Лечебная физкультура при остеохондрозе. Поясничный отдел позвоночника

       1.4 Этиология и патогенез.

      1.4.1 Этиология.

1. Инфекционная теория.
2. Ревматоидная теория.
3. Аутоиммунная теория.
4. Травматическая теория.
5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.
6. Инволютивная теория.
7. Мышечная теория.
8. Эндокринная и обменная теории.
9. Наследственная теория.

 
 
 

      1.4.2 Патогенез

      Под воздействием эндо- и / или экзо- факторов нарушается микроциркуляция в позвоночном  сегменте и как следствие этого - дегенеративные изменения хряща. Процесс  всегда начинается с хряща, если нет  дистрофического поражения хряща, то нет и остехондроза. В свою очередь измененный хрящ и пульнозное ядро служат антигенными и на них  вырабатываются антитела, провоцируюшие  аутоиммунное воспаление.  Дистрофические изменения хряща приводят к его  атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате кость оказывается  перегруженной и реагирует функциональной перестройкой, направленные на укрепление самой кости( субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу  опорной поверхности – краевые  костные разрастания. Особое клиническое  значение имеют костные разрастания  в заднем и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании  диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем  остеохондрозные костные разрастания. 

Патоморфологические стадии остеохондроза.

 
 

          1.4.3 Клиническая картина.

        Поясничный остеохондроз (синдром  пояснично – крестцового радикулита) стоит на первом месте среди  всех синдромов остеохондроза  позвоночника. Каждый второй взрослый  человек хотя бы раз в течение  жизни имеет проявление этого  синдрома. Среди больных преобладают  мужчины наиболее работоспособного  возраста (20 – 40 лет). Как правило,  первыми клиническими проявлениями  дискогенного пояснично – крестцового  радикулита являются боли в  поясничной области. Эти боли  могут быть резкими, внезапно  возникающими (люмбаго), либо возникающими  постепенно, длительные, ноющего характера  (люмбалгия). В большинстве случаев  люмбаго связаны с острым мышечным  перенапряжением.

           Боли в области поясницы строго  локализованы, усиливаясь при физической  нагрузке, длительном сохранении  вынужденной позы. Иногда из –  за болей больной не может  повернуться с боку на бок,  встать и т.п. кроме болей  ограничивается подвижность поясничного  отдела позвоночника, появляются  нарушения чувствительности и  трофические расстройства. Боли  по характеру жгучие, колющие,  стреляющие, ломящие. Их локализация  возможна в поясничной области,  в области ягодицы, тазобедренного  сустава, задней поверхности бедра  (ишиас), голени и стопы. Нередко  боли сопровождаются защитными  напряжениями мышц поясницы.

        В ряде случаев возможны двигательные  нарушения. Поскольку при поясничном  остеохондрозе наиболее часто  поражаются сегменты L5 – S1,  

соответственно  атрофируются мышцы, иннервируемые  нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные  мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели  стопы и пальцев. При раздражении  и компрессии корешков верхних поясничных сегментов спинного мозга возможны поражения бедренного нерва и  атрофия четырехглавого разгибателя  голени. Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстройствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или  сухость кожи) и трофических (шелушение  кожи, усиленный рост волос и ногтей).  
 
 

       2. Методы реабилитации больных   поясничным остеохондрозом в  стадии нестойкой ремиссии. 

       2.1 Задачи реабилитации.

1. обеспечить пространственное освобождение сдавленных нервных корешков.
2. во время постельного режима улучшить дыхание, кровообращение, обмен веществ, сохранить мышечный тонус и препятствовать развитию обширных мышечных атрофий, поддерживать перистальтику кишечника.
3. уменьшить спазм паравертебральной мускулатуры.
4. постепенно мобилизовать позвоночник после выхода из острой фазы заболевания.
5. усилить мускулатуру живота и экстензоры тазобедренного сустава (большую ягодичную мышцу), создать естественный мышечный корсет.
6. устроить привычки правильной осанки при стоянии, сидении и некоторых видах бытовой деятельности и трудовых процессов во избежание перегрузки позвоночника и для профилактики рецидивов.
7. устранить возможный функциональный блокаж в некоторых сегментах позвоночника с помощью приемов мануальной терапии, а также направленно тренировать ограниченные движения в отдельных сегментах посредством аутомобилизации.

