Невротические расстройства

       Проводимая  нами психокоррекционная работа с применением  методов рациональной психотерапии, косвенного внушения и фармпрепаратов способствовала улучшению психического статуса больных и оказалась достаточно эффективной при ситуационных бредово-галлюцинаторных состояниях. По результатам работы (и с учетом предшествующих экспедиций) потребности в специалистах - психологах и психотерапевтах - в подобных ситуациях должны определяться из расчета: 1 специалист на 20 пострадавших с легкими и средними степенями тяжести состояния. Примерно такое же количество психологов и социологов необходимо для работы с родными и близкими пострадавших. Затраты времени у специалистов-хирургов на оказание гуманистической помощи составляли около 20%. С одной стороны, это отвлекало врачей от их основных обязанностей, а с другой - нельзя не отметить, что в связи со спецификой подготовки хирургов эта помощь не всегда оказывалась достаточно квалифицированно.

       Ретроспективное изучение обстоятельств катастрофы показало, что в момент взрыва абсолютное большинство пострадавших спали (местное  время 01 ч 14 мин). Сразу после взрыва и мгновенно последовавшего воспламенения вагонов поведенческие реакции имели преимущественно витальную направленность, обусловленную инстинктом самосохранения. В последующем у спасшихся из числа лиц, следовавших в дороге вместе с родственниками (в случаях гибели последних), достаточно часто наблюдалось формирование "комплекса вины", сопровождавшегося выраженной психопатологической симптоматикой, вплоть до бредово-галлюцинаторных состояний. При многократном повторном воспроизведении событий (на 4, 6, 8-е сутки после катастрофы) рассказы этих пострадавших все более дополнялись, бесспорно, привнесенными "воспоминаниями" о попытках оказать помощь близким (бессознательная реализация механизмов психологической защиты). В процессе психотерапевтических бесед такие пострадавшие чрезвычайно внимательно следили за мимикой и речью врача, вероятно, ожидая явного или скрытого осуждения. Установить контакт с этой группой больных (в отличие от большинства других) было достаточно легко. Отмечался выраженный настрой на длительные и повторные беседы (психологический феномен "отторжения воспоминаний", реализуемый посредством их вербализации). Получение искренних, без излишней фиксации, заверении врача, что в данной ситуации они сделали все, что могли, демонстрация полного доверия к практически ежедневно дополняемым рассказам о происшедшем способствовали существенному улучшению состояния пациентов и купировали психопатологические нарушения, в том числе бредовые симптомы, в отдельных случаях сменяемые ситуационной эйфорией (реакция на "снятие чувства вины").

       Весьма  характерной являлась психогенная  анастезия в течение первых 5-10 мин после взрыва получения травм  и ожогов при сохранении ясного сознания и способности к рациональной деятельности практически у 100% обследованных. У лиц с повышенным чувством ответственности (например, у должностных лиц поездной бригады) длительность психогенной анастезии в отдельных случаях достигала 15 мин (даже при общей площади ожоговых поражений II-IIIа степени до 40% поверхности тела). Одновременно отмечалась значительная мобилизация (сверхмобилизация) психофизиологических резервов и физических сил: некоторые пострадавшие выбирались из перевернувшихся на бок вагонов с заклинившимися выходами из купе, в прямом смысле раздирая руками перегородки крыши.

       Сразу после того, как пострадавшие покинули горящие вагоны, они организовались в небольшие (до 10-15 чел.) группы, в последующем действовавшие достаточно "автономно". В каждой группе выделялся свой лидер и реализовывались социальные феномены взаимной поддержки и помощи. При этом сознание отдельных членов таких групп "замыкалось" лишь на ближайшем окружении (своеобразное тоннельное состояние сознания). Какие-либо воспоминания о других группах являлись чрезвычайно размытыми. Характерно также значительное торможение воспоминаний о событиях от момента образования группы и выхода из очага пожара до встречи со спасательными и врачебными бригадами. Этот период (около двух часов) практически не воспроизводился в рассказах пострадавших или упоминался ими воспринимаемым как "в тумане". Примерно в 70% случаев образовавшиеся группы первоначально старались "укрыться" в лесу, но из-за того, что огонь перекинулся и сюда, вынуждены были вернуться к железнодорожному полотну. Отдельными лицами высказывалось мнение о возможности применения ядерного оружия. Однако большая часть пострадавших осознавала связь взрыва с утечкой газа, запах которого ощущался в вагонах до катастрофы. Опасаясь повторных взрывов, первоначально абсолютное большинство пострадавших старались как можно быстрее покинуть место катастрофы. Понимание того, что помощь придет именно в этот район, относится к более позднему периоду времени.

