Основы медицинской статистики

· Непосредственное наблюдение (осмотр больных, антропометрические измерения, взятие проб, измерение артериального давления).

· Устный опрос проводится при переписи населения, эпидемиологической разведке, собирании медицинского анамнеза — о перенесенных заболеваниях или их рецидивах, о бытовых условиях или вредных привычках и т. д.

· Совершенно самостоятельный, предложенный Г. А. Баткисом, анамнестический метод, который заключается в точной датировке событий прошлого и в переработке собранных материалов по таблицам трех измерений (изохрон) с помощью демографической сетки. Этот метод применяется преимущественно в демографии при изучении явлений рождаемости, плодовитости и детской смертности в местностях, где до революции отсутствовал учет, а также в некоторых исследованиях по акклиматизации и здоровью населения. В настоящее время этот метод успешно применяется для изучения заболеваемости врачей, т. е. той группы населения, у которой можно получить достоверные сведения о перенесенных заболеваниях.

· Экспедиционный способ, — опрос населения участниками специальных экспедиций.

· Корреспондентский (заочный) способ. Заключается в рассылке опросных бланков для ответных письменных сообщений компетентных лиц о наблюдаемых ими в своей практической деятельности явлениях (например, сообщения сельских участковых врачей о случаях нарушения санитарных правил и требований).

· Способ самоисчисления или саморегистрации. Применяется иногда при переписях населения и, как правило, при изучении бюджетов (денежных затрат, затрат на питание, затрат времени). Типичной иллюстрацией к этому может служить учет специалистов при заполнении листка в отделе кадров или учет миграционных движений при заполнении бланка для прописки.

· Государственная отчетность, обязательная для всех ведомств и учреждений, — основная форма статистического наблюдения. Отчетные документы утверждаются Госкомстатом, а вся остальная, так называемая “самодеятельная” документация является незаконной. Система отчетности строится подобно пирамиде: наиболее деятельными являются низовые отчеты, а чем выше инстанция, тем уже круг собираемых сведений, который ограничивается наиболее необходимыми показателями. Имеется также и обратная связь между периодом времени и обширностью программы отчета.

Достоинства отчетов состоят в их сводном, обобщенном характере. Они являются как бы первичным, учетным документом для вышестоящих органов, что позволяет контролировать выполнение планов и обеспечивать возможность оперативного руководства.

О недостаточности отчетов для углубленной разработки уже говорилось. Они предназначены для обеспечения государственных органов лишь необходимым минимумом сведений и содержат готовые группировки в ограниченных пределах. Например, в отчете больницы имеются данные о нозологических формах болезней госпитализированных больных, но нет указаний на тяжесть и стадию болезней, на возраст и пол больных, на сроки госпитализации и т. п.

Методы статистического наблюдения по степени охвата явления разделяются на сплошной и несплошной (выборочный). Сплошной, стопроцентный, учет характерен для переписи населения, для учета кадров, для статистики смертности, рождаемости, инфекционной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. д., когда практические запросы требуют полной регистрации всех случаев. Отчетность в известном смысле слова также является видом сплошного наблюдения, т. к. она присуща всем учреждениям без исключения. Однако сплошное наблюдение затруднительно, громоздко, дорого и даже невозможно. В ряде случаев оно и не нужно и с успехом может быть заменено выборочным наблюдением, приоритет в применении и научном обосновании которого принадлежит профессору Петербургского университета А. А. Чупрову.

Требования к выборочному (частичному) наблюдению:

1) оно должно опираться на достаточное количество учитываемых случаев;

2) быть представленным и отражать все разнообразие изучаемого процесса, быть репрезентативным (представительным);

Рассмотрим некоторые виды выборочных наблюдений.

· Собственно выборочное наблюдение может быть механической, случайной выборкой (каждая 10-я или 5-я медицинская карта или карты больных, фамилии которых начинаются на буквы К или С) или типологической, выборкой с разбивкой на однотипные группы и отбором в их пределах. Обычно эти два вида выборки сочетаются.

Преимущество выборочного метода состоит в том, что он экономит силы, средства, время и при правильном его применении обеспечивает достаточную точность, достоверность и надежность, в то время как при сплошном наблюдении иногда встречаются значительные, почти непреодолимые трудности.

