Основы медицинской статистики

Содержание

1. Предмет, методология и задачи статистики
2. Статистическое наблюдение, его виды и способы
4. Группировка и сводка материалов статистических наблюдений
5. Абсолютные и относительные величины
5. Средние величины

5.1 Основные понятия
5.2 Меры оценки колеблемости ряда и типичности средних величин

6. Выборочный метод и оценка достоверности относительных и средних величин (средние ошибки)

6.1 Оценка достоверности относительных величин и различий между ними
6.2 Оценка достоверности различий между относительными величинами
6.3 Оценка достоверности средних величин и различий между ними
6.4 Оценка достоверности различий между двумя средними величинами
6.5 Порядок оценки достоверности различий двух серий наблюдений, проведенных на одной и той же совокупности (разностный метод критерия Стьюдента)

7. Динамические ряды

7.1 Методика расчета показателей

Приложение




1. Предмет, методология и задачи статистики
 

Статистика — самостоятельная общественная наука. Она изучает количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной.

В зависимости от того, какую сторону явлений общественной жизни изучает та или иная отрасль статистики, она получает специальное название.

В процессе исторического развития в ее составе статистики как единой науки выделились и получили известную самостоятельность следующие разделы:

· общая теория;

· демографическая статистика;

· экономическая статистика (включая баланс народного хозяйства);

· промышленная статистика;

· сельскохозяйственная статистика;

· статистика транспорта;

· статистика торговли;

· статистика финансов (бюджет, кредит и финансы отраслей народного хозяйства);

· статистика жилищного и коммунального хозяйства;

· статистика культуры;

· судебная статистика;

· статистика здравоохранения и др.

Статистика развивается как единая наука, в которой развитие каждой из ее отраслей содействует развитию статистики в целом.

Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, гигиеной и общественным здравоохранением, носит название медицинской статистики.

Медицинская статистика рассматривает человека как социальное существо, а все явления человеческой жизни как социально обусловленные.

Нет таких процессов в организме человека, которые не подвергались бы воздействию социальной среды. Это относится не только к заболеваемости и смертности, при изучении которых особенно наглядно выявляется зависимость биологических процессов (болезнь, смерть) от социальной среды. Но это относится и ко всем реакциям, которые возникают в человеческом организме под влиянием положительных или отрицательных факторов окружающей среды. Ибо нет такой среды для человека, которая не была бы социально обусловленной.

Можно было бы привести многочисленные данные из статистических справочников, которые говорят о том, что статистика языком цифр характеризует размеры и количественные соотношения (структуру, темпы развития и т. п.) явлений общественной жизни и проявившиеся в этих явлениях закономерности.

Одной из характерных особенностей статистики, по определению, является то, что при изменении количественной стороны общественных явлений и процессов она всегда отображает качественные особенности исследуемых явлений, т. е. изучает количество в неразрывной связи и единстве с качеством.

Качество — это свойство, присущее предмету или явлению, которое отличает данный предмет или явление от других. Качество — это то, что делает предметы и явления определенными.

Таким образом, статистика изучает общественные явления как единство их качественной и количественной определенности, т. е. изучает меру общественных явлений.

Учение великого отечественного физиолога И. П. Павлова о неразрывном единстве организма и внешней среды подкрепляет высказанные положения, т. к. для человека нет иной среды, кроме социальной.

Основными задачами медицинской статистики являются:

· выявление особенностей состояния здоровья населения с использованием демографических данных, данных о заболеваемости, физическом развитии и инвалидности, а также факторах, определяющих эти особенности;

· изучение данных о сети, структуре, кадрах и деятельности лечебно-профилактических учреждений и организаций;

· оценка эффективности мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья населения и повышение эффективности работы медицинских учреждений;

· оценка клинических, гигиенических и лабораторных данных, а также материалов научных исследований.

Статистическая методология строится на основе определенных правил и приемов выработанных в процессе долголетней практики и научно обобщенных принципов.

