Шпаргалка по "Основы эндокринологии"

Прогноз зависит от этиологического фактора. При адекватной заместительной терапии - благоприятный.

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (НН) (НН в результате разрушения надпочечников, 1-НН).

2. Центральные  формы НН (вторичная — выпадение  кортикотропной функции аденогипофиза,  третичная — гипоталамические  нарушения).

 Первичный  гипокортицизм. Причинами 1-НН являются:

 а)  аутоиммунная деструкция коры  надпочечников (>85%);

 б)  туберкулез (<15%);

 в)  амилоидоз, системный кандидоз, сифилис,  метастазы опухолей, ВИЧ-ассоциированный  комплекс;

 г)  адреналэктомия, кровоизлияние в  надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, лечение болезни Кушинга хлодитаном (ятрогенная 1-НН);

 д)  врожденные и/или наследственные  синдромы — адренолейкодистрофия, синдром рефрактерных надпочечников,  врожденная гипоплазия коры надпочечников.

1-НН  туберкулезной и аутоиммунной этиологии принято обозначать как болезнь Аддисона. 1-НН клинически проявляется при разрушении 90% ткани коры надпочечника, изменения в мозговом веществе клинического и патогенетического значения не имеют. В основе патогенеза 1-НН лежит выпадение секреции кортикостероидов: кортизола, альдостерона, в какой-то степени андрогенов (ДЭА). Дефицит альдостерона приводит к потере натрия через почки и ЖКТ и накоплению калия. Потеря натрия вызывает обезвоживание с гиповолемией, гипотонией, падение уровня почечной фильтрации. Гиперкалиемия проявляется аритмиями, миокардиодистрофией, ЖКТ-симптоматикой. Дефицит кортизола приводит к нарушению глюконеогенеза с развитием катаболического синдрома, гипогликемических состояний, снижению адаптивных возможностей организма, гиперсекреции АКТГ, клинически проявляющейся меланодермии.

Симптоматика. Ведущими клиническими симптомами 1-НН являются: 1) гиперпигментация кожи и  слизистых (преимущественно на открытых частях тела и в местах трения: локтевые сгибы, ладонные складки, а также слизистые полости рта, послеоперационные рубцы, половые органы (в 5—8% случаев отсутствует; специфична для 1-НН, нередко сочетается с участками витилиго); 2) похудание (как правило, значительное, порядка 10—15 кг на протяжении нескольких месяцев);

3) выраженная общая слабость, астения, депрессия; 4) артериальная гипотония (при ранее наблюдавшейся гипертензии не выражена); 5) диспепсические расстройства (тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры, боли в животе); 6) пристрастие к соленой пище; 7) приступы гипогликемии.

Ни один из перечисленных отдельно взятый симптом 1-НН не специфичен. Заболевание встречается  в любом возрасте. Аутоиммунная форма  манифестирует раньше (20—35 лет), встречается  преимущественно у женщин, в 70% случаев  сочетаясь с другой аутоиммунной патологией (см. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа). Симптоматика, как правило, развивается достаточно медленно, в 25% случаев диагноз уста-навливаетсл в прекоматозном состоянии пациента. Провоцирующими факторами как манифестации, так и декомпенсации заболевания являются инфекционные заболевания, реже беременность, травмы, декомпенсация любого сопутствующего заболевания.

Диагностика основывается на сочетании данных клинической  картины и лабораторных исследований. К косвенным лабораторным данным относятся гиперкалиемия, гипонатриемия, эозинофилия, лимфоцитоз, гипогликемия, гипохромная анемия. Типичным гормональным сдвигом при 1-НН является снижение уровней кортизола и альдостерона с соответствующим компенсаторным повышением уровня АКТГ и активности ренина плазмы. При развернутой клинической картине для постановки диагноза достаточно исследование уровня суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Исследование уровня кортизола плазмы малоинформативно и для диагностики НН использоваться не должно. При стертой клинической картине и/или ее несоответствии лабораторным данным, а также при любом подозрении на НН показано проведение короткого теста с синактеном ('~24АКТГ). 250 мкг синактена вводится внутривенно или внутримышечно. Уровень кортизола плазмы исследуется исходно и через 60 мин. Подъем уровня кортизола менее 20 мкг/дл (550 нмоль/л) свидетельствует о НН. От редко встречающихся центральных форм 1-НН можно уверенно отличить, обнаружив повышенный плазменный уровень АКТГ (>100 пг/мл). Определенное диагностическое значение имеет положительная динамика клинической картины с началом заместительной терапии кортикостероидами. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать 1-НН от центральных форм НН (см. Гипокортицизм вторичный и третичный). Визуализация надпочечников (КТ, МРТ) для диагностики собственно 1-НН малоинформативна, но может помочь в этиологической диагностике (обнаружение кальцинатов при туберкулезе, распространенного метастатического процесса). Высокоспецифическим и чувствительным маркером аутоиммунной 1-НН являются антитела к надпочечниковому ферменту 21-гидроксилазе (Р45021). В связи с тем, что в большинстве случаев аутоиммунная 1-НН сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями, всем пациентам показано скрининговое исследование уровней ТТГ, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, ЛГ, ФСГ, эстрадиола (тестостерона), кальция.