· Разновидностью выборочного метода является так называемое “гнездное” исследование, когда выбираются типичные объекты (“гнезда”). Примером может служить изучение заболеваемости сельского населения в пунктовых селениях — местностях, где работают врачи.

· К частичному наблюдению относится метод основного массива, когда в качестве объектов изучения избираются только крупные (например при изучении госпитальной заболеваемости) больницы, насчитывающие не менее 400 коек. При изучении травматологической помощи может быть так, что не все контингенты госпитализированных по поводу травм, а только лечившиеся в специализированных травматологических отделениях. Этот метод может быть использован при изучении влияния на здоровье населения нового жилищного строительства (только в больших городах).

· Анкетный метод характеризуется обращением исследователя к неопределенному и неизвестному заранее кругу лиц. Он проводится путем распространения опросных листов (анкет), на часть из которых ответа не поступит (этим анкета отличается от обычного бланка, обычной статистической карты, которая подчас неправильно именуется анкетой). В этом случае фактическое число наблюдений бывает меньше запланированного. Однако недостатки анкетного метода не в этом, а в том, что ответы получаются не в результате отбора, а в результате подбора, зависящего, например, от санитарно-культурного уровня опрашиваемых, от наличия их в живых или в месте проживания. Заведомо можно предположить, что при изучении анкетным путем отдельных результатов лечения (злокачественных новообразований, травм, психических болезней) большая часть умерших (или психических больных с ухудшением состояния) выпадет из наблюдения, т. к. далеко не всегда родственники сочтут нужным ответить (не говоря уже о субъективизме в ответах).

И хотя в настоящее время анкетный метод широко применяется в социологических наблюдениях, но при проведении некоторых медицинских и социально-гигиенических исследований к нему надо относиться с известной осторожностью и обязательно указывать, какой процент из разосланных анкет был возвращен с заполнением ответов на вопросы.

· Монографическое исследование представляет собой крайнюю, наиболее резко выраженную разновидность выборочного метода.

Монографическое наблюдение дополняет массовые статистические разработки более детальным, углубленным изучением отдельного типичного объекта, например, конкретной местности или медицинского учреждения, лучшей больницы или санитарно-эпидемиологической станции (в частности, и с целью пропаганды передового опыта).

Монографическим методом проводится изучение бюджетов, а также состояние здоровья отдельных семей.

· В настоящее время есть отдельные местности, являющиеся как бы моделью для социально-гигиенического исследования.

Например, гор. Ступино — база многих работ, проводимых Всесоюзным институтом социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко.

4. Группировка и сводка материалов статистических наблюдений
 

Сводка является первичной статистической операцией.

Назначением сводки (особо ответственной стадии статистических работ) является статистическая обработка, подытоживание, суммирование, систематизация первичных данных, объединение и преобразование их на основе группировки единичных фактов и явлений. В процессе сводки разрозненные индивидуальные записи превращаются в табличные ряды, дающие количественную характеристику совокупности в целом или ее частей по изучаемым признакам.

Отдельные единицы изучаемого процесса могут принадлежать к различным разнородным совокупностям (половым, возрастным, общественным и профессиональным группам). Не менее разнообразны могут быть и отдельные признаки, относящиеся к условиям труда и быта, к состоянию здоровья (заболевания, причины смерти, источники и пути заражения и т. п.).

Систематизация и распределение дают возможность определить и разграничить статистические совокупности, что позволит перейти на последующем этапе к выявлению типичных черт явлений при помощи обобщающих показателей.

Систематизация заключается в группировке, представляющей собой методологическую основу, “душу” сводки, один из основных элементов статистического исследования. В сущности, группировка пронизывает все этапы статистических работ, без нее нет научной статистики. Уже на первых стадиях, при составлении программы и макетов рабочих таблиц, намечаются группировочные признаки. В процессе анализа применяют групповые обобщающие показатели (специальные коэффициенты, групповые средние). Однако в процессе сводки, после того как материал собран, группировки определяются окончательно (например, расширяется или, наоборот, сокращается номенклатура заболеваний или возрастные категории). Кроме того, в сводке группировка находит свое уточнение и оформление в виде итоговых статистических таблиц.