Важнейшим методом настоящей дисциплины является статистическое исследование.

Рис. 1
Этапы статистического исследования

Статистическая работа, как правило, строится в виде ряда последовательных стадий, или этапов (рис. 1). Однако эта схема не является раз и навсегда установленным шаблоном и в повседневной практике учреждений здравоохранения, где осуществляются все перечисленные этапы может видоизменяться в зависимости от задач и целей исследования. Так заполнение учетных документов соответствует этапу статистического наблюдения. Составление периодических отчетов — этапу статистической сводки и группировки материалов. Анализ деятельности медицинского учреждения заключается в составлении текстовых отчетов, объяснительных записок и конъюнктурных обзоров, дающих научно-медицинское толкование и объяснение цифровых данных.

Санитарная статистика — это метод наблюдения за здоровьем населения как социального коллектива, общественного организма и одновременно метод наблюдения и оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения. Статистические методы широко используются и в специальных медицинских исследованиях.

Любая отраслевая, в том числе и санитарная, статистика состоит из двух частей: методической и материальной. Методическая часть, т. е. совокупность приемов исследования, содержит обычно много общих черт и вместе с ними, совершенно своеобразных особенностей, обусловленных отраслью ее применения. Это положение можно подтвердить тем, что ни в одной отраслевой статистике коэффициенты не имеют такого исключительного применения, как в санитарной статистике. Вместе с тем, в ней почти не находит применения метод индексов, занимающий большое место в промышленной и торговой статистике.

Материальная часть — это совокупность основных цифровых сведений. В санитарной статистике сюда входят фактические данные о здоровье населения, о здравоохранении и анализ этих данных.

Всякая правильно организованная статистическая работа строится по однотипной схеме, равнозначной в своих основных этапах и стадиях. Санитарно-статистическое исследование складывается, как уже отмечалось, из четырех последовательных этапов, распадающихся, в свою очередь, на ряд отдельных статистических операций.

Первый этап представляет собой подготовительную работу, которая включает составление заранее продуманного, четкого плана и программы исследования. От тщательности и скрупулезности подготовительной работы во многом зависит результат всего исследования в целом.

Второй этап — это статистическое наблюдение или собирание материалов, заключающееся в регистрации отдельных явлений, единичных фактов, их признаков и элементов. В медицинских учреждениях этот этап осуществляется в виде заполнения определенных учетных документов.

Третьим этапом является статистическая (табличная) сводка и группировка полученных материалов, т. е. первая счетная операция по обработке “статистического сырья”. Таким образом, сводка заключается в систематизации и обобщении отдельных записей и подведении итогов в виде статистических таблиц. Практическим примером сводки могут служить отчеты медицинских учреждений.

Четвертый этап — счетная обработка и анализ материалов. Он заключается в получении абсолютных чисел производных величин, их качественном анализе и научно-медицинском толковании (сравнение с другими материалами, итоги и выводы, литературное и графическое оформление, публикация). Практическим выражением анализа является составление объяснительной записки, т. е. текстовой части отчета, сводно-аналитического или конъюнктурного обзора.

Выделение некоторыми авторами трех этапов (объединение двух первых) или расширение до пяти этапов (разделение счетной обработки и анализа) не является существенным. Можно принять схему с любым количеством этапов, т. к. важно не их число, а преемственность, неразрывная связь, строгая последовательность, взаимозависимость и обусловленность, происходящие на основе правильной группировки. Ошибки, допущенные в одном звене, могут свести на нет всю последующую работу.

Далее рассмотрим подробно каждый из этих этапов.

 

Подготовительная работа и ее содержание. Задача подготовительной работы заключается в составлении программы и плана исследования. Организационный план намечается в целом и по отдельным этапам. Важнейшим направлением при этом является определение цели исследования, плана и программы наблюдения и сводки.

Отдельные элементы первого этапа могут быть представлены в определенной последовательности:

1. Установление цели и задач исследования, т. е. формулировка теоретических положений и определение реальных потребностей, вызвавших необходимость данного исследования, его пределы и содержание.