 Дифференциальная  диагностика проводится с центральными  формами НН, изолированным дефицитом минералокортикоидов, гемохроматозом, тирогенной НН (тиреотоксикоз), склеродермией, синдромом эктопированной продукции АКТГ, синдромом мальабсорбции, интоксикацией металлами.

Лечение. Пожизненная заместительная терапия  кортикостероидами. При впервые  выявленной 1-НН и при декомпенсации процесса лечение начинают с внутримышечного введения гидрокортизона в дозе порядка 150 мг в сутки (8.00 - 75 мг, 13.00 - 50 мг, 17.00 -25 мг) на протяжении 4—7 дней. Затем отменяют вечернюю инъекцию и постепенно, с достижением нормализации состояния пациента, переходят на таблетирован-ные препараты. Если пациент находится в тяжелом состоянии, лечение начинается со значительно больших доз гидрокортизона. Гидрокортизон в дозе порядка 100 мг/сут обеспечивает достаточные глюко- и минералокортикоидные эффекты, при переходе на таблетированные препараты помимо глюкокортикоидов обязательно назначение мощного минералокортикоида 9а-фторкортизола (кортинефа). Существует несколько наиболее принятых схем заместительной терапии 1-НН: 1) с использованием препаратов короткого действия: таблетированный гидрокортизон (кортизол) — 20 мг утром и 10 мг после обеда + 0,05—0,2 мг кортинефа утром; 2) с использованием препаратов средней продолжительности действия: преднизолон — 5—7,5 мг утром и 2,5 мг после обеда + кортинеф утром; 3) с использованием препаратов длительного действия: дексаметазон 0,5 мг на ночь + кортинеф утром. Описанные схемы очень часто комбинируют, например: 4) утром — 5 мг преднизолона + 0,1 мг кортинефа, после обеда — 10 мг кортизола; 5) перед сном — 0,5 мг дексаметазона, утром — 0,05 кортинефа, после обеда — 2,5 мг преднизолона. При сопутствующих заболеваниях (инфекции) и тяжелых стрессовых ситуациях дозу глюкокортикои-дов необходимо увеличивать в 1,5—3 раза. При оперативных вмешательствах и родах накануне делается инъекция гидрокортизона (75—100 мг), за время вмешательства переливается еще 100 мг. В послеоперационном (послеродовом) периоде пациенты ведутся по схеме, применяемой в период декомпенсации.

Лаборатория: В постановке диагноза наибольшее значение из лабораторных исследований имеют снижение уровня 17-ОКС в плазме и 17-КС в суточной моче, снижение уровня сахара в крови натощак и уплощенная сахарная кривая.

В норме  содержание 17-ОКС в плазме по методу Портера - Сильбера в модификации Юдаева и Панкова составляет 50-200 мкг/л. В моче по методу Портера - Сильбера содержание 17-ОКС составляет от 2,5 до 5,5 мг; 17-КС для женщин - 6-13 мг в сутки и для мужчин - 9-23 мг в сутки. Вне криза в общем анализе крови наблюдаются анемия, относительное увеличение лимфоцитов и эозинофилов, замедленная СОЭ.

Диагноз надпочечниковой недостаточности: Для болезни Аддисона характерны наличие или указание на туберкулез в анамнезе, гипотония, адинамия, пигментация  кожи, особенно на открытых местах, в кожных складках и местах трения одежды, желудочно-кишечные расстройства, снижение уровня сахара в крови и уплощение сахарной кривой, снижение содержания в моче 17-ОКС, 17-КС и альдостерона.