 
 

      2.2 Методы диагностики функционального  состояния позвоночника.

     Подвижность и функциональное состояние позвоночника можно

определить с  помощью некоторых тестов.

       Подвижность позвоночника является  суммой отдельных движений его  анатомических сегментов. На практике  оценивают относительную  

     подвижность путем измерения расстояния между  общепринятыми, выраженными топографически, костными точками в исходном положении  и после выполнения исследуемого максимального движения. Ни с помощью  числа градусов, ни в сантиметрах  не удается для измерений этого  типа определить норму, поскольку здесь  возможны довольно большие индивидуальные особенности. Необходимо четко фиксировать  методику измерения, чтобы воспроизвести  ее при следующем обследовании.

     Сравнение исходных и контрольных результатов  является важным и позволяет оценить  процесс реабилитации.

     Поясничный  отдел позвоночника характеризуется  увеличенным объемом движения. После  шейного отдела поясничный отдел  – наиболее подвижная часть позвоночника. Для измерения применяются данные  топографические точки.

1. Движения сгибания и разгибания в сагиттальной плоскости.

Исходное положение  свободно стоя. Степень сгибания в  этой плоскости определяют остистые отростки первого и пятого поясничных позвонков. При разгибании точками  измерения являются мечевидный отросток грудины и лонное сочление.

2. Движение при боковых наклонах во фронтальной плоскости.

Исходное положение  сидя. Измеряют расстояние от наиболее высокой точки на вершине гребня подвздошной кости, до расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре. Разница между  исходной позицией и максимальным боковым  наклоном составляет в нормальных условиях 5-6 см.

3. Вращательные движения в поперечной плоскости.

Чаще всего  измеряют расстояние от остистого отростка поясничного позвонка до мечевидного  отростка грудины в положении  обследуемого сидя со свободно свешенными ногами. После выполнения максимального  вращения позвоночника измерение повторяют; различие является мерой подвижности  исследуемого отдела.

     Измерение подвижности позвонка можно выполнять  суммарно, объединяя соседние отделы (например, поясничный с грудным) в  зависимости от необходимости. При  этом нужно точно фиксировать  методику исследования, описать ее в документации и последовательно  воспроизводить при очередных исследованиях.  

     Говоря  об изучении подвижности позвоночника, необходимо упомянуть два дополнительных измерения. Одним из них является тест Шобера. С его помощью характеризуется  подвижность позвоночника в поясничном отделе в сагиттальной плоскости  при наклонах вперед.  Определяют центральную точку уровня пояснично  – крестцового сустава, т.е. точку  на линии, соединяющей остистые отростки позвонков в месте ее пересечения  с горизонтальной линией, соединяющей  верхние и задние ости подвздошной кости. Верхний пункт измерения располагается на 10 см выше данной точки, нижний – на 5 см ниже. Обследуемый делает наклон вперед при выпрямленных коленях, после чего производят второе измерение. Различие у здоровых лиц составляет в среднем 7 см.

     Тест  «пальцы – пол» служит для характеристики общей возможности выполнения наклона  вперед в сагиттальной плоскости. Он относится к позвоночнику, а также  к тазобедренным суставам. Обследуемому предлагают выполнить описанное  выше движение при выпрямленных ногах. Измеряют расстояние от кончика третьего пальца руки до пола. Повторное измерение, выполненное через определенное время, позволяет сориентироваться в том, не уменьшается ли данное расстояние. Если это действительно так, то значит подвижность позвоночника увеличилась. 

      2.2 Экстензия позвоночника.

