Речевые нарушения у детей с ДЦП в раннем возрасте

При проведении коррекционной работы важным является осознание нормального развития рефлексов грудного младенца и маленького ребенка в сопоставлении с детьми, страдающими ДЦП, что позволяет разрабатывать комплексный подход, состоящий в том, чтобы затормозить патологические рефлексы и добиться нормального развития других необходимых рефлексов.

Важно отметить, что исследование наличия, нехватки или отсутствия различных рефлексов, имеющих прямое отношение к процессу формирования артикуляции, не только имеет  значение для разработки соответствующих методик реабилитации, но и является способом раннего диагностирования ДЦП.

Таким образом, развитие общей моторики непосредственно  связано с развитием оральной сферы в целом и частично с  формированием артикуляции.

Стимуляция и  восстановление двигательно-кинестетической сферы – главная задача в доречевом периоде развития ребенка с ДЦП. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.2. Нарушение формирования  артикуляции  и орально-моторных  рефлексов. 

Речевой аппарат  основывается на работе системы органов, выполняющих жизненно важные биологические функции, связанные с питанием (сосание, выплевывание, жевание, разжевывание, глотание) и с дыханием.

В известном  смысле эти функции можно отнести  к разряду предлингвистических  рефлекторных явлений.

Сенсорная  подготовка орально-моторной области  у детей с ДЦП имеет важное значение для развития речи. Еще во внутриутробном периоде плод своей маленькой ручкой тянется к лицу и исследует ротовую полость. Новорожденный зависит от ориентации рта и груди, откуда он получает питание. Ротовая полость сначала готовиться к познанию мира и только потом к приятию пищи.

Обнаруживается  сходство в формировании движений, необходимых для развития артикуляции  и функции кормления. Некоторые  ученые утверждают, что данные функции  тесно взаимосвязаны и что  они действуют в соответствии друг с другом.

Это сходство не доказывает, что моторные возможности, необходимые для процесса питания, являются непременным условием для  развития артикуляции, но, учитывая взаимосвязь  между процессом питания и  системой контроля механизмов артикуляции, необходимо раскрыть нормальное функционирование оральных и моторных функций, участвующих в данном процессе.

Большинство движений оральных органов при питании  сочетается с речевыми звуками. Исходя из этого, у детей не формируются  схемы движения в виде собственной вокальной игры до появления этих движений в процессе питания.

Даже не очень  грубые физиологические  дисфункции оральной области ведут к серьёзным  нарушениям нормального питания  у ребенка и в дальнейшем могут  выразиться в дезорганизации общения и поведения.

Сосание – первая и основная функция новорожденного, оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сенсомоторное  развитие в целом.

Сосание может  затормозить или, наоборот, активизировать поведение ребенка. Обычно те движения, которые характерны для сосания, становятся более дифференцированными при гулении и лепете. Так, первые согласные звуки, появляющиеся у ребенка, требуют плотного смыкания губ. Такая тонкая дифференцированность движений  губ становится основой как при кормлении грудью, так и при кормлении из рожка. Ближе к 6 – 9 месяцам, когда лепет достигает максимального развития, легкие движения губ помогают при всасывании или выплевывании жидкости во время кормления грудью и из рожка или для перемещения пищи  во рту при кормлении с ложки.

В норме ребенок  достигает наилучшего этапа развития функционирования оральных органов  в процессе кормления, при употреблении пищи разной консистенции. Данный этап является весьма значимой предпосылкой к развитию артикуляции.

К 6 – 8 месяцам  ребенок может проглотить более густую или в небольших твердых кусочках пищу. Он может пользоваться следующими движениями языка : протрузией или разгибанием-вытягиванием.

К 1 году ребенок  пьет из чашки, может глотать крупную  пищу. Может появиться незначительная протрузия языка. Исключено движение разгибания-вытягивания. С помощью языка ребенок передвигает без затруднения еду из середины рта в стороны. Пользуется верхними резцами или деснами для захватывания пищи, направляемой нижней губой.