Под группировкой понимают прием известного расположения статистических данных, разграничение их по количественным и качественным признакам, расчленение массы наблюдений на типичные составные части для обнаружения закономерностей и зависимостей между ними. Группировка проводится на основе качественного анализа, глубокого понимания существа и материальной природы изучаемого процесса.

Группировка позволяет:

· выявить тип исследуемого явления (например, структуру заболеваемости или причин смерти) и дать его статистическое выражение;

· вскрыть факторы, влияющие на тип и характер данного явления, установить степень влияния и взаимосвязь этих факторов (пол, возраст, конкретные условия труда и быта, вредные привычки и т. п.);

· изучить количественные изменения в отдельных группах и статистически измерить их различия между собой (высокие, средние, низкие уровни рождаемости, смертности, заболеваемости).

Группировка определяется целью и задачами исследования, т. е. зависит от того, что мы изучаем и для чего.

Группировочные признаки обычно разделяются на количественные и качественные. Количественные признаки имеют цифровое выражение: возраст, измерения физического развития, сроки лечения, мощность больниц (число коек) или поликлиник (число посещений).

Качественные (атрибутивные) признаки носят описательный характер, выражены словом (пол, наименование болезни, симптомы, осложнения, профессия, вид оперативного вмешательства, тип медицинского учреждения и др.). В связи с этим можно различить группировку качественную и группировку-классификацию.

Следует сразу же подчеркнуть условность этого деления, т. к. возрастные группы, показатели физического развития несомненно характеризуют качественные стороны, а описательные признаки регистрируются и подсчитываются. Различия относятся к форме выражения: словесное описание или числовое измерение. Количественные интервалы группировки представляют своего рода “узлы”, где количество переходит в качество.

В экспериментальных и клинических исследованиях могут быть признаки факториальные, характеризующие условия, определяющие опыт или наблюдение (пол, возраст, тяжесть болезни, метод лечения или эксперимента, концентрация и дозировка лекарств). Существуют и признаки результативные, характеризующие результат, действие конкретных условий или воздействий (сроки лечения, исходы, температура, частота пульса и другие симптомы).

Не исключена возможность, что какой-нибудь признак (например, осложнение болезни или сопутствующее заболевание) может трактоваться и в первой, и во второй группах.

Основными признаками, применяемыми в санитарной статистике при изучении здоровья населения, являются пол, возраст, общественная группа, профессия (и стаж работы по ней), местожительство (город, село). Образцом важнейшей группировки служит классификация и номенклатура болезней и причин смерти.

Таким образом, сводка — не простое арифметическое суммирование полученных единиц наблюдения, не механический, а творческий, научно-обоснованный процесс. Это не фотография, а картина, в которой главное выходит на передний план, а второстепенное отодвигается.

Естественно, что сводка, как любой этап статистической работы, имеет свои технические приемы, т. е. последовательно применяемые отдельные статистические операции.

Сводка может быть централизованной. Например, когда данные переписи населения разрабатываются в Москве, в Госкомстате, все материалы по травмам собраны в травматологическом институте, а статистика госпитализированных больных сосредоточена в городском бюро санитарной статистики. Примером децентрализованной местной сводки могут служить годовые отчеты медицинских учреждений. Каждому виду сводки присущи свои достоинства и недостатки. Централизованная сводка осуществляется гораздо быстрее, позволяет применять автоматизированную обработку, проводится на более высоком уровне вследствие однотипности приемов разработки и квалификации работников. Местные материалы разрабатываются медленнее, они менее точны, но, благодаря знанию местных условий и особенностей, анализ материалов бывает более содержателен и позволяет эффективно и быстро внедрять его результаты в практику.

Сводка начинается с проверки, со счетного и логического контроля материалов. Это уже вторичный и окончательный контроль, позволяющий оценить полноту, количественную достаточность собранных материалов и качество их заполнения (в необходимых случаях можно исправить дефекты карты, исключить дубликаты).

