Проблемы и перспективы осуществления обязательного медицинского страхования в РФ

     Десятилетний  опыт обращения страховых медицинских  полисов на бумажных носителях показал  необходимость совершенствования  формы полиса, расширения содержащейся в ней информации. И поэтому  уже с 1 января 2005 года обращаются новые полиса  с новыми номерами, в которых содержится информация о держателе полиса (дата рождения, пол).

     Учитывая  необходимость рационального и  эффективного использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, Федеральным фондом  проводился эксперимент по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования. Целью эксперимента являлось также обоснование перспективности различных видов страховых медицинских полисов (на бумажном носителе, ламинированном носителе со штриховым кодом и пластиковой карте с микросхемой – чип-картой).

     В ходе проведения эксперимента признано, что наиболее перспективной является чип-карта, которая позволит автоматизировать систему оплаты медицинской помощи и услуг в обязательном медицинском страховании.

     В формировании условий для самоорганизации  системы обязательного медицинского страхования являются развитие общественных форм ее управления и организация  внутреннего аудита. Необходимо повысить эффективность правлений фондов обязательного медицинского страхования. Внутренний аудит позволит повысить эффективность деятельности подразделений фондов.

     Финансовая  устойчивость системы обязательного  медицинского страхования обеспечивается путем совершенствования и сбалансированного развития следующих направлений деятельности:

     - сбора страховых взносов и  платежей;

     - эффективного, целевого и рационального  использования их на нужды,  не связанные с охраной здоровья  граждан.

     РФОМС РБ необходимо продолжить практику определения предельных нормативов расходования средств обязательного медицинского страхования.

     Безусловно, сегодня не одну существующих в мире систем финансирования  здравоохранения  нельзя считать идеальной. В той  или иной степени проблемой является недостаток средств. Поэтому необходимо принимать все возможные меры по оптимизации расходования средств, которыми располагает система здравоохранения.

      3.2. Пути совершенствования  системы обязательного  медицинского страхования

     Существуют  множество подходов в совершенствовании системы здравоохранения. Так в 2005 году Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ было запланировано объединение обязательного медицинского страхования и системы социального страхования. Речь идет о создании единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределения, собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования. Размер взноса, по расчетам составит 6 % от фонда оплаты труда (3,1 % плюс действующая ставка взноса на социальное страхование – 2,9 %), но при этом примерно 80 % средств идет на финансирование здравоохранения.

     Ясно, что это предполагает существенное снижение объема и изменение структуры  государственных обязательств по социальному  страхованию - отказ от финансирования санаторно-курортной системы, повышение адресности выплаты всех видов пособий, коренное изменение схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности с частичным возложением этой функции на самих работодателей.

     Если  не менять размер обязательств по социальному страхованию, то главным источником экономии будут более низкие административные расходы - по примерным оценкам, около 30-40 %. Возможна также схема превращения лечебно-профилактических учреждений в фондодержателей части объединенного медико-социального фонда для стимулирования деятельности по снижению заболеваемости. Но в современных условиях такой подход может дать результаты, обратные ожидаемым. В условиях острой нехватки средств это может привести к неоправданной экономии на пациенте.

     Итак, медико-социальное страхование может дать эффект только при изменении законодательства в сторону снижения государственных обязательств перед нетрудоспособными. Без экономии на социальном страховании подобное объединение может еще более усложнить финансовую ситуацию в здравоохранении, поскольку действующее законодательство более конкретно определяет меру государственных гарантий в сфере социального страхования, чем в сфере обязательного медицинского страхования. Можно предположить, с высокой степенью вероятности, что средства из объединенного фонда пойдут в первую очередь на социальное страхование, а здравоохранение будет финансироваться методом остатка.

     Еще один подход, который может быть использован для совершенствовании  системы обязательного медицинского страхования - это введение соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской помощи.

     Речь  идет о том, что при каждом обращении  к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент  платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платит основная часть населения, причем по основному массиву видов медицинской помощи. Поступления от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для наиболее нуждающихся.

     В российском здравоохранении в настоящее  время используются натуральные  соплатежи (приобретение больным за свой счет лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья). Но эти соплатежи, во-первых, незаконны. Во-вторых, в отличие от классической схемы соплатежей, каждый больной платит только за себя - в зависимости от потребности (то есть без солидарного участия относительно здоровых людей с меньшими потребностями). Наконец, эти соплатежи охватывают только стационарную помощь, что сужает рамки солидарной ответственности и ограничивает масштабы поступления дополнительных средств.

     Возможны  разные варианты введения соплатежей. Но в наибольшей мере принципу общественной солидарности отвечает фиксированный платеж за каждое амбулаторное посещение и стационарное лечение.

     Чтобы избежать «накручивания» медиками посещений  и дней госпитализации, необходимо внести изменения в систему оплаты медицинской помощи. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев с длительными сроками заболеваний) следует также установить предельные размеры соплатежей.