К 1,5 годам достигается устойчивое положение при удержании челюстью края стакана. Верхняя губа закрывает край стакана, что ведет к лучшему смыканию при питье. Протрузии языка нет. Отсутствует разгибание и втягивание языка. Глотает твердую пищу, слегка сжимает губы, если это требуется. При глотании кончик языка приподнимается. Губы находятся в закрытом положении при жевании, особенно, когда необходимо предупреждение вытекания воды.

В 2 года появляется определенный моторный стереотип движения при хватании, устойчивое положение  челюстей, при этом ребенок не кусает края стакана. Может держать стакан зубами. Ребенок использует язык при движении «свободного подметания» для снятия еды с губ. Движения губ становятся независимы от движения челюстей. Глотает без потери пищи и без слюнотечения. Приподнимает кончик языка при глотании. Ловко ест любую еду комбинированной текстуры (разной степени жесткости). Ребенок в состоянии перемещать еду из центра рта в одну и в другую сторону через среднюю линию. Использует точные движения языка, приподнимая кончик. Адекватно шевелит губами в процессе жевания.

Кормление и  речь тесно связаны между собой вследствие орального автоматизма, т.е. развитие рефлекторных движений кормления ведет к формированию орального праксиса и голосообразования. Сосательный и глотательный рефлексы лежат в основе произношения. Обычно они находятся в пределах нормы, так как без этих процессов ребенок не может жить, но они могут быть достаточно нарушены из-за спастичности или атетозной симптоматики.

Задержка развития глотательного рефлекса приводит к затруднениям при глотании жидкости, вводимой в ротовую полость. У ребенка с ДЦП часто отмечается отсутствие сосательного рефлекса после рождения, так как мозговое расстройство ведет к нарушению контроля данного рефлекса. Специфические трудности при ДЦП в первые месяцы жизни связаны не только  недостаточным развитием сосательных и глотательных рефлексов, но и со слабостью мускулатуры губ, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением  его подвижности, с нарушением функции мягкого неба, а также с общими двигательными расстройствами.

На 1-м месяце дети с ДЦП захлебываются во время  сосания, что продолжается или усиливается  в первые 4 месяца. Часто молоко вытекает изо рта. Из-за напряженной губной мускулатуры ребенок не может вытянуть губы вперед, чтобы принять соску. Ребенок часто поперхивается, повышается слюноотделение, характерен тихий голос. Дыхание поверхностное и аритмичное. Отмечается асинхронность между функциями дыхания, сосания и глотания.

При ДЦП ребенок  не удерживает голову, наблюдается индифферентное отношение к процессу кормления.

Ребенок с ДЦП  обычно не способен держать губы прижатыми  к чашке или стакану. Язык часто  попадает под край чашки или проходит над ним. То же самое происходит при  кормлении из рожка : рот делает грубые движения, ребенок высовывает язык при попытке пить.

К 12 месяцам ребенок  с ДЦП самостоятельно не ест. Он пьет из чашки с помощью трубки, вместо того чтобы держать чашку руками, сосать трубочку, он отправляет её в  рот, как будто это соска, кусает её и держит чашку так высоко, что жидкость пассивно перетекает в рот. Этот недостаток координации провоцирует неравномерный приток жидкости, вследствие чего ребенок кашляет, задыхается, глотает воздух. Развитию оральной моторики препятствует отсутствие функций кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему в незрелом состоянии.

При ДЦП ребенок  не ест из ложки. Пища измельчается ,но не пережевывается, и когда попадает в горло, возникает рвота или поперхивание.