Если оценка материалов положительная, то переходят к следующему звену сводки — шифровке или разметке, техническому приему, облегчающему и ускоряющему разработку. Шифровка заключается в условном обозначении регистрируемых признаков, в нанесении условных знаков в виде римских и арабских цифр (например, номер класса и рубрики номенклатуры болезней), букв, отметок цветным карандашом, загнутыми уголками карт, цветными полосками, а также в разработке специальной программы для ЭВМ.

Иногда текущая шифровка производится еще в процессе собирания материалов. Например, в поликлиниках на статистических талонах № 25-2/у знаком плюс отмечают заболевание, диагностированное впервые в жизни.

В процессе сводки иногда применяют фишки — небольшие карточки, краткие вопросники. Они могут быть “немыми” и содержать только условные номера соответствующих вопросов. При пользовании “немыми” фишками перед статистиком помещается “ключ” к ним, т. е. значение номеров, порядок размещения вопросов.

Рекомендуется выборочно контролировать шифровку, особенно, если она проводится многими лицами.

При небольшом количестве материалов и ручной их разработке после шифровки производят раскладку по зашифрованным признакам, начиная с более общих и повторяющихся. Затем производится подсчет, результаты которого вписываются в заранее заготовленные таблицы, и затем суммируются итоги.

Механизированная сводка на машиносчетных станциях проводится тремя типами счетно-перфораторных машин. Во-первых, это перфораторы, осуществляющие пробивку перфокарт, насчитывающих либо 45, либо 80 колонок. При перфораторах имеются и проверочные устройства (верификаторы). Во-вторых, это сортировальные машины, осуществляющие операцию раскладки. В-третьих, это табуляторы, выдающие результаты сводки в виде табулограмм.

В отличие от электронно-вычислительных, счетно-перфораторные машины не могут производить вычисление производных величин, и поэтому счетную обработку после сводки проводят дополнительно, на счетно-клавишных машинах. Применение электронно-вычислительных устройств связано не только с их быстродействием, но и с возможностью реализации самых сложных программ и получения любых производных величин на основе специально разработанных алгоритмов.

Наиболее ответственным, заключительным моментом сводки является составление таблиц. Таблица представляет собой внешнее выражение результатов статистической сводки и наиболее рациональную форму систематического изложения цифровых материалов, которая облегчает анализ и удобна для сопоставлений. Потому что цифры, изложенные в тексте, усваиваются с трудом, а в таблице они более наглядны. Достоинством таблицы является ее ясность, четкость, сжатость и конкретность. Умение прочесть и грамотно составить статистическую таблицу входит как необходимый элемент в подготовку врача любой специальности.

Впервые применил таблицы (“табели”) русский ученый, сподвижник Петра I, И. К. Кириллов в написанном им в 1726-1727 г. статистическом описании того, чем владела Россия. Ошибочно мнение зарубежных авторов, приписывающих приоритет Г. П. Анхерсену, который применил таблицы лишь в 1741 году. И. К. Кириллову принадлежит также и приоритет идейный, т. к. он не только раньше на 14 лет предложил табличную форму, но и впервые вступил на путь цифрового освещения материальных богатств страны.

Статистические таблицы представляют собой сводку числовых итогов наблюдения, совокупность фактов, выраженных цифрами.

Таблица имеет сходство с грамматическим предложением, хотя выражает мысли не словами, а числами. Она включает в себя статистическое подлежащее. Это то, о чем идет речь в таблице, т. е. объект или предмет наблюдения, основная группировка изучаемой совокупности. Обычно это располагается в горизонтальных строках, например, наименования болезней или причин смерти.

Статистическое сказуемое — это то, что говорится о подлежащем, ряд признаков, характеризующих подлежащее (пол, возраст, профессия, время года, срок лечения). Помещается обычно в вертикальных графах.

Преимущества табличного изложения заключаются в том, что таблица:

· наглядна и удобна для сопоставления статистических материалов;

· дает возможность выяснить характер группировок и раскрывает структуру явлений;

· выделяет основные признаки;

· способствует установлению связи между явлениями и признаками.

Число таблиц зависит от программы опросного бланка и от полноты и совершенства обработки собранных данных.