     Принцип общественной солидарности, являющийся основой любой общественной системы, в российском здравоохранении постепенно утрачивает свою роль. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Мы все больше скатываемся к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские нужды. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения.

     Как показывают данные обследования Института  социальных исследований, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины на платную и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи, - это значит усилить социальную несправедливость.

     Введение  соплатежей страхового взноса на обязательное медицинское страхование для работающих граждан - это классическая схема обязательного медицинского страхования, действующая в западных странах, предполагает участие застрахованного в формировании средств обязательного медицинского страхования. В 1991 году при подготовке проекта Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» этот вариант обсуждался, но был отвергнут, главным образом, по политическим причинам. В настоящее время назрела необходимость вернуться к этому варианту.

     Например, возможен такой вариант: помимо взноса работодателя, еще такую же сумму  платит работник в виде определенного  процента от заработка. При этом действует  семейный принцип страхования: работодатели и  работники солидарно страхуют и членов семей работников. Взнос работника не зависит от размера семьи.

     В отличие от соплатежа в момент потребления медицинской помощи, который вынуждены платить больные  люди, размер соплатежа страхового взноса пропорционален личному доходу, и платят его все работники, проявляя большую степень общественной солидарности.

     Однако  введение этого соплатежа сопряжено  с рядом проблем. Прежде всего, это  проблема дополнительной налоговой  нагрузки на доходы населения. Нужна  серьезная разъяснительная работа с акцентом на то, что эти соплатежи могут снизить риски больших единовременных затрат на медицинскую помощь. Не менее серьезная проблема - отсутствие в общественном сознании прямой зависимости между уровнем медицинского обслуживания граждан и наличием или отсутствием взносом на обязательное медицинское страхование.

     Поэтому ряд экспертов предлагают рассмотреть  вариант перехода к открытой, по размеру страховых взносов, системе  обязательного медицинского страхования, в которой в качестве страховщика  выступают самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования, создаваемые по профессиональному принципу. При этом законодательно определяется только минимальный размер страхового взноса работодателя, в пределах которого фондами осуществляется выравнивание средств на обязательное медицинское страхование. Общество взаимного страхования несет полную ответственность за финансовое покрытие стоимости медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования для своих членов. Этому обществу предоставляется право самостоятельно определять: необходимый размер взноса на обязательное медицинское страхование свыше действующего ныне взноса (2,8 % - до 01.12.2005 сейчас ставка 3,1 %); объема гарантий (но не ниже минимальных, обеспечиваемых общей программой государственных гарантий); соотношений долей взноса работодателя и работника.

     Оценивая  эти предложения, можно отметить следующее. Для крупных работодателей  эта схема может быть выгодна. В дополнение к взносам в  «общей котел» обязательного медицинского страхования, они могут обеспечивать своих работников более значительным объемом медицинских услуг, причем за более низкие платежи, чем по добровольному медицинскому страхованию. Теоретически, положительной стороной этого варианта является заинтересованность в целевом и эффективном использовании собранных средств с использование механизмов общественного контроля и обеспечением «прозрачности» финансовых потоков. Кроме того, число граждан, страхуемым по обязательному медицинскому страхованию за счет бюджета, сократится за счет того, что члены семей работающих граждан будет страховаться на основе взноса работников.

     В то же время, следует учитывать, что  эта схема приведет к множественности  уровней гарантий населения в  отношении бесплатной медицинской  помощи - в зависимости от принадлежности к определенному обществу взаимного страхования. Самый низкий уровень гарантий будет у пенсионеров и других категорий неработающих, не являющихся членами семей работников. Трудно ожидать, что действующего сегодня взноса хватит на то, чтобы обеспечить выравнивание условий финансирования по отдельным обществам. Кроме того, при сложившемся уровне злоупотреблений руководителей и отсутствия действенных механизмов общественного контроля трудно ожидать действительной «прозрачности» финансов этих обществ.

     Можно ожидать, что лечебно-профилактические учреждения постараются вступать в договорные отношения с сильными обществами и избегать договоров со слабыми. Это приведет к распаду более или менее единой системы оказания медицинской помощи на отдельные фрагменты, обслуживающие разные общества взаимного страхования. Иными словами, коллективная, а не общественная солидарность - вариант, который может рассматриваться на перспективу, но с учетом традиции общественного здравоохранения и потенциальных недостатков этой системы.

     Таким образом, неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения и государства диктует необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.

     Государственное регулирование объемов и цен  на платные услуги, при всей его  важности, не решает проблемы обеспечения  доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части  населения и поэтому может  рассматриваться только на среднесрочную перспективу (3 – 5лет). В более долговременном плане целесообразно взять курс на оказание платных услуг преимущественно в сети частных медицинских организации.