Контрольная рабоат по "медецине"

3. История болезни.

Министерство  здравоохранения и социального  развития Российской Федерации

Министерство  здравоохранения Республики Татарстан

Республиканская клиническая больница

    Фамилия, имя, отчество Иванов Владимир Петрович

    Пол ___м______ 4. Возраст __68 лет________25.08.1942 г.

    Постоянное  место жительства: город, село (подчеркнуть)

    РТ, Лаишевский р-н, Усады, Декабристов, д. 32 (ч/д)

    Место работы, профессия или должность  пенсионер неработающий

    Кем направлен больной Лаишевская ЦРБ

    Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 12 часов после заболевания.

    Отделение Кардиологии

    Дата  заболевания: 15.02.2011г 3:20

    Дата  поступления: 15.02.2011г 18:45

    Дата  и время выписки: 2.03.2011 г 12:00

    Проведено койко-дней: 15

    Виды  транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

    Группа  крови: I (0)    Резус-принадлежность: (+)

    Документы, удостоверяющие личность: паспорт: 9202 974859

    Индивидуальная  непереносимость лекарственных  препаратов: нет

    Врачебный диагноз синдром острой сердечной недостаточности

    Сестринский диагноз: сжимающие и колющие боли в области сердца. 
 
 
 
 
 
 

    ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Больной повышенного питания. Нормостенической конституции.

    Кожные  покровы розовые, чистые, эластичные, обычной влажности, тургор обычный.

    Ногти розовые, блестящие, гладкие.

    Слизистые оболочки обычного цвета, чистые, влажные. Передние, задние небные дужки, стенки глотки не гиперемированы.

    Подкожная жировая клетчатка расположена  не равномерно (отложения на животе), толщина складки на уровне пупка 4 см.

    Отеков  нет.

    Лимфоузлы не пальпируются.

    Щитовидная  железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

    Мышечная  система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные при пальпации, тонус и сила сохранены.

    Суставы внешне не изменены, движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Кожа над суставами не изменена.

    Костная система не деформирована, болезненность  при надавливании на плоские кости  отсутствует.

    Сердечно-сосудистая система.

    Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок, пульсация сонных артерий, эпигастральная пульсация не видны.

    При пальпации  верхушечный толчок, сердечный  толчок, систолическое и диастолическое

    дрожание  в области сердца не определяется.

    При пальпации пульс определяется на обеих руках, ритмичный. Частота сердечных сокращений 64 в минуту (на фоне приёма бета-блокаторов). Не напряженный, удовлетворительного наполнения, величина и форма его не изменены.

    При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

    правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье,

    у правого края грудины в III межреберье;

    верхняя - у левого края грудины во II межреберье;

    левая – на 1,5 см кнаружи от  левой  среднеключичной линии в V межреберье,

    на 1 см кнаружи от  левой среднеключичной линии в IV межреберье,

    по  левой среднеключичной линии  в III межреберье.

    Границы абсолютной сердечной тупости:

    правая - на уровне IV ребра по левому краю грудины;

    верхняя - на IV ребре у левого края грудины;

    левая - в V межреберье на 2 см кнутри от границы  относительной тупости.

    Сосудистый  пучок за пределы границ грудины  в I и II межреберье не выходит.

    На  верхушке сердца тоны приглушены, чистые, ритмичные, первый тон ослаблен.

    Над аортой тоны приглушены, чистые, ритмичные, соотношение между тонами сохранено. Акцент II тона над аортой.

    Над легочной артерией тоны приглушены, чистые, ритмичные, соотношение между тонами сохранено.

    На  основании мечевидного отростка тоны приглушены, чистые, ритмичные, соотношение между тонами сохранено.

    АД  – 120/80  мм.рт.ст.

    Дыхательная система.

    ЧД - 21 в минуту.

    Грудная клетка имеет правильную форму, обе  половины активно и равномерно участвуют в дыхании.

    При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено. 
 

    При топографической перкуссии нижние границы легких по

                                 правого        левого

    l.parasternalis             VI               -

    l.medioclavikularis     VI               -

    l.axillaris anterior       VII            VII

    l.axillaris media          VIII           IX

    l.axillaris posterior     IX             IX

    l.scapularis                   X              X

    l.paravertebralis           XI             XI

    Подвижность нижнего легочного края по средним  подмышечным

    линиям - 6 см с обеих сторон.

    Ширина  верхушки легких 6 см с обеих сторон.

    Высота  стояния верхушек правого и левого легкого спереди 4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

    При сравнительной перкуссии над  всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

    При аускультации над легкими с обеих  сторон определяется жёсткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

    Пищеварительная система.

    Язык  розовый, влажный, чистый.

    Живот обычной формы, участвует в дыхании, видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота не определяются.

    При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

    При глубокой пальпации сигмовидную, слепую, восходящую, поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

    При пальпации печени край её за рёберную дугу не выступает, он мягкий, безболезненный.

    При перкуссии размеры печени по Курлову - 9x8x7 см.

    Селезенку пропальпировать не удалось.

    При перкуссии верхний полюс селезенки  находится на уровне IX ребра, нижний полюс - на уровне XI ребра. 

    Мочевыделительная система.

    При осмотре поясничной области деформаций не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

    Нервная система.

    Адекватно оценивает свое состояние. В пространстве ориентирован. Отмечается эмоцианальная лабильность, излишняя раскованность в поведении.

    Зрачки  симметричны, реакция на свет живая, аккамодация и конвергенция сохранены, нормальные.

    Тремора рук нет.

    Девиация  языка отсутствует.

    ДАННЫЕ  ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

    Клинический анализ крови: 15.02.2011

    Эритртциты     5 *10^12 /л 

    Гемоглобин     131 г /л

    РОЭ                  8 мм.час

    Лейкоциты       7*10^9 /л

    Палочкояд.        1%

    Сегм.                  54%

    Эозиноф            1%

    Лимфоц.            40%

    Моноциты         4%

    Общий анализ мочи 15.02.2011

Цвет - св.жёлтый

    Отн. плотн.-1015

    Реакц.- Кислая

    Белок – нет

    Глюкоза - нет 

    Кал на яйца глист.01.09.98.

    Я/г  не обнаружены

Биохимический анализ крови

    Электрокардиографическое  исследование

    16.02.2011

    Синусовый ритм замедленный, атипичное проведение по предсердиям и желудочкам.

    R-R   1,00

    ЧСС- 60 в мин.

    P       0,10

    PQ    0,14

    QRS 0,10

    OP    0,36

    R2>R1>R3

    17.02.11, 21.02.2011, 1.02.11

    Без динамики.

    План  работы медицинской  сестры