Патолого-анатомическая техника

ОСНОВЫ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

И. И. МЕДВЕДЕВ

Руководство для прозекторов больниц и для студентов медицинских институтов

ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ. ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ

Издательство «Медицина» Москва — 1969

ВВЕДЕНИЕ

Патологоанатомическая техника включает все спосо­бы и методы, применяемые при патологоанатомических исследованиях. Сюда прежде всего относится важней­ший источник наших медицинских знаний — вскрытия трупов людей, затем приготовление демонстративных препаратов, т. е. музейное дело, взятие материалов для различных исследований, правильная и объективная за­пись в протоколы патологических изменений, что являет­ся основой для танатологического заключения, а также бальзамирование трупов и пр.

Все эти вопросы излагаются авторами различно, и одного какого-либо метода вскрытия, способного удовле­творить исследователя при всяких обстоятельствах, не существует.

Каждый метод в одних условиях может быть хорош, в других же — малопригоден.

Выбор метода зависит всецело от прозектора, учиты­вающего особенности каждого случая исследования.

Так как вскрытие не самоцель, а лишь средство для правильной диагностики, то чем совершеннее оно будет произведено, тем полнее и достовернее будет диагностика, поэтому каждое вскрытие должно быть индивидуали­зировано и методы должны комбинироваться и изме­няться.

Совершенно справедливо указывают, что шаблон в методике вскрытия вреден для дела. Это, однако, отнюдь не значит, что можно вскрывать без плана, неметодично, бессистемно.

Всякий вариант и всякое отклонение должны быть обоснованы данными истории болезни и осмотра органов. Это важно при всякой прозекторской работе, во всякой больнице и при всяких обстоятельствах.

В некоторых условиях при жизни возникают непра­вильное, недостаточное и извращенное питание, перена­пряжение, переохлаждение, особые нервно-психичес-

кие состояния и пр., в результате которых изменяются реакции организма и, стало быть, изменяется клини­ческое течение болезней и морфологическое выраже­ние их.

Диагноз той или иной инфекционной болезни при раз­вившейся эпидемии ставится без труда, но своевремен­ный диагноз первых единичных случаев устанавливается обычно на секционном столе. Своевременное же выявле­ние эпидемических заболеваний — залог успешной борь­бы с ними.

Отсюда становятся понятными роль прозектора в больнице, объем его работы и подготовленность как в об­ласти своей специальности, так и в медицинских вопросах вообще.

Патологоанатом должен не только записать протокол вскрытия и дать патологоанатомический диагноз, но и сопоставить морфологические данные, им обнаружен­ные, с клиническими, высказать соображения о патоге­незе болезненных процессов и дать заключение о причи­нах смерти.

В изучении патологических процессов патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, де­фекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти ошибки необходимо доводить до сведение врачей на кон­ференциях и там же обсуждать их.

Однако патологоанатом не должен соскальзывать на неправильный и вредный путь суждения об ошибках: он не следователь, не прокурор и не судья. Он должен не осуждать клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки.

Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям также должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести только пользу вра­чебному коллективу, и это является самой лучшей шко­лой, воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание, кроме вреда и патологоанатому, и клиницисту, и делу здравоохранения ничего принести не могут.

Там, где систематически проводятся конференции, изменяется и стиль работы врачей, и работа становится более содержательной, и квалификация врачей повы­шается, и ошибок становится меньше.

Для правильного суждения и правильной оценки вра­чебных ошибок мало знать только лечебное дело во всем его объеме, необходимо учитывать и обстановку, в усло­виях которой эти ошибки произошли.

Для улучшейия организации и постановки патолого-анатомической, службы Министерством здравоохране­ния СССР еще в 1959 г. утверждены постановление и соответствующие инструкции (см. приказ № 316 от 20 июня 1959 г.), которыми и нужно руководство­ваться.

Глава   1

ЦЕЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ

Вскрытие трупа — секция, аутопсия есть метод исследования, применяемый главным образом для уясне­ния патологических процессов, болезней и определений причины смерти.

Вскрытие является основным научным методом в изу­чении и преподавании патологической анатомии, в разви­тии правильных материалистических взглядов на сущ­ность болезненных процессов, в разработке вопросов танатологии — учении о смерти человека. Оно имеет огромное санитарно-эпидемиологическое значение, так как вскрытием нередко устанавливается диагноз первых случаев эпидемических заболеваний.