       В беседах с пациентами полностью  отсутствовали (или во всяком случае не вербализовались) воспоминания о  трупах и останках погибших, словно их не было на месте катастрофы. Редко упоминалось и о перенесенной боли. Гораздо чаще говорилось об ознобе. Во всех случаях до прибытия спасательных и врачебных бригад отмечалось существенное изменение восприятия временных интервалов ("казалось, что время вообще остановилось"). Нужно отметить, что в отдельных случаях наблюдались попытки "зализывания" полученных ожогов (например, на руках). Это интерпретировалось нами как регрессия поведенческих реакций. Данный феномен отмечался преимущественно у лиц примитивного склада и в последующем приводил к значительным осложнениям, обусловленным протеолитическим действием слюны и дополнительным вторичным инфицированием.

       В первые дни пребывания в клиниках пострадавшие не отмечали каких-либо сновидений. Восстановление сновидений относилось преимущественно к 5-му дню после катастрофы. Характерно, что, чем меньше была тяжесть поражения, тем раньше и ярче проявлялась психопатологическая симптоматика в состоянии бодрствования, особенно при поражениях лица, рук и ног. Это позволяет высказать предположение о наличии конкурентных отношений между тяжестью соматических и психических нарушений в остром периоде после сочетанной (психической и физической) травмы. Как это ни странно, но до прибытия нашей группы понятие "психическая травма" при оказании помощи пострадавшим вообще не употреблялось.

       Применение  тазепама (по одной таблетке 2-3 раза в день), в целом весьма позитивно  сказавшееся на состоянии и поведении  больных в период бодрствования, не оказало какого-либо влияния на характер сновидений, в 70% случаев сопровождавшихся кошмарами и воспроизводивших события катастрофы. В то же время назначение кортексина (отечественный препарат, по действию сходный с церебролизином) в этом плане оказало заметный позитивный эффект. Достаточно демонстративным является наблюдение больной В. (ожоги рук и ног II-IIIа степени до 15% поверхности тела, черепно-мозговая травма), сообщившей через сутки после назначения кортексина: "Если раньше всю ночь снились кошмары - огонь, горящие вагоны, кровь, то сегодня этих снов не было. Всю ночь снились яркие цветные детские игрушки, дом, лес". В другом случае 4-летний ребенок с ожогами I-IIIа степени 29% поверхности тела, находившийся в состоянии психомоторного возбуждения (практически без сна) в течение трех суток, уснул через несколько минут после первого введения препарата.

       Врачи наблюдали улучшение процессов  эпителизации обожженных участков (I-II степень) у пациентов, получавших кортексин. Но этот факт требует еще дополнительной проверки.

       У обследованных больных с легкими  и средними степенями поражений  были установлены весьма незначительные повышения артериального давления (до 130-140/80-90 мм рт. ст.) и тахикардия (100-110 уд./мин). Нужно также отметить, что  первые жалобы, связанные с баротравмами (отсутствие которых с учетом характера поражающего фактора удивляло специалистов), появились лишь на 7-й день после катастрофы (снижение слуха, боли в ушах, ощущение "сухости" в носоглотке, затрудненное дыхание) вначале лишь у больных с легкими и средней тяжести поражениями. Это позволяет высказать предположение о "маскирующем" эффекте более тяжелых ожоговых поражений и необходимости построения терапевтического процесса не только на основе жалоб пострадавших, но и с учетом всего комплекса возможных поражающих факторов, включая всегда в таких случаях и психотравмирующие факторы.

       С учетом установленной специфики  и динамики психического состояния  пострадавших, после согласования с  министром здравоохранения РСФСР  А.И. Потаповым, нами было предложено провести ряд организационных и психопрофилактических мероприятий, в частности:

       — во всех клиниках города приступить к  психофармакологической коррекции  состояния больных;

       — в кратчайшие сроки осуществить  радиофикацию и оборудовать телевизорами каждую палату (в целях заполнения "информационного вакуума" и отвлечения внимания пациентов от концентрации на содержании собственных переживаний);

       — усилить психиатрическую настороженность  медицинского персонала и внимание к баропоражениям:

       — привлечь для проведения психотерапевтической работы достаточное количество квалифицированных психотерапевтов.

