Контрольная рабоат по "медецине"

    Важной  характеристикой болей в области  сердца является их продолжительность. Длительность стенокрадических болей, в отличие от болей при миокардите, перикардите, остеохондрозе позвоночника, вегетососудистой дистонии, заболеваний органов пищеварения и др., не превышает обычно 3-5 минут. Поэтому если пациент говорит, что боли в области сердца возникают у него часто и продолжаются в течение нескольких часов, то ишемический генез этих болей представляется маловероятным. В тех случаях, когда приступ стенокардии действительно затягивается до 30 минут и более, уже есть все основания думать о возможности развития инфаркта миокарда.

    При наличии у пациента болей в  области сердца необходимо также  уточнить, прием каких лекарственных препаратов ведет к у меньшению и исчезновению болей. Так, боли при стенокардии проходят обычно через 1-2 минуты после приема нитроглицерина, причем отсутствие при стенокардии привычного положительного эффекта после повторного приема нитроглицерина может рассматриваться как один из признаков развития инфаркта миокарда. Боли при кардионеврозах проходят через 15-20 минут после приема валокордина, корвалола, седативных препаратов. Боли при остеохондрозе позвоночника уменьшаются после анальгетиков, а боли при эзофагите и язвенной болезни -  после приема антацидных препаратов.

    При стенокардии напряжения боли быстро проходят и после прекращения физической нагрузки, например, при остановке во время ходьбы (эта особенность нашла отражение в так называемом симптоме «витрины», когда больные ишемической болезнью сердца, застигнутые во время ходьбы по тротуару приступом стенокардии, вынуждены останавливаться и, чтобы не привлекать к себе внимание, поворачиваются к первой попавшейся афише, киоску, витрине магазина и т.д., делая вид, что их там что-то очень интересует).

    Интенсивность болей в области сердца может  быть неодинаковой у различных пациентов даже при одном и том же заболевании, поскольку она в немалой степени, зависит от индивидуальных особенностей нервной системы человека. Нередко больные с кардионеврозами, особенно страдающие истерией, жалуются на «невыносимые» боли в области сердца, тогда как некоторые больные с острым инфарктом миокарда могут говорить о вполне терпимых болях в загрудинной области. Все же в большинстве случаев боли при стенокардии являются достаточно интенсивными, и больные, как правило, при этом уже не могут продолжать выполнять нагрузку (например, ходьбу) до тех пор, пока боли не исчезнут.

    Говоря  о тех или иных особенностях стенокардических болей, не следует все же переоценивать  их диагностическое значение. Ошибки, связанные с неправильной трактовкой происхождения болей в области сердца, которые порой допускаются, к сожалению, в клинической практике, нередко бывают обусловлены возможностью атипичных проявлений приступов стенокардии.

    Следует иметь в виду, что приступы стенокардии  вообще не всегда проявляются болями. Их эквивалентом могут быть испытываемые больными ощущение нехватки воздуха или «заложенности» за грудиной, перебоев в работе сердца. Иногда в клинической картине ишемической болезни сердца на передний план выступают не боли в загрудинной области, а боли в местах иррадиации (например, в левом плече). С учетом того, что и иррадиация болей при стенокардии может быть очень разнообразной (в глотку, нижнюю челюсть и т.д.), больные ишемической болезнью сердца какое-то время могут безуспешно лечиться у стоматолога, отоларинголога и т.д.

    Серьезной ошибкой следует считать исключение диагноза ишемической болезни сердца лишь на том основании, что у больного выявлены остеохондроз позвоночника или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которые вполне могут оказаться сопутствующими. Проводя дифференциальную диагностику («или ишемическая болезнь – или остеохондроз позвоночника», «или стенокардические боли – или пептические боли при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы») никогда нельзя забывать, что ишемическая болезнь сердца вообще нередко сочетается с заболеваниями позвоночника, диафрагмальными грыжами, другими заболеваниями.

    Сердцебиение  или ощущение «перебоев» в области сердца. В этом случае больные предъявляют жалобы на «замирание» сердца, ощущение кратковременной остановки сердца и т.д. Эта жалоба может быть обусловлена как заболеваниями сердца, так и внекардиальными факторами (появление чувства сердцебиения при эмоциональном стрессе, при тиреотоксикозе, лихорадке). Необходимо помнить, что повышение температуры тела на 1⁰ С приводит к увеличению частоты сердечных сокращений на 10-12 ударов в мин. Сердцебиения могут носить постоянный характер или возникать в виде приступов (пароксизмальный характер).

    Нужно иметь в виду, что субъективное ощущение больным сердцебиения и перебоев в работе сердца не всегда соответствует объективной картине. Так, некоторые больные, страдающие неврозами, особенно с элементами кардиофобии, могут при расспросе уверять врача, что сердце у них «выскакивает», «трепещет», «работает с частыми остановками», тогда как при объективном исследовании в этот момент у таких пациентов нередко определяется правильный ритм с нормальной частотой сердечных сокращений. С другой стороны, можно иногда наблюдать и противоположную картину. Порой больные, чаще пожилого возраста, страдающие атеросклеротическим кардиосклерозом, в ответ на вопрос, не ощущают ли они перебоев в работе сердца, отвечают, что никаких нарушений сердечного ритма они не чувствуют.

    Кашель. Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдаться при многих заболеваниях (например, кашель и кровохарканье наблюдаются при митральном пороке сердца и при туберкулезе). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель может возникнуть как следствие застоя крови в малом круге кровообращения.