Построение таблицы подчиняется нескольким несложным правилам:

· Таблица состоит из макета, т. е. сочетания пересекающихся горизонтальных строк и вертикальных граф (колонок, столбцов). Это ее сетка, скелет, графическая часть. Желательна нумерация “графоклеток”, особенно при публикации больших материалов, с переносом их на несколько страниц.

· Таблица должна иметь заголовок, кратко отражающий ее содержание, время и место, к которым относятся цифровые данные, и краткие, точные подзаголовки подлежащего, сказуемого и отдельных граф.

· Основное содержание таблицы — это цифровой материал. Итоги, совпадающие по числовому значению (в правом нижнем углу), для таблицы обязательны, и их отсутствие следует расценивать как дефект. Лучше избегать бухгалтерских терминов “итого”, “всего”, а именовать итоги следующим образом: “врачей всех специальностей”, “всех первичных обращений”, “общее число госпитализированных больных” и т. п.

· В таблице не должно быть пустых граф. Отсутствие признака обозначается нулем (0) или прочеркиванием (—), отсутствие сведений — буквами “н.с.” (нет сведений).

· Желательно указание на источник данных (возможны и другие примечания).

Таблицы подразделяются на простые и сложные (групповые и комбинационные).

Простая таблица дает только числовое распределение подлежащего по одному признаку, без группировки отдельных признаков в сказуемое. Признаки подсчитаны и вписаны в таблицу раздельно, независимо друг от друга, они не подразделены и не связаны между собой.

Простые таблицы могут быть хронологическими, территориальными, перечневыми (число инфекционных больных по годам или по месяцам года, по районам области, по нозологическим формам). Многие таблицы в отчетах медицинских учреждений являются простыми, например, движение больных в стационаре, распределение врачей по специальностям и т. п.

Познавательное значение простых таблиц ограничено, т. к. они носят чисто описательный характер и используются не столько для анализа, сколько для получения статистической информации. Их можно использовать для справочных и оперативно-практических нужд, т. к. они не отражают причинных зависимостей между признаками, положенными в основу группировки.

Для аналитических целей прибегают к построению сложных таблиц — групповых и комбинационных. В групповой таблице может быть много признаков, но сопоставляются только два, которые характеризуются сочетанием подлежащего таблицы только с одним признаком сказуемого. Такая таблица по своему содержанию и аналитическим возможностям значительно богаче, чем простая, т. к. изучаемое явление представлено в более отчетливом виде.

Наиболее совершенными являются комбинационные таблицы, дающие (как свидетельствует их название) сочетание подлежащего с несколькими (двумя и более) признаками сказуемого. Впервые их применил русский земский статистик А. П. Шликевич в 1882 г.

Смысл комбинационных таблиц заключается в их “экспериментально-статистическом” содержании. Они дают возможность проследить влияние интересующего исследователя фактора, устраняя (элиминируя) все остальные. Наряду с их большой аналитической ценностью, комбинационные таблицы обладают еще и тем свойством, что из них всегда можно выделить (по частным итогам) простые и групповые таблицы, в то время как обратное действие в простых таблицах невозможно.

Своеобразной модификацией является “комбинационно-корреляци-онная” таблица, позволяющая определить тесноту связи между количественными признаками. Построение таких таблиц, например, применяется при изучении качества врачебной диагностики, когда перечень первоначальных диагнозов в подлежащем повторяется в том же порядке и в той же последовательности, что и для окончательно установленных диагнозов в сказуемом.

По диагонали таблицы в клетки пересечения одноименных диагнозов попадают совпавшие, подтвердившиеся диагнозы.

При построении комбинационных таблиц следует избегать чрезмерной их громоздкости, “многоэтажности”, т. к. таблица должна быть наглядна, обозрима и последовательно раскрывать существо вопроса.

Сложные таблицы могут быть первичными (или рабочими), которые составляются в процессе сводки, и вторичными (или аналитическими), связанными с заключительным этапом статистического исследования.

Аналитические таблицы, как правило, невелики по размеру и представляют собой в сжатой форме основные итоги сводки, а еще чаще — производные величины, обобщающие показатели.