Шпаргалка по "Основы эндокринологии"

Прогноз. Прогноз зависит от локализации  опухоли, стадии процесса, наличия осложнений и метастазирования. 

62) Патогенез  Болезни Иценко-Кушинга (БИК).

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников.

Считается, что при БИК у 85% больных имеется  аденома передней доли гипофиза (кортикотропинома), что, по современным представлениям, является первопричиной заболевания. Кортикотропиномы характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагающиеся внутри турецкого седла. Макроаденомы встречаются при БИК значительно реже. У 15% пациентов с БИК находят диффузную или узелковую гиперплазию АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов). Редко у больных БИК обнаруживается первичное «пустое» турецкое седло, либо никаких изменений в этой области на КТ и МРТ не выявляется.

Этиология и патогенез. Причина болезни  Иценко-Кушинга точно не установлена. БИК чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания.

Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии  генных мутаций в исходных клетках.

В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важная роль принадлежит аномальной чувствительности гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление ингибирующих сигналов имеет значение в процессах образования и роста опухоли гипофиза. Нарушение действия ингибирующих нейрогормонов, таких, как соматостатин и допамин, может сопровождаться усилением деятельности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что неконтролируемая клеточная пролиферация опухолей гипофиза может стать результатом нарушения действия ростовых факторов.

Потенциальным механизмом развития кортикотропином  может стать спонтанная мутация  генов рецепторов КРГ или вазопрессина.

Автономная  секреция АКТГ опухолью приводит к  гиперфункции коры надпочечников. Поэтому  основная роль в патогенезе БИК отводится повышению функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга имеет место повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны ведут к гиперсекреции кортизола, клубочковой - к повышению альдостерона и сетчатой - к усилению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).

Для болезни  Иценко-Кушинга характерно не только повышение функционального состояния  коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы небольших размеров (1–3 см).

При кортикотропиномах  кроме гиперсекреции АКТГ наблюдается  нарушение функции гипофизарных гормонов. Так, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или незначительно повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных с кортикотропиномами снижена. Стимулирующие тесты с инсулиновой гипогликемией, аргинином и L-Допа показали снижение резервов СТГ при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это обусловлено прямым супрессивным действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом. 

63) Патогенез  Синдрома Иценко-Кцшинга (СИК).  

Синдром Иценко–Кушинга (синдром Кушинга) —  гиперкортицизм, обусловленный повышением содержания в крови эндогенных или экзогенных ГК. Эндогенные ГК появляются вследствие их гиперпродукции корой надпочечников при наличии: • глюкостеромы; • гиперпродукции АКТГ передней долей гипофиза (наличие аденомы; в этом случае говорят о болезни Иценко–Кушинга); • секретирующей АКТГ опухоли различных органов (в первую очередь лёгких; в этом случае говорят о синдроме эктопической продукции АКТГ). Экзогенные ГК обусловливают лекарственный синдром Иценко–Кушинга, встречающийся значительно чаще, чем спонтанный; обычно развивается у больных, длительное время получающих ГК по поводу различных заболеваний (например, аутоиммунных).

Статистические  данные. Наиболее часто синдром Иценко–Кушинга имеет ятрогенную природу. В США  частота развития синдрома Иценко–Кушинга, обусловленного эндогенной гиперпродукцией ГК, составляет 13 случаев на 1 млн населения. Из них 70% обусловлено болезнью Иценко–Кушинга с наличием АКТГ-продуцирующей аденомы, 15% — эктопической продукцией АКТГ и 15% — первичной опухолью надпочечников (глюкостеромы). Преобладающий пол — женский (5:1). Преобладающий возраст: для синдрома Кушинга, обусловленного аденомой гипофиза или надпочечников, — 25–40 лет, для эктопической продукции АКТГ вследствие рака лёгких — пожилой возраст.

Этиология

• Лечение  ГК: обычно синдром Иценко–Кушинга возникает при системном применении ГК, однако возможно его развитие при  внутрисуставном введении ГК и даже ингаляционном использовании. Спектр заболеваний, при которых назначают  ГК, очень широк и включает разнообразную ревматологическую, нефрологическую, лёгочную и неврологическую патологию; кроме того, назначение ГК возможно при наличии трансплантированных тканей и органов.

• Эндогенная гиперпродукция ГК вследствие: •• наличия  АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болезни Иценко–Кушинга), при больших размерах сдавливающей ткань гипофиза и подавляющей выработку большинства гипофизарных гормонов, а также приводящей к офтальмологическим нарушениям; •• поражения надпочечников: глюкостерома (аденома или карцинома), макро- или микронодулярная гиперплазия (возможно одновременное увеличение гиперпродукции как ГК, так и андрогенов клетками ретикулярной или пучковой зон коры надпочечников) •• эктопической продукцией АКТГ раковыми клетками при овсяно-клеточном или мелкоклеточном раке лёгкого.