    Кровохарканье обычно наблюдается при тяжелых заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией и разрывом мелких сосудов бронхов на высоте кашля (например, при декомпенсированном митральном пороке сердца, тромбоэмболии легочной артерии). При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути развивается профузное кровотечение, приводящее к гибели больного.

    Боли  и тяжесть в правом подреберье. Часто связаны с отеками, накоплением жидкости в плевральной, брюшной полостях (при недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу с застоем крови в большом круге кровообращения, в паренхиматозных органах, в частности – в печени).

    Анамнез заболевания. При расспросе очень важно установить время появления симптомов болезни (боли, сердцебиение, одышка, повышение артериального давления), их характер, интенсивность, связь с перенесенными инфекциями и другими заболеваниями, охлаждением, физическим перенапряжением, дальнейшее развитие этих симптомов. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни. Если возникли обострения заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали.

    Анамнез жизни. Особое внимание обращают на причины, которые могут способствовать возникновению болезни сердца. Необходимо получить точные данные о всех перенесенных заболеваниях, особенно таких, как ревматизм, частые ангины, дифтерия, сифилис, которые, как правило, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы. Выясняют наличие неблагоприятно действующих условий жизни и труда (пребывание в сыром и холодном помещении, нервно-психическое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, профессиональные вредности), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Следует подробно расспросить больного о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников, так как возможна наследственно-семейная предрасположенность к некоторым болезням сердца. У женщин следует выяснить, как протекали беременности, роды, климактерический период, поскольку иногда именно в эти периоды появляются симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Физические  методы исследования.

    Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза. положение больного сидя или с приподнятым изголовьем (ортопноэ) – характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в легких. При этом уменьшаются приток крови из большого круга кровообращения и явления застоя. Иногда следует специально спросить больного, не легче ли ему дышать с приподнятым изголовьем. При выпотном перикардите больные иногда сидят, наклонившись вперед.

    Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза, однако коренастые мужчины (гиперстеники) считаются более вероятными кандидатами на развитие коронарной болезни. Очень высокие худые мужчины с длинными пальцами рук могут иметь заболевание сердца (аортальный порок) в раннем возрасте, что расценивается как один из признаков синдрома Марфана.

    Кожа  и слизистые оболочки часто изменяются при болезнях сердца. Наиболее характерный симптом – цианоз – синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин. Цианоз может носить более распространенный характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от теплого цианоза у больных с легочной недостаточностью). Как и при болезнях легких, сердечный цианоз связан с уменьшением оксигенации гемоглобина, увеличением циркуляции восстановленного гемоглобина. При болезнях сердца происходит более активное извлечение кислорода из оксигемоглобина в периферических тканях.

    При длительно текущей сердечной недостаточности с застоем в печени может возникнуть желтуха, которая сочетается с цианозом. Петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи, напоминающий цвет кофе с молоком, дают основание предполагать инфекционный эндокардит, особенно у больных с ранее существующим клапанным поражением сердца. Ксантелазмы -  слегка возвышающиеся, беловатые пятна на коже век – связаны с отложением холестерина и нарушением липидного обмена, что характерно для коронарного атеросклероза. Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто встречается среди молодых больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

    Подкожная жировая клетчатка, ее выраженность имеют определенное значение. Избыточное ее развитие, общая полнота – важный фактор риска атеросклероза. Истощение наблюдают при тяжелой дистрофической стадии сердечной недостаточности. Отеки ног, прежде всего голеней и стоп, - характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Отек одной из голеней характерен для флебита глубоких вен голеней. Для его выявления полезно измерение окружности голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше.

    Осмотр  конечностей дает иногда существенные данные. Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встречаются при врожденных пороках сердца цианотического типа, а также при инфекционном эндокардите. Характерные внешние изменения кожи, различных суставов могут быть выявлены при многих заболеваниях (например, системная волчанка, склеродермия, тиреотоксикоз и др.), часто сопровождающихся поражением сердца.

    Изменения в легких при сердечной недостаточности  выражаются в учащении дыхания и появлении влажных незвонких хрипов в нижнебоковых и задних отделах.

    Осмотр  области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре может быть обнаружен сердечный горб, связанный с деформацией грудной клетки в результате раннего увеличения камер сердца в связи с его пороком. Наиболее важные пульсации в области сердца – это верхушечный толчок и сердечный толчок, по которым можно судить о гипертрофии и увеличении соответственно левого и правого желудочков сердца.

    Верхушечный толчок виден у большей части  здоровых людей в пятом подреберье внутрь на 1 см от среднеключичной линии. Для его определения ладонь правой руки накладывается на указанную область, и далее особенности верхушечного толчка уточняются при помощи кончиков пальцев правой руки, с помощью которых устанавливаются его ширина, высота, а также резистентность. Обычно он определяется на площади 1-2 см². Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца в сторону грудной клетки. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется, если его локализация соответствует ребру (а не межреберному промежутку), а также при выраженной эмфиземе легких. Увеличение размера верхушечного толчка более 3 см в диаметре соответствует дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка соответствуют гипертрофии левого желудочка. И в том, и в другом случае одновременно отмечается смещение верхушечного толчка кнаружи от среднеключичной линии, а при выраженной гипертрофии и дилатации даже в шестом межреберье.

    Сердечный толчок определяется кнаружи левого края грудины на уровне IV ребра и четвертого межреберья. В норме он обычно не виден и пальпаторно не определяется или определяется с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьями. Он начинает отчетливо выявляться при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. При выраженной эмфиземе легких сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом может определяться пульсация в эпигастральной области, которая может быть связана с пульсацией аорты или печени.