Так формулировка “изучение заболеваемости населения” является неясной и весьма расплывчатой, поэтому следует уточнить виды подлежащих изучению заболеваний (общие, инфекционные, профессиональные, с временной утратой трудоспособности и т. п.), целенаправленность работы (выяснение влияния на здоровье населения условий труда, условий быта, качества лечебно-профилактических или санитарно-противоэпидемических мероприятий и т. п.).

Исследователь должен предварительно детально ознакомиться с существом вопроса и с опубликованными литературными или документальными источниками.

2. Определение объекта наблюдения, т. е. основной совокупности исследуемых лиц или явлений, ее численности и характера. Объект наблюдения — кто или что подлежит исследованию — это, как правило, определенные контингенты лиц (рабочие, служащие, школьники, призывники и т. п.). Объектом могут служить и источники водоснабжения, общежития, торговые предприятия и другие учреждения, подлежащие санитарному надзору, в специальных экспериментальных работах — животные и растения. Таким образом, объектом наблюдения могут быть люди, предметы, явления, события и т. п.

3. Определение объема наблюдения. Вопрос о количестве материала (больных, опытов, экспериментальных животных) связан со степенью однородности изучаемой совокупности. Чем совокупность однороднее, тем меньше потребуется наблюдений. Кроме предполагаемой численности наблюдений, в понятие объема работы входит и степень детализации изучения, т. е. количество регистрируемых признаков.

4. Одним из наиболее важных разделов подготовительной работы является установление единицы наблюдения, или первичного случая счета, т. е. тех лиц, предметов или явлений, которые стали бы элементом подсчета, своего рода “атомом” изучаемой совокупности.

Установление унифицированной единицы наблюдения обеспечивает сопоставимость материалов, возможность “сравнивать сравнимое”, ведь сравнение является душой статистики, ее основой. Четкое определение единицы наблюдения необходимо для точности и однородности собираемых материалов, для правильности последующих обобщений. Содержание единицы наблюдения обусловлено целями и задачами исследования. Например, при изучении различных видов заболеваемости каждому из них присуща своя единица наблюдения.

Требуют уточнения даже такие, казалось бы, простые вопросы, входящие в переписной бланк, как грамотность (как учесть человека, умеющего читать, но не умеющего писать), семейное положение (зарегистрированный или фактический брак), национальность (ребенка родителей разных национальностей) и т. п.

Необходимы уточнения и при учете врачей (включать ли работающих не по специальности или пенсионеров), при переписи жилого фонда (что считать квартирой); при определении оперативного вмешательства (считать ли операцией аборт, биопсию, пересадку кожи и т. п.).

5. Серьезного внимания требует субъект наблюдения, т. е. это организаторы и участники работы. Следует заранее предусмотреть силы и квалификацию кадров, заполняющих и разрабатывающих документацию, контролирующих и отвечающих за сбор материала, Причем количество участников на разных этапах работы может изменяться. От подготовленности и квалификации участников работы нередко зависят объем и программа исследования.

6. Организационный или организационно-технический план наблюдения включает также вопросы о месте и времени наблюдения. Место наблюдения — это административно-территориальные границы: село или несколько сел (пунктовые селения с наличием врачей), район административный, город или его район, край, область, республика. В медико-географических исследованиях, посвященных в частности вопросам краевой патологии, избираются определенные местности (например изучение авитаминозов в Заполярье, лейшманиозов в Средней Азии, эпидемического зоба в Закарпатье и на Урале). Время исследования, т. е. конкретные сроки, определяется и для периода наблюдения, и для проведения всего исследования в целом (и разработки, и анализа). В зависимости от задач исследования намечается его период. Например, исследование за истекшие 5 лет или с первого января будущего года, за определенный сезон (при изучении эффективности летней оздоровительной кампании или курортного лечения). Иногда вопрос о сроке теснейшим образом связан с методом исследования (анамнестический, катамнестический и др.). Наряду с обычными единовременными “поперечными” исследованиями за короткий период времени, применяют так называемые “продольные” или когортные, исследования, т. е. длительные наблюдения за одной и той же группой населения (“когортой”).