Функции разжевывания и жевания – самые сложные  и трудные для ребенка с  ДЦП, так как требует вращательных движений мышц челюсти, подвижности  языка и сокращения губ и щек. Механизм данных движений у них нарушен. Следует обращать внимание на оральную моторику, косвенно влияющую на артикуляцию. Поэтому все усилия следует направлять на стимулирование сосания у ребенка в первые годы жизни, что будет иметь важное значение для будущего развития речи. Конечная цель при этом не в том, чтобы только накормить ребенка, а в улучшении его поведения во время еды, коррекции его орально моторных функций во время приема пищи. Пища не может вести к улучшению речи, однако прием пищи – естественный путь функциональной тренировки оральной мускулатуры для развития речевого процесса. Работа над артикуляцией также необходима для орально-моторного развития, так как ощущения при речи и при приеме пищи различны.

Для организации  контроля за речью у детей с  ДЦП необходима специальная подготовка орально-моторного механизма к  правильному речевому дыханию и нормализации артикуляторной координации.

Орально-моторная система подвержена различным влияниям, что ведет к нарушениям орально-моторных функций, при этом страдает произношение, так как скорость речевых движений самая быстрая из всех движений тела.

Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус  артикуляционного аппарата. Лабиринтный  тонический рефлекс повышает мышечный тонус корня языка. Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. Ассиметричный шейный тонический рефлекс вызывает ассиметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка. Влияние указанных тонических рефлексов определяет специфику артикуляционных расстройств при ДЦП.

Следующая специфическая  особенность нарушений артикуляционной  моторики при ДЦП – задержка обратного  развития ряда врожденных рефлексов, орального  автоматизма : сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлекторного глотания, кусания и некоторых других. Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений.

Артикуляция, являясь  частью общей моторики, функционирует  по принципу «проприоцептивного рефлекторного  кольца», большую роль в котором играет обратная афферентация, т.е. импульсация, основанная на четкости кинестетического восприятия в речевой мускулатуре. Так же как сложным двигательным актам предшествует движения, основанные на врожденных безусловных рефлексах, так и речь формируется на основе безусловных врожденных рефлексов, лежащих в основе первых звуков новорожденных: крика, кряхтения, натуживания, звуков, связанных с периферическими функциями, насыщением, кашлем и т.д.

Становление артикуляции  в онтогенезе имеет самое непосредственное отношение к формированию орального праксиса. Под праксисом понимается сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Как правило, праксис требует участия нескольких анализаторов, ибо ни одно действие невозможно без рецепторного контроля.

Праксису принадлежит  большая роль в формировании речи. Развитие у детей 2-го года жизни  номинативной функции речи и есть, иначе говоря, становление навыков  речевого слухового гнозиса и артикуляторного праксиса, кинестетического и кинетического.

У детей с  ДЦП праксис формируется искаженно, его развитие осложняется из-за наличия  парезов и параличей мышц артикуляторного аппарата, слабости кинестезии, напряжения мышц языка и губ. При ДЦП, особенно при тяжелых формах, имеются кинестетические нарушения в области рта, что в сочетании с рефлекторной патологией отрицательно влияет на формирование праксиса и артикуляции.

ДЦП - не только психомоторное, но и рефлекторное нарушение. Поэтому перспективно комплексное лечение детей на ранних этапах развития. Это касается и речи. На предлингвистическом этапе многие авторы  рекомендуют начинать логотерапевтическое лечение с нормализации функций мышц, которые принимают участие не только в процессе речи и артикуляции, но и в дыхании, сосании, жевании, глотании.

При проведении коррекционной работы у ребенка  необходимо подавлять сосательные  и другие рефлекторные движения,  постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные движения и голосовые  реакции от общих движений. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.3. Речевые расстройства 

Наиболее частым расстройством речи при ДЦП являются дизартрии.

Дизартрия –  нарушение произносительной стороны  речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, связанное с органическим поражением центральной нервной системы.

Особенностью  дизартрии при ДЦП, отражающей общность нарушений скелетной и речевой  мускулатуры, является недостаточность кинестетического восприятия. Ребенок не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движение  своих конечностей и органов артикуляции, что затрудняет выполнение целенаправленных действий и усиливает нарушения звукопроизношения.