Патогенез

• Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым  и вненадпочечниковым эффектам •• Надпочечниковые — повышение  содержания ГК и андрогенов сетчатого  слоя коры надпочечников. В меньшей  степени АКТГ влияет на повышение  концентрации минералокортикоидов •• Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства

• Повышение  продукции ГК — ключевой момент патогенеза синдрома/болезни Иценко–Кушинга. Эффекты: •• Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность •• Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев) •• Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертензии имеет потенцирование ГК эффекта катехоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина) •• Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение ГК реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола •• Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита •• Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств •• Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина. 

Клинические проявления

• Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: •• Лунообразное лицо (отложение жира на лице) •• Отложение  жировой ткани на шее («бизоний горб») и верхней части туловища (особенно заметное над ключицами), но не на конечностях («колосс на глиняных ногах»).

• Симптомы нарушения углеводного обмена —  стероидный диабет или снижение толерантности  к глюкозе с быстро нарастающей  гипергликемией и/или глюкозурией.

• Симптомы нарушения белкового обмена: •• Мышечная слабость — стероидная миопатия: у больных возникают затруденения при подъёме по лестнице, вставании  с низкого стула, поднятии рук  •• Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового  цвета на коже живота, груди и бёдер •• Предрасположенность к возникновению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) •• Замедленное заживление ран •• Предрасположенность к инфекциям вследствие иммунодефицита.

• Симптомы нарушения водно-электролитного обмена: увелчиние ОЦК вследствие задержки воды и натрия.

• Наличие  АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болени Иценко–Кушинга) проводит к появлению офтальмологических расстройств, головных болей, галактореи и других нарушений. 

64) Стрии  – причины появления, характеристика, дифференциальная диагностика со стриями при экзогенно-конституциональном ожирении.  

65) Остеопороз  – этиология.  

Остеопороз  — синдром, обусловленный снижением  плотности костной ткани и  склонностью к переломам (в США 1,5 млн случаев переломов в год связаны с остеопорозом).

Важнейшими  этиологическими (причинными) факторами  остеопороза являются:

недостаточная двигательная активность;

характер  питания и связанная с ним  масса тела;

употребление  алкоголя;

курение;

недостаток поступления в организм с пищей витаминов.

Эластичность  и стабильность костной массы  ухудшается в случае длительной, в  течение нескольких месяцев, неподвижности  конечности. В то же время улучшение  данных показателей доказано вследствие физических нагрузок. Недостаток физической активности, уменьшение нагрузки на мышцы приводит к тому, что весь опорно-двигательный аппарат, включая позвоночник, лишается необходимой мышечной поддержки, наступает редукция костной ткани.

Дополнительным  фактором, увеличивающим вероятность развития патологического процесса, служит как резкое снижение питания, так и булимия, приводящие к уменьшению поступления в организм кальция и фосфора.

Чаще  остеопорозом болеют женщины, что связано  с особенностями их физиологии: более  предрасположены к заболеванию женщины с поздними первыми менструациями и рано наступившей менопаузой, а также с бесплодием, что свидетельствует о недостаточности функций половых желез. Имеет значение и наследственная предрасположенность.

Кроме того, повышают риск развития остеопороза у женщин алкогольная зависимость и курение: алкоголь и его производные непосредственно отрицательно влияют на костные клетки; никотин снижает содержание половых гормонов (эстрогенов).

Повышенному выведению кальция почками способствует длительное употребление кофе.

Развитие  остеопороза напрямую связано с  недостатком поступления в организм с пищей кальция, фосфора и  витамина D. Исследования распространения  остеопороза в Германии однозначно показали, что потребление кальция  тесно связано с экономическим фактором, денежным доходом семьи - чем ниже доход, тем меньше употребление кальция.

Относительно  поступления в организм фосфора  была выявлена разница по полу: мужчины  полностью удовлетворяют потребность  в фосфоре, у женщин отмечается его  дефицит. Выявлено также недостаточное поступление в организм кальция и фосфора у пожилых и престарелых. Отмечено выраженное недостаточное поступление с пищей витамина D.

По распространению  процесса остеопороз подразделяют на местный и общий. Развитие местного остеопороза чаще всего связано с нарушением кровообращения, например венозного оттока при иммобилизации конечности и длительной обездвиженности.

В основе развития болезни могут лежать также  следующие факторы:

удаление  одной конечности или перегрузка одной конечности после нарушения функции другой;

нарушение кровообращения вокруг патологического  очага;

переломы;

невриты;

ожоги;

отморожения;

флегмона  и др.

При этом местный остеопороз может быть очаговым или равномерным.