МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 
 
 
 
 
 
 
 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Расспрос больного и его значение в диагностике заболеваний сердечнососудистой системы. Синдром острой сердечной недостаточности. 
 
 
 

Выполнила студентка 3 курса 

факультета  МВСО 833 группы

(заочная  форма обучения)

Давлетшина  Йолдыз Хамитовна 
 
 
 
 
 

Казань 2011

Оглавление 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

    Сестринское дело – это «действие по использованию  окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению». Сестринское дело основывается на знаниях и технике, созданных на базе гуманитарных и естественных наук: биологии, медицины, психологии, социологии, и других.

       Медсестра принимает на себя  ответственность и действует  с надлежащими полномочиями, непосредственно исполняя профессиональные обязанности. Она отвечает за те медицинские услуги, которые предоставляет. Она имеет право самостоятельно оценивать и решать, необходимо ли ей продолжить образование по вопросам управления, обучения, работе в клинике и научным исследованиям и предпринять шаги, чтобы удовлетворить эти потребности.

       Сестринское дело включает в  себя планирование и оказание  помощи во время болезни и  реабилитации, рассматривает влияние  различных аспектов жизни человека  на здоровье, болезнь, инвалидность и смерть.

    Историей болезни традиционно называют медицинский документ, предназначенный для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении. До недавнего времени историю болезни оформлял врач: описывал жалобы больного, анамнез, указывал предполагаемый диагноз и план обследования, затем последовательно заносил результаты обследования, ежедневные наблюдения и способы лечения, данные специальных исследований. По мере внедрения современной концепции сестринского дела в практику здравоохранения стали появляться сестринские истории болезни. Они представляют медицинский документ, содержащий пять этапов сестринского процесса (обследование больного, постановку сестринского диагноза, планирование ухода, его выполнение и оценку). Мы разберем отличия врачебной и сестринской историй болезни, врачебного и сестринского диагнозов. А пока рассмотрим этапы сестринского процесса через призму сестринской истории болезни.

    История болезни - основной медицинский документ, который составляют на каждого больного, обращающегося в лечебно-профилактическое учреждение. Содержит паспортную часть (фамилию, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессию и т. д.); сведения о перенесённых ранее заболеваниях; данные о текущем заболевании, результатах обследования и лечения больного. Изменения в состоянии больного и течении заболевания вносятся в историю болезни в поликлинике при каждом посещении больного, а в стационаре - ежедневно. В случае смерти больного приводится протокол патологоанатомического вскрытия. При выписке больного или переводе его в другое лечебное учреждение, а также в случае смерти дается общее заключение лечащего врача - эпикриз. История болезни обеспечивает преемственность в осуществлении лечебно-профилактических мероприятий для всех врачей, наблюдающих больного. В необходимых случаях служит материалом для судебного и судебно-медицинского следствия. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. ПОДХОДЫ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА

    Симптомы  заболевания сердца чаще всего являются результатом ишемии миокарда, нарушения  сократительной способности сердечной  мышцы или нормального ритма сердца и частоты его сокращений. В большинстве случаев ишемия миокарда воспринимается как дискомфорт в загрудинной области. В свою очередь ухудшение работы сердца обусловливает слабость и быструю утомляемость, а в тяжелых случаях сопровождается развитием цианоза, гипотензии, обморочного состояния. При этом повышается давление в сосудистой системе выше поврежденного желудочка сердца, что в свою очередь приводит к патологическому накоплению жидкости, вызывающему одышку, ортопноэ, отеки. Нарушения ритма сердца часто возникают внезапно. Также внезапно появляются и могут быстро исчезнуть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, загрудинные боли, снижение артериального давления, обмороки.

    При обследовании пациента с подозрением  на заболевание сердца следует обратить внимание на то, что нормальные в покое величины показателей функции миокарда и коронарного кровотока при физической нагрузке могут быть неадекватны изменившимся условиям. Вот почему жалобы на возникновение чувства дискомфорта в груди или одышки только во время физической нагрузки очень характерны для заболевания сердца, в то время как появление симптомов в покое и их исчезновение при напряжении редко встречаются у больных с истинным органическим поражением сердца.

    При заболеваниях органов кровообращения у пациентов могут полностью, как в покое, так и при напряжении, отсутствовать какие-либо жалобы. В то же время при физикальном обследовании у них можно обнаружить такие патологические признаки, как шум сердца, повышенное артериальное давление или же изменения электрокардиограммы или тени сердца при рентгенографии грудной клетки.

    Болезни сердца и органов кровообращения настолько распространены, и люди так хорошо знакомы с их основными проявлениями, что сами больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают многие субъективные ощущения с наличием органического заболевания сердечно-сосудистой системы. Более того, у здоровых людей боязнь болезней сердца и повышенное внимание к этому органу нередко приводят к появлению симптомов, имитирующих органическое поражение сердца. Иногда бывает нелегко правильно интерпретировать жалобы больных с истинными заболеваниями сердца. Кроме проявлений основного заболевания, у них могут появляться симптомы функциональных расстройств других органов, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

    Выявить из общей массы симптомов и клинических признаков те, которые являются следствием собственно органического заболевания сердца, отбрасывая непосредственно не связанные с ним, — одна из важных и ответственных задач при обследовании этих больных.