      Более эффективное расширение межпозвонковых пространств и освобождение придавленных корешков осуществляется за счет экстензии. Считается, что при экстензии  происходит некоторое снижение давления, которое облегчает репозицию  выпавшей ткани. Существуют разнообразные  методы экстензии позвоночника при  дисковых грыжах. Положение больного при экстензии может быть вертикальным (в прямом или сидячем положении) или в лежачем положении на спине или на животе на горизонтальной или наклонной плоскости. Следует  предпочитать лежачее положение, так  как оно предрасполагает к  более полной релаксации мускулатуры. Вытяжение может быть осуществлено за счет внешней силы (прямая экстензия) или за счет собственной тяжести  больного . рекомендуется прикреплять  приспособления, с помощью которых  осуществляется вытяжение больного при прямой экстензии (пояса, корсета  и пр.) к наиболее близким сегментам  тела. При экстензии поясничной части  позвоночника такое прикрепление наиболее удачно, с одной стороны на грудной  клетке, а с другой  - на тазе. Таким  образом, вытяжение может быть локализовано в желаемом участке. Было бы нецелесообразным, например,  при поясничных дисковых грыжах растяжение производить за голову и лодыжки, так как суставы  между другими сегментами поддаются  легче вытяжению  и выдерживают  меньше давления – возникают боли и перерастяжение в других суставах, прежде чем достигнута оптимальная  экстензия поясничной области. Стол, на котором производят экстензию (прямую или за счет собственной тяжести  больного) желательно  чтобы состоял  из двух частей. К одной прикрепляют  таз. А к другой – грудную клетку больного. Таким образом,  избегается потеря части силы, которая была бы затрачена на преодоление трения, и больной освобождается от неприятных ощущений при слишком сильном  растяжении.

      При поясничных дисковых грыжах очень хорошие  результаты получаются при использовании  экстензии по Perl, во время которой позвоночник находится в положении кифоза в поясничной области.

 

Рис.  .1. Экстензия по Perl 

Продолжительность лечения определяется фазой заболевания  и выносливостью больного. При  постельном режиме, если экстензию  проводят в самой постели больного, она может осуществляться ежедневно  и продолжаться часами – непрерывная  экстензия. Позднее переходят к  сеансам в 10- 15 – 30 минут один или  два раза в день.

      Наиболее  часто применяется пульсирующее вытяжение, кресельное вытяжение и  гравитационной вытяжение. Пульсирующее вытяжение действует по принципу медленного усиления и в обратном порядке – медленного снятия нагрузки. Продолжительность вытяжения около 20 минут. Средняя величина силы, с  которой вытягивается позвоночник  в поясничном отделе, составляет 15 – 20 кг.

      Пульсирующее  вытяжение ведет к увеличению межпозвоночного пространства и  к ослаблению мышц, окружающих позвоночник.

      Такой же эффект дает и кресельное вытяжение.  Оно не требует дополнительной силы извне. Как правило, это вытяжение  ведет к уменьшению болей и  хорошо принимается большинством больных. Такое вытяжение можно применять  независимо от возраста, поскольку  оно не перегружает систему кровообращения. Длительность вытяжения около 30 минут. Отрицательным моментом кресельного  вытяжения является онемение ног  из – за нажатия ремня, стабилизирующего голени.

      При гравитационном вытяжении используют силу тяжести (гравитацию), включаемую туловищем в положении «вниз  головой». Следует избегать применения вытяжения за нижние конечности. При  такой форме вытяжения обычно раздражается седалищный нерв, а это  усиливает боли. Чем больший угол наклона стола, тем большая сила действует вдоль продольной оси  туловища. Вытяжение начинают использовать от угла наклона стола 30 градусов в  течение 10 минут, постепенно увеличивают  наклон до 50 – 60 градусов и выдерживают  в течение 30 минут.

      Вытяжение «головой вниз» можно применять  только у больных с состоятельной  системой кровообращения, с нормальным артериальным давлением, эластичными  кровеносным сосудами. Обычно это  люди моложе  

45 лет. В ходе  вытяжения необходимо постоянно  контролировать  артериальное давление  и пульс.