7. Следует также указать источники получения материалов. Чаще всего ими являются первичные учетные медицинские документы: “Статистический талон” (учетная форма № 25-2/у), “Карта выбывшего из стационара” (учетная форма № 066/у), “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении” (учетная форма № 058/у) и другие. Нередко это бывают специально разработанные документы.

Иногда в основу исследования кладутся отчетные документы. Но т. к. они содержат готовые и к тому же ограниченные группировки, то для углубленного анализа они мало пригодны. Для некоторых работ используются такие литературные источники, как бюллетени Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других органов ООН, официальные справочные издания и т. п.

8. В плане наблюдения необходимо предусмотреть различные формы практической реализации результатов исследования (составление отчета и объяснительной записки к нему, сводно-аналитического обзора, доклада, публикации, статьи, брошюры, монографии, справочника).

Подводя итог, можно сказать, что план наблюдения должен отвечать на вопросы: что, где, когда, кем, и как будет изучаться.

Говоря о плане и программе наблюдения, необходимо подчеркнуть, что перечень данных, подлежащих сбору, определяется программой наблюдения, а порядок выполнения программы устанавливается планом наблюдения.

Практически перечень вопросов программы и их отдельных признаков выражается в виде учетно-статистического документа, преимущественно карточного типа (бланк, формуляр, анкета) и реже — списочного типа (журнал, ведомость, учетная книга). Общепринятые официально действующие однотипные медицинские документы утверждаются соответствующими инстанциями (учетные — Министерством здравоохранения, отчетные — Государственным Комитетом Статистики).

Чрезвычайно ответственный этап работы, имеющий исключительно важное значение, — это создание специальных программ для углубленных исследований.

Одновременно с программой наблюдения составляется план и программа предстоящей сводки (проекты и макеты рабочих таблиц). Это необходимо для того, чтобы не перегружать статистическую карту излишними вопросами и не упустить важных и необходимых пунктов. Составлению программы предшествует теоретическая разработка проблемы и практических задач, создание рабочих гипотез, патогенетических группировок (в процессе совместной работы врача-статистика с клиницистом или гигиенистом), а также разработка системы показателей будущего анализа. Здесь не должен иметь место поверхностный подход (встречающийся иногда у неопытных работников) к тому, чтобы “сесть и написать карточку”. Английский статистик А. Бредфорд Хилл (1958) указывает: “Основным и решающим шагом в проведении специальных обследований является составление бланка учета. Как бы много внимания вы ни уделили этой задаче, оно никогда не может оказаться слишком большим.”

Существуют определенные правила для составления статкарты.

Во-первых, ее не следует перегружать. Надо включать только нужные и необходимые вопросы, которые понадобятся в последующей разработке.

Во-вторых, вопросы должны быть ясно и точно сформулированы и не вызывать различного толкования (а подчас — недоверия или опасения). Примерами неясных формулировок могут служить такие как “предполагаемое место инфицирования” (то ли входные ворота инфекции, то ли местность), “питание язвенного больного” (неясно — имеется в виду режим питания или упитанность, “пониженное питание”).

В-третьих, ответы должны носить четкий и категоричный характер (да, нет, число, диагноз). Еще лучше, если их можно обозначить подсказом для подчеркивания.

Предполагая в ближайшее время возможность перехода к механизированному учету и разработке, следует оставить место для шифров разметки, и предусмотреть четкую формулировку вопросов и их количество. Ответы должны носить конкретный характер и относиться к определенным условиям (в частности с учетом места и времени).

В-четвертых, построение программы предусматривает координацию и взаимный контроль вопросов (диагноз, пол, возраст, профессия и стаж работы, год окончания учебного заведения и т. п.).