    Однако  необходимо иметь в виду, что одышка, один из основных признаков уменьшения резервных возможностей миокарда, встречается не только при заболеваниях сердца. Она характерна для самых разных патологических состояний: от заболеваний легких до тяжелой степени ожирения и возбуждения. Точно так же чувство дискомфорта за грудиной может быть следствием многих причин, а не только ишемии миокарда. Тщательное клиническое обследование, как правило, позволяет определить, действительно ли эти симптомы обусловлены заболеванием сердца. Дополнительную информацию, необходимую для правильной интерпретации симптомов, можно получить с помощью неинвазивных методов исследования таких, как электрокардиография в покое и во время физической нагрузки, рентгенография и эхокардиография. Иногда обязательно выполнение более тонких инвазивных методов исследования (катетеризация полостей сердца и ангиография).

1. Расспрос  больного.

    Больные с заболеваниями сердечно сосудистой системы могут, предъявлять самые различные жалобы: на боли в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, приступы удушья, кашель, кровохарканье, отеки, лихорадку, головные боли, головокружение и т.д.

    Одышка. Одышка не является патогномичным, т.е. специфичным только для этих заболеваний симптомом, она может встречаться при патологии легких и других органов, но тем не менее одышка является одной из основных жалоб при болезнях сердца. Важно выяснить характер одышки (постоянная, возникающая при физической нагрузке (большой или умеренной), приступообразная («сердечная астма»), которая обычно возникают в ночное время). Выясняют наличие факторов, усиливающих одышку (например, прием пищи, разговор), а также усиление самой одышки с течением времени (например, ранее отмечалась одышка только при физической нагрузке, а затем присоединилась одышка в покое или приступы удушья). Клиническая при приступе удушья отмечается сидячее положение больного (ортопноэ), цианотичный цвет лица, клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови.

    Приступы  удушья (астмы) у таких больных  возникают часто после физической нагрузки, а иногда и внезапно, ночью (больной просыпается с чувством сдавления грудной клетки и ощущением нехватки воздуха)  и при неблагоприятном течении перерастают в картину отека легких, когда к тяжелому удушью присоединяются кашель, выделение пенистой розовой мокроты.

    Нам представляется целесообразным сконцентрировать внимание лишь на некоторых жалобах, часто встречающихся у больных с заболеваниями органов кровообрашения и вызывающих иногда трудности в плане их правильной интерпретации.

    Боли  в области сердца. Боли в прекардиальной области могут отмечаться при целом ряде заболеваний, в том числе не связанных с патологией сердца и сосудов (например, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, левостороннем плеврите, межреберной невралгии, миозите и т.д.). Тем не менее боли в области сердца являются очень важным симптомом при сердечно-сосудистой патологии. Характер болевого синдрома может быть самым разнообразным (могут отмечаться незначительные колющие боли, интенсивные сжимающие боли (стенокардитического характера), локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левую руку, лопатку, левую половину шеи. Подобные боли могут отмечаться при атеросклерозе коронарных артерий (ишемической болезни  сердца), а также при коронарите, тяжелой анемии). Стенокардитические боли обычно возникают при физической нагрузке, длятся 15 мин, купируются при прекращении физической активности или приеме нитроглицерина. Боли при инфаркте миокарда, как правило, не исчезают после прекращения физической нагрузки и использовании сосудорасширяющих средств, они более интенсивные и продолжительные (до нескольких часов). Кроме этого, могут наблюдаться несильные давящие и колющие боли (например, при миокардите).

    Прежде  всего выясняют точную локализацию  болей. Так, при приступах стенокардии боли локализуются обычно в загрудинной области, тогда как, например, при нейроциркуляторной дистонии и кардионеврозах пациенты отмечают, как правило, боли в области верхушки сердца, а при нрыжах пищеводного отверстия диафрагмы – в области мечевидного отростка грудины. При этом можно попросить больного показать участок грудной клетки, где он ощущает боли, и проследить за тем, как больной это делает. При стенокардии больной обычно кладет всю ладонь (реже – сжатый кулак) на область сердца, при кардионеврозах указывает локализацию болей одним пальцем.

    Обязательно уточняют иррадиацию болей. В типичных случаях при стенокардии иррадиируют в левое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, левое предплечье и кисть. При ахалазии кардии боли часто распространяются по ходу пищевода, а при остеохондрозе грудного отдела позвоночника приобретают нередко опоясывающий характер.

    Определенное  диагностическое значение имеет  и анализ характера болевых ощущений. При приступах стенокардии боли чаще всего носят давящий или сжимающий характер, при перикардитах – режущий или стреляющий; при кардионеврозах они бывают ноющими или колющими, а при рефлюкс-эзофагите носят характер жжения (пептические боли).

    Важную  роль в оценке болей в области  сердца играет выяснение причин, вызывающих их появление. Так, приступы стенокардии нередко провоцируются физической нагрузкой (стенокардия напряжения). При этом больные, например, могут отмечать, что боли не возникают при ходьбе в обычном темпе и по ровной местности, но появляются в тех случаях, когда приходится преодолевать подъем, нести какие-то тяжести, идти более быстрым шагом. Степень нагрузки, вызывающей появление болей (бег, ходьба на определенное расстояние и т.д.), позволяет установить функциональный класс стенокардии напряжения. Приступы стенокардии появляются также при выходе из теплого помещения на улицу (особенно в холодную, сырую погоду), при ходьбе против порывистого ветра. При прогрессировании ишемической болезни сердца приступы стенокардии могут возникать при незначительной физической нагрузке, а также в покое.

    В отличие от стенокардии, боли при  грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитах, ахалазии кардии четко связаны с приемом пищи и ее качеством; боли при остеохондрозе позвоночника усиливаются при наклонах туловища; боли при экссудативном перикардите становятся интенсивнее при положении больного на спине и на левом боку и уменьшаются в положении сидя и при наклоне туловища вперед.