В больничных учреждениях оно является контролем врачебной Деятельности в смысле правильности диагно­стики и лечения.

Вскрытие трупа производится также в целях выясне­ния насильственной смерти (убийство, самоубийство, слу­чайная смерть, самоповреждения и пр.), что имеет зна-чение для судебных органов.

Специальное значение имеют вскрытия трупов лиц, погибших от военных действий. Следовательно, разли­чают три вида вскрытий: патологоанатомические, судеб-но-медицинские, военно-полевые. Они отличаются друг от друга целевой установкой, некоторыми особенностями порядка вскрытия и технических приемов 1. По сущности же они не противопоставляются, а скорее дополняют друг друга и способствуют правильному выяснению причины смерти.

1 См.: а) «Положение о патологоанатомической службе системы здравоохранения!». Приложение к приказу министра здравоохранения СССР № 316 от 20 июня 1959 г.

б) «Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» от 13 декабря 1952 г. и приказ НарКомздрава СССР «О пра­вилах составления судебно-медицинских документов» от 27 декабря 1937 г. за № 1545.

11

В настоящем руководстве рассматри­ваются вопросы только патологоанато-мических вскрытий.

Исходя из того что вскрытия преследуют научные и практические цели, их следует производить, строго соб­людая выработанные правила и приемы. Первым и не­пременным условием полноценного патологоанатомиче-ского исследования является строгая система, планомер­ность и последовательность в проведении вскрытия.

Вскрытие трупа должно быть полным, исчерпывающим и обязательно планомерным не только для начинающего прозектора, но и для опытного патологоанатома, рискую­щего бессистемными приемами поставить себя в большое затруднение в смысле правильности и доказательности патологоанатомического диагноза и общего заключения

Однако необходимо подчеркнуть, что было бы грубой ошибкой превращать эти правила в абсолютный шаблон. Встречаются обстоятельства, при которых порядок вскры­тия должен быть изменен как в отношении порядка иссле­дования, так и в отношении извлечения и вскрытия орга­нов и систем. Но отступление от выработанных правил и приемов должно быть обусловлено необходимостью.

ОБСТАНОВКА ВСКРЫТИИ '

Комната, в которой производятся вскрытия умер­ших,— секционный зал — должна быть просторной, свет­лой, с хорошей вентиляцией, с наличием водопровода (с холодной и горячей водой). Секционный зал нужно устраивать по правилам, принятым для хирургических операционных: все находящееся в нем должно содержать­ся в чистоте и быть обеззаражено.

Стены комнаты рекомендуется красить в светлые тона, пол должен быть гладким, водонепроницаемым (бетони­рованный и покрытый плиткой).

Секционный зал нельзя загромождать. В нем следует располагать только необходимые предметы: секционный стол (с мойкой), умывальник, столик или конторку для

1 Для прозекторской работы при больницах должно быть выде­лено отдельное помещение, которое по своим размерам и количеству комнат соответствовало бы объему практической и научной деятель­ности учреждения.

12

записей протоколов вскрытий, небольшой стеклянный шкаф для необходимого инструментария, небольшой сто­лик (со стеклянной столешницей) для бактериологичес­ких исследований и стол для необходимой посуды, реак­тивов и растворов, требующихся по ходу вскрытия.

В экстренных условиях (экспедиционных, походных и др.) вскры­тия умерших приходится производить в необычной обстановке, одна­ко всегда нужно стремиться улучшить ее. Если время года и погода благоприятствуют, вскрывать предпочтительнее на свежем воздухе, . под навесом. Секционный стол импровизируют из имеющегося инвен­таря (столы, доски, двери, снятые с петель, и др.). Воду нужно за­пасти в достаточном количестве в ведрах. Работать нужно осторож­но, чтобы не загрязнять пол (землю).

Рис. 1. Секционный стол.

Секционный стол должен быть прочным, устой­чивым. Размеры его (примерные): высота 85—90 см, длина 210 см, ширина 85 см. Рациональная высота стола имеет большое значение, так как обеспечивает прозек­тору удобства в работе. Вскрытие на низком или на очень высоком столе быстро утомляет и не обеспечивает надле­жащей опрятности при работе. Необходимо, чтобы столешница была водонепроницаемой, со всех сторон ограничена барьером высотой 3—4 см и с уклоном к водо­стоку. Самые лучшие столы — эмалированные или фаян­совые; мраморные, гранитные или цементные также удобны, но менее красивы.