       Все указанные предложения были встречены  с пониманием и начали реализовываться  еще в период работы группы в Уфе.

       Обследование  членов аварийно-спасательных команд показало, что наиболее существенные изменения наблюдались в их психическом состоянии. 98% обследованных отметили, что испытали "страх и ужас от увиденного", 62% указали на чувство растерянности, слабость в конечностях. В 20% случаев собственное состояние по прибытии на место катастрофы характеризовалось как предобморочное. Все 100% опрошенных, ретроспективно оценивая свое самочувствие в период аварийно-спасательных работ, отмечали многочисленные соматические жалобы, сохранявшиеся и во время отдыха, в частности такие, как головокружение, головная боль, боли в области желудка, тошнота, рвота, расстройство стула. 54% обследованных в последующие дни жаловались на нарушения сна (трудности засыпания, сонливость днем и бессонница ночью, прерывистый сон, сопровождавшийся кошмарными сновидениями), повышенную раздражительность и подавленное настроение. У 10% обследованных установлено наличие умеренно выраженных гипертензивных реакций и тахикардии; в 22% случаев отмечалось снижение показателей кистевой динамометрии на 25-30% (по сравнению с нормативными для этой возрастной группы данными). Ориентировочная оценка снижения уровня работоспособности в первые часы после прибытия на место катастрофы составляла около 50%.

       Учитывая  приведенные данные самоотчетов  участников аварийно-спасательных работ и собственные наблюдения, следует особо отметить необходимость проведения целенаправленных психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий с членами команд и подразделений, участвующих в аварийно-спасательных работах. Опыт пролонгированного наблюдения за состоянием участников ликвидации последствий землетрясения в Армении свидетельствует, что вероятность развития психопатологических нарушений, в том числе отставленных по времени, в таких ситуациях достаточно велика.

       Обобщая опыт работы в очагах стихийных бедствий и катастроф, считаем необходимым высказать предложения по составу и структуре аварийно-спасательных формирований, которые, по нашему мнению, должны включать:

       1. Подразделения для организации  управления, охраны порядка, осуществления связи и контроля за снабжением (во всех случаях в районы стихийных бедствий и катастроф "стекается" определенное количество авантюристов, имеют место мародерство и отсутствие должного взаимодействия территориальных органов управления и охраны порядка в течение первых двух-трех суток; значительная часть поступающих в районы бедствий и катастроф материальных средств, медицинского оборудования и остродефицитных препаратов нередко распределяется нерационально или вообще "исчезает".

       2. Подразделения для проведения аварийно-спасательных работ непосредственно в очаге бедствия (аварии) и эвакуации пострадавших. Комплектование этих подразделений целесообразно осуществлять с использованием методов оценки физической подготовленности и психологического отбора, в частности с помощью методов, направленных на диагностику уровня нервно-психической устойчивости (опыт показывает, что до 25-30% прибывающих для проведения таких работ, в том числе из состава частей ГО, доставляемых иногда за сотни и тысячи километров, как это было в Армении, в силу индивидуальных особенностей и состояния нервно-психической сферы не пригодны для этих работ; применительно к последнему случаю даже у санитаров медицинских учреждений бывали рвота и предобморочные состояния при транспортировке обожженных и трупов.

       3. Медицинские подразделения из  числа врачей всех специальностей, имеющих опыт медицинской сортировки  пострадавших и оказания помощи  на различных этапах эвакуации,  а также психологически подготовленных  к работе в очаге массовых  санитарных потерь.

       4. Подразделения психологов и психиатров  для: а) оказания психологической  помощи пострадавшим, проведения  психотерапевтической и психофармакологической  коррекции, а также разработки  мероприятий по социально-психологической  реабилитации пострадавших с учетом конкретной ситуации; б) оказания социально-психологической помощи родным и близким пострадавших и погибших; в) психологического обеспечения деятельности специальных команд, частей и подразделений, привлекаемых к аварийно-спасательным работам.