.2).

Таблица 1. Распределение  факторов риска развития ишемического инсульта в процентном соотношение  между мужчинами и женщинами  Результаты исследования проведённого в 2002 специалистов кафедры нервных  болезней факультета послевузовского  профессионального образования  Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

1. Факторы риска             Мужчины Женщины
2. Гипертоническая болезнь 89  95
3. Ишемическая болезнь сердца 71 77
4. Профилактический приём препаратов 61 68
5. Отягощённая наследственность 49 63
6. Храп во время сна 56 41
7. Нарушения ритма сердца 39 44
8. Инфаркты миокарда в анамнезе 31 20
9. Сахарный диабет 19 24
10. Вредные привычки(курение, алкоголь) 71 21
11. Повторные инсульты 22 13
12. Повышенная масс тела 4 31

Эти факторы могут  привести к длительному спазму сосудов  головного мозга со всеми атрибутами ишемического инсульта.

Ишемия мозга может  развиваться внезапно, или носить периодический характер. В соответствии с этим различают острое (инсульт) и преходящее (мозговой криз) нарушение  мозгового кровообращения для каждого  из которых характерна соответствующая  симптоматика.

Симптомы поражения  мозга делят на общемозговые и  очаговые. Для преходящего нарушения  свойственно развитие общемозговых симптомов в виде резкой головной боли, тошноты, а иногда и рвоты, головокружения, слабости, кратковременной потери сознания. Очаговая симптоматика чаще не характерна. По классификации ВОЗ преходящими считаются нарушения, очаговые симптомы которых длятся не более 24 часов [17]. Инсульт (ишемический) по статистике чаще развивается постепенно ночью или под утро. Иногда ему предшествуют преходящие нарушения (предвестники), сопровождающиеся более или менее выраженными общемозговыми симптомами, которые нарастают, как правило, постепенно. Но наиболее характерны проявления очаговых симптомов в виде расстройств чувствительности различных типов, координационных, двигательных и речевых нарушений. Это свидетельствует о формировании очага поражения в той или иной области мозга.

Характер нарушений, во многом зависит от ряда факторов, и в первую очередь - локализации  и размера патологического процесса в мозге [37]. Поэтому по локализации  различают две больших группы инфарктов: инфаркты в системе внутренней сонной артерии и в вертебрабазилярной системе. На сегодняшний день существует возможность дифференцировать нарушения, развивающиеся в зависимости  от локализации 

      При окклюзирующем поражении сосудов  вертебрально-базилярной системы наиболее часто встречаются следующие  синдромы:

Синдром нарушения  мозгового кровообращения в системе  задней мозговой артерии, наиболее частыми  проявлениями, которого являются: гемианопсия  и таламический синдром (гемигипестезия гемигиперпатией и болями в контрлатеральных конечностях).

Синдромы поражения  ствола головного мозга, при которых  наблюдаются различные альтернирующие симптомы, глазодвигательные и вестибулярные  нарушения.

Синдром поражения  мозжечка, при котором развивается  атаксия, мышечная гипотония, головокружение, рвота.

Постинсультные изменения  весьма разнообразны, и представляют собой широкий спектр синдромов  и патологических состояний, связанных  с поражением определённых структур мозга. Их характер обуславливает степень  тяжести больных в восстановительном  периоде.

Таким образом, наиболее распространёнными последствиями  инсульта являются: параличи и парезы, изменение мышечного тонуса, нарушение  функции ходьбы, чувствительности различных  уровней, зрительные и глазодвигательные  нарушения, в виде таких проявлений как гемианопсия (выпадение половины поля зрения), диплопия (двоение). Возможны бульбарные и псевдобульбарные расстройства, проявляющиеся как дисфагия (нарушение  глотания), дизартрия (произношение речи), речевые расстройства. Характерны также  когнитивные и эмоционально- волевые  нарушения, нейропсихологические синдромы, такие как нарушение схемы  тела, игнорирование левой половины пространства и др. Необходимо отметить, что многие патологические изменения  тесно связаны между собой  и образуют сложные комплексы  взаимоосложняя состояние больного.