Дифференциальный  диагноз проводят с пигментацией при солнечном загаре, с бронзовым диабетом, пеллагрой, отравлением мышьяком, висмутом, серебром. Течение болезни Аддисона хроническое с периодическими обострениями. Степень тяжести заболевания определяется выраженностью основных симптомов заболевания, а также количеством заместительных препаратов, необходимых для компенсации надпочечниковой недостаточности. 

54) Причины  развития острой надпочечниковой  недостаточности (ОНН).  

Причины:

1. Недиагностируемая  и нелеченая первичная или  вторичная хроническая недостаточность  коры надпочечников.

2. Острый  инфаркт миокарда, инсульт, стресс, пневмония, вирусные заболевания  на фоне хронической недостаточности  коры надпочечников. 

3. Длительное  лечение кортикостероидами (6олее  трех недель) --> уменьшение выработки  АКТГ --> атрофия коры надпочечников. При резкой отмене препарата или резком уменьшении дозы, при стрессе и других (см. п.2) - острая недоста точность коры надпочечников. Необходимы повышенные дозы.

4. Редко  - мениногококковый сепсис --> геморрагический  синдром: кровоизлияние в ткань надпочечников --> ОНКН. Может быть эмболия, тромбоз сосудов надпочечников --> ишемия --> ОНКН.

5. Рождение  ребенка с асфиксией --> похлопывание  по ягодицам, происходит кровоизлияние  в надпочечники.

6. Неправильное  лечение больных с болезнью  Иценко-Кушинга (не производят предварительного введения гликокортикостероидов перед удалением надпочечников).

Острая  надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние, возникающее  в результате резкого снижения продукции  гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.

Надпочечниковые или аддисонические кризы развиваются  чаще у больных с первичным  или вторичным поражением надпочечников. Реже встречаются у больных без  предшествующих заболеваний надпочечников.

Развитие  аддисонического криза может  быть первым проявлением заболевания  при латентно протекающей болезни  Аддисона, синдроме Шмидта.

ОНН постоянно  угрожает больным с двусторонней адреналэкоми-ей,  произведенной  у больных болезнью Иценко-Кушинга и других состояниях. Отсутствие компенсации ХНН у этой группы больных, психические и физические стрессы, малые и большие операции, охлаждение могут приводить к развитию тяжелых по течению надпочечниковых кризов. Наиболее часто декомпенсация надпочечниковой недостаточности встречается у больных синдромом Нельсона.

К заболеваниям, при которых возможны аддисонические кризы, относятся адреногенитальный  синдром и изолированная недостаточность  секреции альдостерона. У детей с  сольтеряющей формой адрено-генитального синдрома и у взрослых во время интеркурентных заболеваний и при экстремальных состояниях может возникать ОНН.

Развитие  ОНН во время стрессовых ситуаций может происходить при вторичной  надпочечниковой недостаточности: заболеваниях гипо-таламо-гипофизарного происхождения и экзогенном введении кортико-стероидов по поводу неэндокринных заболеваний.

Особую  группу больных, потенциально подверженных ОНН, составляют пациенты, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных  заболеваний. В результате длительного приема глюко-кортикоидных препаратов у них снижается функция гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы и при операционном или инфекционном стрессе выявляется несостоятельность функции коры надпочечников.

Проявления ОНН развиваются у больных и без предшествующего патологического процесса в надпочечниках. ОНН, вызванная тромбозом или эмболией вен надпочечников, носит название  синдрома Уотер-хауса-Фридериксена. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться при поражении вирусом полиомиелита. Синдром Уотерхауса-Фридериксена встречается у новорожденных, у взрослых и в преклонном возрасте.

У новорожденных  наиболее частой причиной апоплексии надпочечников является родовая травма, на втором месте - инфекционно-токсические факторы. Острое кровоизлияние в надпочечники  описано в последнее время при различных стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, у беременных женщин. Тяжелые стрессовые ситуации приводят к двустороннему кровоизлиянию в надпочечники у военнослужащих. Острые инфаркты возникают во время операций на сердце, по поводу рака желудка, пищевода. Сепсис и септические состояния при перитонитах и бронхопневмониях могут сопровождаться кровоизлияниями в надпочечники. При ожоговой болезни возникают как острые инфаркты, так и снижение секреции гормонов корой надпочечников в результате длительного стресса. ОНН может развиться при различных травмах как собственно надпочечников, так и при травмах грудной клетки и брюшной полости.