В конце стола (на месте наибольшего уклона) делает­ся отверстие, снабженное (под столешницей) шлангом для стока жидкостей в канализацию или в ведро (рис. 1).

Водопроводные краны, снабженные резиновыми труб­ками, с холодной и горячей водой устанавливаются над

13

столом в ножном конце стола; головной конец стола дол­жен быть обращен к окнам.

При вскрытии трупов людей, умерших от заразных болезней, сточные воды до спуска в канализацию подлежат надежному обезза­раживанию современными эффективными средствами. Для этого от­верстие стола плотно .закрывают пробкой, жидкости остаются па столе до обеззараживания их (не переполнять стол!).

Для удобства вскрытия черепа, шеи и грудной клетки под голову или под спину трупа_ подкладывают устойчи­вую колодку-изголовник размером45X12X9 см с небольшой полукруглой выемкой для головы и шеи. Такие изголовки делают из плотного гладкого деревян­ного бруска и прокрашиваются масляной или эмалевой крдской.

Для исследования извлеченных из трупа органов нуж­но иметь препаровочный столик высотою 20— 25 см; столешница его должна быть деревянной, прокра­шенной белой масляной или эмалевой краской, размером 70X40 см, со множеством отверстий (для стока жид­кости), с краями, огражденными невысоким барье­ром. Столик устанавливают над голенями трупа. Не ре­комендуется покрывать изголовник и препаровочный сто­лик оцинкованным железом, потому что герметичность покрытия не всегда удается, а в щели под железо будут затекать кровь, гной и пр. и загнивать, кроме того, о края железа можно поранить руки *.

Для промывки органов (кишок и пр.) нужна специ­альная мойка, которую прикрепляют к ножному краю секционного стола.

Пол должен быть покрыт вдоль стола деревянными решетками, достаточно прочными и густыми, чтобы не проваливались каблуки ботинок прозектора, в особенно­сти если прозектор — женщина.

Для микроскопирования во время вскрытия необхо­дим небольшой стол у окна, снабженный реактивами, посудой, инструментами, замораживающим микротомом и микроскопом 2.

1              В настоящее время при изготовлении некоторого инвентаря для
прозекторской   целесообразно    использовать   новые   синтетические
(гладкие и зернистые) материалы, легко моющиеся и дезинфицирую­
щиеся.

2              Такой стол, если позволяют условия, лучше  расположить  в
предсекционной, а еще лучше в комнате-Лаборатории.

14

Для хранения полного набора инструментов, перча­ток, халатов, колпаков, фартуков, калош и пр. в пред-секционной комнате необходимо иметь соответствующие Шкафы и гардероб для платья прозектора и его помощ­ников.

В этой комнате должен быть умывальник (е авто­матически открывающимися кранами, с туалетными при-надлежностями и зеркалом) для окончательного туалета прозектора.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ

Вскрытие трупа сложно произвести при весьма огра­ниченном количестве инструментов.

Необходимо иметь для этой цели: 1) секционный нож, 2) кишечные ножницы, 3) пилу, 4) пинцеты» 5) молоток и 6) долото *.

Однако для проведения детального патологоанатоми-ческого исследования трупа, тем более с научной целью, необходимо иметь широкий набор секционных инстру­ментов.

1.   Секционный нож большой, длиной 28 см, с толстой
спинкой и брюшистым лезвием (см. рис. 2).

2.   Секционный нож малый.

3.   Ампутационный нож.

4.   Препаровочные ножи типа хирургических скальпе­
лей — 2 шт.   •

5.   Реберный нож (хрящевой) (см. рис. 32).

6.   Миелотом Пика —нож с длинной (18 см) ручкой
и лезвием в виде лрпаточки длиной 15 см, согнутым под
углом 100° для перерезки спинного мозга при извлечении
головного мозга (см. рис. 10).

7.   Мозговой нож Вирхова с обоюдоострым лезвием
длиной 25 см и шириной 4 см (см. рис. 11).

8.   Бритва   обыкновенная   для   рассечения   спинного
мозга.

9.   Ножницы сердечные тупоконечные длиной 25 см
с закругленными на концах брайшами, из которых одна
длиннее (для вскрытия сердца, крупных сосудов, гортани,
трахеи и крупных бронхов) (см. рис. 36).

1 Удобны и надежны для работы готовые портативные наборы секционных инструментов; их можно использовать в стационарных и в выездных условиях.