У большинства больных  с ишемическим инсультом наибольшая тяжесть состояния отмечается в  первые 2-3 дня. В этот период возможно отсутствие сознания, нарушение сердечной  деятельности, дыхания и других жизненно важных функций. Затем наступает  период улучшения, проявляющийся у  части больных некоторой стабилизацией  симптомов, у других - уменьшением  их. Подобные изменения состояния  связаны, по мнению ряда авторов [17,22], с  включением компенсаторных возможностей организма, и в частности ЦНС. При этом темп восстановления нарушенных функций варьируется: он может быть как быстрым, так и торпидным, начаться в первый же день инсульта или через несколько дней, а  у некоторых больных - лишь через  несколько недель.

Восстановление функций  в ряде случаев наблюдается спонтанно [22], но в основном отмечается тяжёлое  течение ишемического инсульта, из каждых 100 перенесших его летальный  исход наблюдается у 35-40 человек [17].

                                                          Двигательные расстройства

Огромное социально-экономическое  значение инсульта определяется стойкой  последующей инвалидизацией больных, связанной, прежде всего, с двигательными  расстройствами [23]. Рассматривая механизмы  нарушений, развивающиеся в двигательной сфере, необходимо обратиться к физиологическим  аспектам движения.

Для осуществления  двигательного акта необходимо, чтобы  импульс из двигательной области  коры беспрепятственно был проведён к мышце. При повреждении корково-мышечного  пути на любом его участке (двигательная зона коры головного мозга, пирамидный путь, двигательные клетки спинного мозга, передний корешок, периферический нерв) проведение импульса становится невозможным, и соответствующая мускулатура  не может принимать участие в  движение, она оказывается парализованной. Таким образом, паралич, или плегия - это отсутствие движения в мышце  или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного  пути. Неполная утрата движения (ограничение  его объёма и силы) называется парезом [3].

                                                                Параличи и парезы

По данным Регистра инсультов НИИ неврологии РАМН, к  концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдаются у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия (гемипаралич, т.е. полное отсутствие движения) - у 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез - у 11.1 %, лёгкий и умеренный гемипарез - у 58,9 % [34].

Характерной чертой постинсультных нарушений является центральный паралич, возникающий  при поражении центрального двигательного  нейрона на любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной  мозг). Перерыв или повреждения  пирамидного пути снимает влияние  коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга: его собственный аппарат растормаживается. В связи с этим все основные признаки центрального паралича, так  или иначе, связаны с усилением  возбудимости периферического сегментарного  аппарата.

Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны взывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы, и патологические синкинезий.

Спастичность нарастает  постепенно. Первоначально она проявляется  в виде вялых параличей. При этом может быть поражена одна конечность (моноплегия - монопарез), две конечности одной стороны тел (гемиплегия - гемипарез), три конечности (триплегия - трипарез), все четыре конечности (тетраплегия - тетрапарез) и две верхние или  две нижние конечности (параплегия - парапарез).

Степень и распределение  двигательных нарушений во многом зависит  от локализации и размеров очага  поражения [37].

В соответствии с  современными данными исследований, основанными на новейших методах  диагностики (МРТ нейровизуализация), выделяют определённую зависимость  локализации очага поражения  и последующим развитием параличей  и парезов [22].

Гемиплегии в сочетании  с гемигипестезией (снижением всех видов чувствительности на стороне  пареза) и гемианопсией (синдром  трёх "геми") наблюдается в остром периоде инсульта при локализации  очага в области заднего бедра  внутренней капсулы. По мере удаления очага от заднего бедра внутренней капсулы, выраженность двигательных нарушений  уменьшается.

Для локализации  очага в белом веществе центральных  извилин, в бассейне васкуляризации средней мозговой артерии характерно преобладание двигательных нарушений  в дистальных отделах конечностей  и в руке больше, чем в ноге. Для умеренных и лёгких гемипарезов  при подобной локализации очага  характерны полный объём движений в  ноге и проксимальном отделе руки и их ограничение (или слабость или  неловкость без ограничения движений) в лучезапястном суставе.