Необходимым дополнением к статкарте является инструкция (иногда отпечатанная на карте), разъясняющая значение терминов, порядок заполнения и ведения документов на конкретных примерах.

В статистике нет мелочей, и сжатый характер вопросов особенно это подчеркивает. Н. И. Пирогов указывал на значение лаконичности статистической программы: “Нет надобности вдаваться в подробности о каждом предмете: одно слово, внесенное в графу, иногда скажет все, что нужно знать”. Н. И. Пирогов писал также, что статистики должны действовать по единому определенному плану.

Иногда для проверки программы и методики сбора материалов предварительно проводится пробная разработка в ограниченном масштабе.

Очень важной предпосылкой успешности исследования является коллективное обсуждение плана и программы (а впоследствии также и результатов) с заинтересованными и компетентными лицами, а также с участниками работы. В этом отношении прекрасным примером служат программы земских санитарно-статистических исследований, детально обсуждавшихся на всех стадиях их проведения во время врачебных съездов.

2. Статистическое наблюдение, его виды и способы
 

Задача статистического наблюдения заключается в том, чтобы зарегистрировать отдельные факты, единичные случаи изучаемой совокупности и характеризующие их признаки, доступные и необходимые для учета.

Важным элементом статистического наблюдения является устный или письменный инструктаж участников исследования: предварительный — до начала работы и текущий, обычно связанный с контролем в процессе проведения работы. Краткие методические пояснения иногда помещают на самих учетно-отчетных документах. Наряду с этим, издаются специальные печатные пособия (памятки, инструкции, справочники, словари медицинских терминов и т. п.).

Не меньшее значение имеет материальное обеспечение наблюдения, снабжение в достаточном количестве заранее напечатанными формами регистрации и учета.

Специально предусматривается порядок и виды контроля, периодические проверки полноты и качества заполнения документов, сроки сдачи материалов.

Само собирание материалов и проведение регистрации должно обеспечить непрерывность, полноту и достоверность. Следует подчеркнуть, что медицинский учет является задачей всех практических врачей и одним из элементов преемственности и последовательности лечебного процесса (включая и санитарные мероприятия). Еще основоположник земской санитарной статистики Е. А. Осипов указывал, что рациональной медицинской помощью следует считать не только помощь, оказываемую врачами, но и ее обязательное сопровождение регистрацией для целей общественной медицины.

Статистическое наблюдение по срокам и времени его проведения делится на два вида: единовременное и текущее. Единовременное наблюдение, подобно фотографии, дает на известный момент определение численности и состава какого-то коллектива.

Примером единовременного наблюдения может служить перепись населения, приуроченная к какому-нибудь критическому моменту ( Например: 1 2 часов ночи 14 января). В санитарной статистике — это однодневные учеты больных в стационарах, учет коек и кадров на конец года, паспортизация медицинских учреждений, ежегодный осмотр призывников в медицинских призывных комиссиях и т. п.

Это примеры единовременных одномоментных наблюдений.

Вместе с тем единовременное наблюдение может носить и повторный, периодический характер, как например профилактические осмотры, диспансерные обследования или так называемое перспективное наблюдение, иллюстрацией к которому может служить углубленное изучение физического развития одной и той же группы детей (периодические антропометрические измерения).

Текущее (непрерывное) наблюдение — это повседневная систематическая регистрация явлений по мере их возникновения: учет рождений, смертей, заболеваний (первичных обращений и случаев госпитализации), случаев утраты трудоспособности, различных сторон медицинской деятельности.

Текущее наблюдение является основным видом наблюдения в здравоохранении, т. к. сами изучаемые процессы (состояние здоровья населения и деятельность медицинских учреждений) весьма динамичны.

Текущее наблюдение может состоять из одномоментных актов регистрации (травма, рождение, смерть) или носить длительный перманентный характер (записи в медицинской карте, в истории болезни, в санитарном паспорте).

Статистическое наблюдение (и единовременное, и текущее) может проводиться следующими способами: