Финансы учреждений сферы здравоохранения

Предпосылки реформирования здравоохранения  со стороны граждан:

• низкое качество и недостаточная доступность медицинской помощи;
• неудовлетворительное состояние здоровья граждан.

Таким образом, можно сказать, что  в здравоохранении создалась  "революционная ситуация", когда "низы не хотят жить по-старому, а верхи не могут по-старому управлять". Первым шагом по исправлению существующего положения дел стало создание Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Главной целью реформирования здравоохранения  является повышение доступности  и качества медицинской помощи для  широких слоев населения.

То, что российское здравоохранение  требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги.

Несколько лет назад Правительство решило, что пока в здравоохранении, как и в образовании, масштабных реформ проводиться не будет. В то же время для ослабления наиболее острых проблем было предусмотрено выделить из бюджета дополнительные средства. Это и приняло форму национальных проектов.[42]

Приоритеты в национальном проекте "Здравоохранение" определены абсолютно  верно. Это первичная медицинская  помощь, оснащение поликлиник и станций  скорой помощи оборудованием и машинами, профилактика ряда заболеваний, диспансеризация  и увеличение объемов оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Предусмотрены и некоторые изменения  в правилах финансирования здравоохранения. Родовые сертификаты, система мониторинга  реализации проекта - все это шаг  вперед.

В то же время проект не устранил необходимости более глубоких реформ. В 2008 г. расходы на национальный проект "Здравоохранение" составили лишь 10% государственного финансирования здравоохранения. Ожидать, что за счет этих средств будет достигнуто серьезное улучшение ситуации в отрасли, было наивно. Для того чтобы всем гражданам стало заметно улучшение качества оказываемой медицинской помощи, в здравоохранение надо было направить как минимум на 30 - 40% средств больше.

В государственной и муниципальной  системах здравоохранения предполагается окончательно перейти к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи.

Таким образом, реформа здравоохранения  должна включать два основных блока - модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации шагов по этим двум направлениям. Реформа должна проводиться поэтапно с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.

Модернизация здравоохранения  рассматривалась в качестве важнейшего приоритета проекта Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации, работа над которой велась с весны 2007 г. В выступлении Президента РФ В.В. Путина 8 февраля 2008 г. на расширенном заседании Государственного совета "О стратегии развития России до 2020 года" сформулированы задачи сокращения смертности в России к 2020 г. в 1,5 раза и проведения необходимых для этого системных изменений в организации медицинской помощи, технического перевооружения медицинских организаций, качественного изменения кадрового потенциала здравоохранения.[42]

Решающее значение для характера  дальнейшего развития российской системы  здравоохранения имеет ответ на вопрос: в какой из ее частей будет лечиться растущий средний класс – в частной системе, уже быстро растущей и готовой предложить платежеспособным пациентам медицинское обслуживание высокого качества, или в государственной системе? Сможет ли она трансформироваться и стать адекватной запросам всего населения, или она будет низкоэффективной системой преимущественно для бедных, не способных платить за лечение, а небедные станут получать большую часть медицинской помощи в частных клиниках?

Будущее российского здравоохранения  во многом определяется тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества для населения будут наиболее эффективными. Сейчас это механизмы неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но они не обеспечивают действенную защиту пациентов против вымогательства, навязывания избыточных услуг, минимизации последствий врачебных ошибок. Альтернативой является медицинское страхование, в котором между врачом и пациентом появляется информированный посредник, экономически заинтересованный в своевременном, качественном и эффективном лечении застрахованных лиц. Но для того чтобы институты медицинского страхования именно так и работали и начали вытеснять неформальные платежи, необходимы модернизация системы обязательного медицинского страхования и последовательная политика стимулирования развития добровольного страхования и форм его сочетания с обязательным страхованием .[8]

На основании исследованного материала  следует сделать вывод, что совершенствование  системы финансирования здравоохранения  лежит в контексте роста объемов  государственного финансирования в  совокупности с привлечением частных  средств при условии постановки зависимости объемов финансирования от качества оказываемых медицинских услуг.

2.   Современные проблемы Филиала  № 2 ФГУ « 1469 Военно-Морской Госпиталь Северного Флота»

Анализируя структуру расходов Госпиталя за счет бюджетных средств, сразу видны «стандартные» финансовые проблемы бюджетных учреждений, финансируемых из местных бюджетов, а, именно, основную часть расходов (в 2007-90,4%; в 2008 – 86,47%; 2009 – 85,75%; 2010 – 88,33%; 2011 – 97,5%) составляют расходы на оплату труда и начисления на оплату труда.

Менее 10% всех расходов Госпиталя составляют расходы  на приобретение услуг (в 2007-4,31%; в 2008 – 7,63%; 2009 – 9,82%; 2010 – 4,50%; 2011 – 0,58%).

Порядка 5% процентов составляют поступление  нефинансовых активов (в 2007-5,20%; в 2008 – 5,71%; 2009 – 4,06%; 2010 – 7,09%; 2011 – 1,91%).

Т.е. анализ позволяет сделать вывод, что бюджет финансирует практически только расходы на оплату труда и начисления на нее.

Особо остро открывается проблема увеличения стоимости основных средств (на данную подстатью приходится менее 1% всех расходов: в 2007-0,64%; в 2008 – 0,56%; 2009 – 0,4%; 2010 – 0,65%; 2011 – 0,35%), т.е. на приобретение оборудования , медицинского инвентаря, в т.ч. койко-мест, посуды, санузла и т.д. финансируется на очень низком уровне, а если учитывать динамично развивающуюся медицинскую отрасль, следует сделать вывод, что, как минимум, медицинское оборудование морально устарело. А если еще учитывать тот факт, что госпиталь для военных, которые имеют особые травмы, то открывается достаточно печальная картина. Например, чтобы приобрести аппарат МРТ, понадобиться как минимум 11 млн. рублей.

Увеличение стоимости материальных запасов составляет порядка 5% от всех бюджетных расходов, следовательно, медикаменты, хозяйственный инвентарь, дезинфицирующие средства и средства гигиены финансируются достаточно, при условии того, что Госпиталь не использует дорогостоящих медицинских препаратов в лечении пациентов.

Рассматривая анализ фактического исполнения бюджетной сметы, видно, что денежные средства осваиваются не полностью (в 2007 году на 90,27%; 2008 – 95,00%; 2009 – 97,68%; 2010 – 96,35%). И это постоянная проблема практически всех учреждений, финансируемых как из местных, так и из федерального бюджета.

Здесь же хочется опять акцентировать внимание на увеличении стоимости основных средств. В период 2007-2010 годы денежные средства, выделенные по этой статье, не использовались ни на рубль. Данным фактом подтверждается вывод, сделанный выше: оборудование госпиталя требует обновления.

Помимо финансирования за счет бюджетных  средств, Госпиталь занимается предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.

Из анализа смет по предпринимательской  деятельности видно, что поступление нефинансовых активов составляет более 2/3 всех расходов (2007 – 71,82%; 2008 – 72,96%; 2009 – 72,81%; 2010 – 72,85%; 2011 – 72,88%), из которых порядка 20 процентных пункта составляют расходы на увеличение стоимости основных средств, а 50 п.п. – на увеличение стоимости  материальных запасов. Следовательно, медицинское оборудование все-таки в госпитале обновляется, однако не благодаря государственному финансированию.

Здесь следует выделить следующую  проблему: по смете по предпринимательской и иной приносящей доход деятельности расходы на оплату труда и начисления на нее не превышает 1,5 % , следовательно, можно сделать вывод: ценообразование платных услуг не корректно, т.к. расходы на заработную плату, скорее всего составляют минимальную долю в полной себестоимости услуги, а это значит, что врачи и обслуживающий персонал получают свои доходы за счет бюджетных средств, но в то же время, получая денежные средства от пациентов за услуги и процедуры. Исполнение сметы по предпринимательской деятельности составляет порядка 75%. И по статье расхода: «Оплата труда и начисления на оплату труда» идет превышение расходов примерно на 15%, это опять же является подтверждением выводов. Исходя из этого, можно сделать вывод, что    Госпиталю стоит полностью пересмотреть принципы распределения денежных средств, получаемых из различных источников.

3. Рекомендации по совершенствованию деятельности  Филиала № 2 ФГУ « 1469 Военно-Морской Госпиталь Северного Флота»

Ограниченное финансирование и  недостаточно эффективное управление медицинскими учреждениями снижают темпы перехода на интенсивные методы обследования и лечения, замедляют организационные реформы системы здравоохранения.

Планирование деятельности Госпиталя осуществляется по смете расходов, основные плановые показатели которой заимствованы из командно-административной системы управления здравоохранением и воспроизводят затратный тип хозяйствования без связи с результатами работы учреждения.

В целях совершенствования планирования финансирования Госпиталя следует:

1. Пересмотреть и пересчитать  устаревшие нормы и нормативы,  используемые при составлении сметы расходов, приблизить их показатели к современным рыночным условиям.

2. Ввести защищенные статьи расходов (заработная плата, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные услуги) по которым финансирование будет осуществляться по запланированным предприятием объемам.

3. В большинстве случаев предоставить  учреждениям здравоохранения право  самостоятельного и оперативного  выбора и определения направлений  расходов.

4. Перевести Госпиталь на новую модель планирования и учета, цель которой формирование государственного заказа на оказание определенного объема медицинской помощи, основа которой средняя стоимость лечения одного больного.

 Сейчас основная часть бюджетных  средств поступает в учреждение  безотносительно к фактическим объемам оказываемой медицинской помощи, и покрывает лишь часть затрат. В новой системе Госпиталь должен получать бюджетные средства за определенные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять 70%, 50% или даже 30% мощности учреждения, но они будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающего все необходимые издержки. Остальная часть мощности учреждения может быть использована для оказания медицинской помощи за счет прочих источников финансирования.

В целях совершенствования финансирования (для всех учреждений здравоохранения):

1. Разработать четкое разграничение расходных полномочий и ответственности между федеральным бюджетом, бюджетами субъектов РФ и муниципальных образований;

2.    Устранить сохраняющийся разрыв между объемом законодательно установленных государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и объемом фактически имеющихся финансовых ресурсов, сформировав пакет медицинских услуг не такой обширный (скорая медицинская помощь, медицинская помощь при травмах, лечение инфекционных, социально опасных заболеваний), но который при необходимости будет оказан действительно бесплатно.

3.    Ограничение числа получателей бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий.

4. Необходимо перейти от традиционного финансирования потребностей бюджетных учреждений к реструктуризации этого сектора на основе использования новых организационно-правовых форм и механизмов финансирования.

5.  Для учреждений здравоохранения, привлекающих внебюджетные источники финансирования не рассматривать этот вид деятельности как предпринимательский, так как цель его не извлечение прибыли, а зарабатывание средств, восполняющих недостаток бюджетных ассигнований и предоставить налоговые льготы в виде отмены налога на прибыль.

В целях совершенствования планирования и финансирования Госпиталя предлагаются следующие меры:

1. Провести детальный анализ  деятельности за последние три  года в динамике по показателям:

• объем и структура видов медицинской деятельности и медицинских услуг учреждения в целом, а также его структурных подразделений в соотношении с плановыми показателями мощности;
• объемы медицинских услуг учреждения, оказанных за счет отдельных источников финансирования;
• соотношение плановых и фактических поступлений средств федерального бюджета;
• полнота использования мощностей (простои коек), в том числе обусловленные недостаточностью бюджетного финансирования;
• кадровый состав, численность персонала, укомплектованность штата;
• уровень оплаты труда работников;
• обеспеченность фондами, состояние активных основных фондов, наличие и использование медицинской техники, оборудования, вычислительной техники, степень износа, обеспеченность инструментарием, средствами ухода, медицинской мебелью, хозяйственным инвентарем и др.;
• обеспеченность площадями, состояние пассивных основных фондов с учетом стоимости, сроков предстоящего ремонта зданий (текущего и капитального), сооружений, коммуникаций.